Публикации
Информационные материалы размещаемые на сайте Российской ассоциации общественного здоровья

Публикации

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ – ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ НА СОВРЕМЕННОМ УРОВНЕ - Материалы VIII Московской научно-практической конференции

Департамент здравоохранения г.Москвы

Организационно-методический отдел по наркологии

Департамента здравоохранения г.Москвы

Управление здравоохранения ЦАО г.Москвы

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Московский городской Центр по профилактике

и лечению табакокурения

Российская ассоциация общественного здоровья

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ –

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ

НА СОВРЕМЕННОМ УРОВНЕ

Материалы VIII Московской научно-практической конференции

Москва, 15 мая 2008г.

УДК 613.846(470+571)(063)

ББК 51.1(2)5я431(2Рос)+53.57я431(2Рос)

П84

П84 Профилактика и лечение табачной зависимости – тенденции развития на современном этапе. Коллектив авторов. – М.2008.

ISBN

В настоящем сборнике материалов конференции представлены данные о различных аспектах профилактики и лечения табачной зависимости.

Большинство статей посвящено сегодняшней ситуации с табакокурением в г.Москве и других городах России, а также вопросам предупреждения табачной зависимости среди учащихся различных образовательных учреждений г.Москвы.

Материалы подготовили ведущие специалисты-исследователи и практические работники здравоохранения: психиатры-наркологи, онкологи, психотерапевты и медицинские психологи.

ISBN ББК 51.1(2)5я431(2Рос)+53.57я431(2Рос)

© Коллектив авторов.

Наркологический диспансер № 9

УЗ ЦАО г.Москвы, 2008

ОБРАЩЕНИЕ ДЕПУТАТА

Cвятенко И.Ю.

На сегодняшний день курит более половины населения нашей страны, включая подростков. Для получения более полной картины к этим шокирующим цифрам нужно добавить тот факт, что каждый курильщик ежедневно щедро окуривает еще несколько человек. Ведь у нас пока нет запрета на курение в общественных местах. Получается, что вольно или невольно практически вся Великая Россия задыхается от табачного дыма! Такого в истории нашего государства еще не было. Как отнестись к этому факту? Как к происходящему тотальному оглуплению нации?!? Как к абсолютному безразличию и попустительству со стороны государственных чиновников?!? Или как к закономерному результату целенаправленно проводимой табачными магнатами маркетинговой компании???

Ответы на эти вопросы уже давным-давно найдены. У нас перед глазами есть опыт цивилизованных стран, которые прошли через подобные этапы развития. К счастью, в России уже появилась новая генерация политиков во главе с некурящим президентом нашей страны, которые не боятся взять на себя ответственность, чтобы положить конец маркетинговой и рыночной вседозволенности табачных компаний.

Обратимся очередной раз к цифрам. По данным ВОЗ в мире каждые 6 секунд умирает один человек от заболеваний, связанных с курением табака, а ежегодно по этой причине умирают 5 млн. человек. Если не принять срочных мер, то к 2020 году от табака будет погибать 10 млн человек в год, и 70 % из них будут жителями развивающихся стран. В условиях, когда Россия переживает демографический кризис, а средний возраст мужчин едва превышает пятидесятилетний рубеж, наблюдаемый в последние годы рост объемов потребления табачной продукции выглядит просто кощунственно. Посудите сами с 1999г. по 2006г. количество произведенных сигарет увеличилось на 47% - с 281,5 млрд до 413,9млрд сигарет. Табачные производители с гордостью заявляют, что суммарные производственные мощности табачных предприятий России позволяют выпускать более чем 470 млрд. сигарет в год. Это далеко невеселая математика показывает, что борцы с табаком вовсе не сгущают краски, а лишь призывают людей перестать быть овцами в стаде, которым управляют «опытные пастухи» - табачные магнаты.

Среди международных документов, содержащих информацию о важнейших пунктах государственной стратегии эффективной борьбы с табакокурением, наиболее значимым является Рамочная конвенция Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака. Проект конвенции был принят на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2003г. Впервые Всемирная организация здравоохранения приняла один фактор риска развития заболеваний – курение табака – как глобальную угрозу для населения всего мира. Таким образом, основная цель конвенции состоит в защите нынешнего и будущего поколений от разрушительных последствий потребления табака для различных аспектов жизни и здоровья людей. При этом учитываются социальные, экологические и экономические последствия, включая воздействие табачного дыма на окружающих. Результат достигается путем определения рамок борьбы против табака, осуществляемых на национальном, региональном и международном уровнях. Страна, присоединившаяся к Рамочной конвенции, берет на себя обязательства по разработке своей собственной национальной программы по борьбе с табаком. Гармонизацию национального законодательства в области ограничения употребления табака с положениями Конвенции должна осуществляться одновременно по следующим направлениям:

· защита от воздействия табачного дыма;

· ценовые и налоговые меры;

· упаковка и маркировка табачных изделий, регулирование и раскрытие состава табачных изделий;

· просвещение и информирование населения о вреде употребления табака;

· запрет на рекламу, стимулирование продажи и спонсорства;

· содействие прекращению употребления табака и медицинская помощь.

Мы надеемся, что к моменту опубликования этого материала, Россия уже присоединится к Рамочной конвенции по борьбе против табака. Тогда весь тот опыт, который был накоплен в нашей стране различными специалистами (врачами, психологами, юристами, политиками и т.д.) вкупе с международным опытом будет востребован при разработке национальной стратегии борьбы с табаком.

Проведение VIII Московской научно-практической конференции свидетельствует о том, что именно Москва является лидером антитабачного движения в нашей стране. У нас в городе сосредоточен интеллектуальный и пассионарный потенциал, который позволит в ближайшем будущем выстроить эффективный заслон распространению табака не только в Москве, но и в России в целом.

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КУРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (ОПЫТ ЕКАТЕРИНБУРГА)

Богданов С.И., Богданова С.С., Жукова Е.А.

Екатеринбург

Выявление и медицинская помощь при табачной зависимости в группе беременных женщин крайне важно, так как помимо прямого воздействия на организм будущей матери, употребление табака влияет на развитие плода и на исход беременности.

Цель исследования.

На основании анализа данных анкетирования в городе Екатеринбурге оценить актуальность проблем, связанных с употреблением табака у беременных женщин.

Задачи.

1. Оценить распространенность употребления табака у женщин в генеративном периоде.

2. Определить уровень постоянного курения у беременных.

Исследование проводилось на базе Научно-Исследовательского Института Охраны Материнства и Младенчества и Городской Клинической Больницы № 40 г. Екатеринбурга. Инструментом исследования являлась анкета Европейского исследования ESPAD.

Характеристика исследуемой группы

В нем принимали участие 50 женщин фертильного возраста в период вынашивания беременности (n=50). Из 50 опрошенных 94 % замужем, 60 % имеют высшее образование, 24 % - средне-специальное, 88 % – работают, 52 % имеют различные хронические заболевания, 76 % оценивают благосостояние своей семьи по сравнению с другими семьями в России как «примерно на среднем уровне».

Материалы исследования

Около половины женщин (48 %) никогда в жизни не курили. Каждая пятая (18 %) курила более 40 раз за жизнь. Единичные случаи курения отмечались лишь у 4 %. Каждая пятая женщина курила о трех до десяти раз за жизнь. 14 % респондентов курили от 10 до 40 раз за жизнь.

Таким образом тот или иной опыт курения был в прошлом более чем у половины беременных женщин.

На момент исследования не курили за последние 30 дней 92 % женщин. Не смотря на беременность и в большом количестве продолжают курить систематически 6 % респондентов.

Таким образом, хотя подавляющее число женщин (92 %) с момента наступления беременности прекращают свое курение, относительно небольшая их часть (6 %) продолжают курить систематически и в больших дозах.

В целом можно констатировать, что у большинства беременных женщин имеется опыт курения в прошлом. Однако факт наступления беременности для подавляющей части женщин становится важным стимулом для прекращения курения. Тем не менее остается небольшая часть женщин продолжающих курить во время вынашивания беременности. В связи с данным фактом необходимо усилить профилактическую антитабачную работу среди женщин фертильного возраста с целью предотвращения начала курения, либо прекращения его при наступлении беременности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ СРЕДИ МОЛОДЕЖИ Г. ЕКАТЕРИНБУРГА

С.И. Богданов, С.С. Богданова

Екатеринбург

«Тщательный мониторинг на национальном

и международном уровне

является важной составляющей

успеха борьбы против эпидемии табака»

Доклад ВОЗ, 2008 год.

В России насчитывается около 50 млн курильщиков в возрасте от 18 до 65 лет. Число курильщиков в России – одно из самых высоких в мире, так как в России курит более трети населения. Более 60 % взрослых мужчин в России ежедневно курят сигареты. Около 15 % взрослых женщин в России курят каждый день. В городах курит еще больший процент женщин, и женское курение в России растет быстрыми темпами.

Среди молодежи курят 30 % юношей и 24,3 % девушек. Распространенность курения среди молодежи России вызывает особую тревогу медицинской общественности. По данным исследований ВОЗ в 2004 г. Среди школьников 7-10 классов Москвы опыт курения табака превышал 60 %, а постоянно курят более 35 % детей.

Наличие точных данных о ситуации с курением дает возможность иметь хорошее представление о существующих проблемах и эффективно использовать имеющиеся ресурсы для решения этих проблем.

Статья 20 Рамочной конвенции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака определила, что информация, полученная в результате мониторинга, позволит направить средства и ресурсы на решение тех проблем, где они более всего необходимы и наиболее эффективно сократят потребление табака и смертность от него. Полученная в результате мониторинга информация представляет собой важное доказательство для сторонников жестких мер борьбы с курением. Системы мониторинга должны отслеживать потребление табака и его смертоносные последствия…

Учитывая важность изучения уровня распространенности употребления табака в различных возрастно-половых группах на базе Регионального центра мониторинга проблем, связанных с наркоманией, алкоголизмом и других зависимостей (Екатеринбург) в 2007 г. было проведено исследование табакокурения среди молодежи.

Цель исследования:

Изучить уровень распространенности табакокурения в группе молодежи крупного промышленного центра России.

Для достижения поставленной цели исследование решало следующие задачи:

1. Выявить уровень знакомства молодежи с табаком.

2. Определить удельный вес молодых людей, употребляющих табак ежедневно.

Методика исследования.

В качестве инструмента исследования использовалась анкета Европейского проекта школьных исследований по алкоголю и наркотикам, в которой имеется блок вопросов по употреблению табака. Исследование проводилось в средних школах, гимназиях, лицеях, средний специальных и высших учебных заведениях в различных районах г. Екатеринбурга.

Материалы исследования.

В исследовании приняли участие 934 человека в возрасте от 12 до 24 лет, из них 58,2 % лица мужского пола, 41,8 % – женского.

Возрастное распределение исследуемой группы показано в таб. 1.

Как видно из представленных данных, дети 12-14 лет составили около 15 %, более половины исследуемых были в возрасте 15-17 лет, каждый пятый – в возрасте 18-20 лет. Незначительное число в исследовании составили лица более старшей возрастной группы.

Таблица 1

Основные возрастные группы

Возраст, лет

Число молодых людей (n=934)

Абс.

Удельный вес, %

12-14

133

14,2

15-17

588

63,0

18-20

192

20,6

21-24

21

2,2

Таким образом, основная масса респондентов относилась к подростковому возрасту.

На вопрос о курении сигарет одна треть респондентов ответила отрицательно. Такое же число респондентов курили более 40 раз в жизни. Единичные пробы табака были выявлены в 14 % случаев. Каждый десятый респондент пробовал курить от 3 до 9 раз в жизни. Менее десяти процентов курили от 10 до 40 раз в жизни.

Таблица 2

Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты?

Количество проб табака

Число молодых людей (n=946)

Абс.

Уд. вес, %

0

320

33,8

1-2

133

14,1

3-5

76

8,0

6-9

35

3,7

10-19

36

3,8

20-39

30

3,2

40 и >

316

33,4

Таким образом, в отношении опыта курения исследуемая группа поделилась на три примерно одинаковых по удельному весу группы: одна треть (33,8 %) никогда не курила, вторая треть (32,8%) курила от 1 до 39 раз за жизнь и последняя треть имела достаточно большой опыт курения (более 40 сигарет в течение жизни).

Большую информационную ценность имеет информация о курении среди молодежи в течение последнего месяца.

Таблица 3

Сколько сигарет Вы выкуривали за последние 30 дней ?

Число сигарет, выкуриваемых за последние 30 дней

Число молодых людей (n=952)

Абс.

Уд. вес, %

Ни одной

582

61,1

Менее одной сигареты в неделю

57

6,0

Менее одной сигареты в день

29

3,0

1-5 сигарет в день

100

10,5

6-10 сигарет в день

69

7,2

11-20 сигарет в день

45

4,7

Больше чем 20 сигарет в день

70

7,4

Как видно из представленных в таб. 3 данных удельный вес молодежи, которая не курила в течение последнего месяца составляла чуть более 60 %. Около 30 % респондентов курили каждый день, причем 40,5 % из них курили от ½ пачки до более пачки сигарет в день! А 17,7 % респондентов курили от 1 до 10 сигарет в день.

Таким образом, в течение последнего месяца перед исследованием не курило более половины респондентов (61 %). При этом каждый третий респондент курил ежедневно, причем почти в половине случаев они курили более 10 сигарет в сутки.

Определенный интерес вызывает уровень ежедневного курения в различных половозрастных группах (таб. 4).

Таблица 4

Курят ежедневно за последние 30 дней

Возраст, лет

Число молодых людей (n=306)

Абс.

Абс.

21-24

7

33,3

18-20

91

47,4

15-17

206

35,0

12-14

2

1,5

Как видно из представленных данных, самый низкий уровень ежедневного курения был выявлен в младшей возрастной группе (1,5 %). Самый высокий удельный вес ежедневного курения определялся в группе 18-20 летних респондентов (47,4 %). При этом доля систематически курящих женщин в этом возрасте достигает 39 %. В подростковой возрастной группе доля систематического курения составила 35 %. Каждый третий систематически курящий подросток – женского пола. Несколько меньше курили в старшей возрастной группе.

Проведенное исследование позволило нам сделать несколько выводов.

Среди исследуемой группы молодежи г. Екатеринбурга в возрасте от 12 до 24 лет никогда не курили только 34 % респондентов. При этом около трети респондентов имели до 40 эпизодов курения, в остальных случаях – более 40 раз. В течение последнего месяца перед исследованием не курило более половины респондентов (61 %). Каждый третий респондент курил ежедневно и довольное значительное количество сигарет. Начало систематического курения начинается в возрасте 12-14 лет. Формирование навыков систематического курения приходится на подростковый и ранний юношеский возраст. В этом возрасте доля систематически курящих женщин составляет 30-40%.

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРАТЕГИЙ ПРОФИЛАКТИКИ

УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕГАЛЬНЫХ И НЕЛЕГАЛЬНЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ПОДРОСТКАМИ

Борисов Е.П.

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

В настоящее время проблема профилактики легальных (табак и алкоголь) и нелегальных наркотиков рассматривается в рамках единой стратегии профилактики употребления психоактивных веществ (ПАВ). Так, с 1995 года во всех регионах России действуют территориальные программы профилактики злоупотребления ПАВ и противодействия их незаконному обороту. Профилактическая работа осуществляется на всех этапах образования - от дошкольного уровня до высшего профессионального уровня. Основополагающим документом, определяющим приоритетные направления деятельности органов и учреждений образования в данной сфере, является утвержденная Министерством образования Российской Федерации "Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде", которая принята 28 февраля 2000 года.

За последние годы в этом направлении проведена достаточно серьезная работа. Однако, практическая реализация данной стратегии профилактики ПАВ выявила и ряд существенных недостатков. Вот лишь некоторые из них:

1. Как показывает опыт, акцент в профилактической работе специалистами делается, прежде всего, на недопущение употребления легальных наркотиков. Действительно, масштаб последствий для здоровья индивида и общества от них значительно выше. Но как следствие, происходит недооценка вреда легальных ПАВ, что особенно явно проявляется на примере табакокурения.

2. Многими специалистами указывается на тот факт, что, проводя антинаркотическую работу среди подростков, мы невольно можем стимулировать интерес детей к наркотикам. Грань между рекламой и антирекламой в данном случае трудно уловима.

3. Многочисленные научные исследования показывают, что существует определенная поступательность в формировании аддиктивного поведения. При этом приобщение к табаку и алкоголю являются одним из первых шагов к его формированию. Между тремя составляющими наркотизма — алкоголизацией, курением, случайной наркотизацией существует достоверная, математически описываемая взаимосвязь, при этом алкоголизация, по мнению авторов, является доминирующим фактором (Скворцова Е.С., Черемных Л.Т., 1998). Вероятность обращения подростков к наркотикам при отсутствии потребления алкоголя и табака, по мнению авторов, составляет 0,6% у мальчиков и 0,4% у девочек.

Итак, рассмотрим существующие подходы по профилактике употребления легальных и нелегальных психоактивных веществ.

Стратегии снижения употребления психоактивных веществ.

Существуют два типа стратегий в профилактике употребления психоактивных веществ (ПАВ): сокращение спроса и сокращение предложения (NIDA, 1997). Они направлены на три главных цели: объект (или личность), вещество (наркотик) и окружающую среду. Профилактические стратегии могут фокусироваться на любой из этих целей:

· Попытки изменить желание объекта или индивидуума принимать наркотики являются стратегией сокращения спроса.

· Попытки изменить вещество или доступность ПАВ является стратегией сокращения предложения.

· Стратегии, направленные на окружающую среду потребителей ПАВ в сообществе, школе, на месте работы и т.д., чтобы уменьшить вероятность употребления ими ПАВ.

· Стратегии окружающей среды могут использоваться как для сокращения спроса, так и для сокращения предложения

· Стратегия сокращения предложения, например, путем изменений в законах, может сделать трудной и дорогой покупку табака или алкоголя, усилить действия по перехвату наркотиков и помешать их продаже.

Стратегии сокращения предложения.

Стратегии сокращения предложения включают методы, используемые для уменьшения доступности ПАВ. Она может быть направлена как на сам наркотик, так и на среду.

Для сокращения доступности наркотиков используют:

Стратегии сокращения предложения, направленные на вещество:

· уничтожение посевов;

· конфискация наркотиков;

· действия милиции.

Стратегии, направленные на среду

· пограничные патрули

· уголовное наказание за распространение и употребление наркотиков

Для сокращения доступности легальных ПАВ (алкоголь и табак) используют:

· увеличение налогов;

· увеличение возраста законного употребления алкоголя и табака;

· усиление контроля за соблюдением законов;

· сокращение рекламы;

· сокращение количества точек продажи;

· наложение штрафов на продажи несовершеннолетним.

Стратегии сокращения спроса

Стратегии сокращения спроса включают профилактику и лечение, направленные на снижение употребления человеком ПАВ:

· профилактические усилия по сокращению спроса выполняются за счет уменьшения факторов риска или усиления факторов зашиты;

· стратегии сокращения спроса в среде обитания сосредотачиваются на изменении местных норм поведения, которые поддерживают потребление ПАВ;

· лечение, направленное на сокращение спроса путем прекращения злоупотребления психоактивными веществами зависимыми людьми.

С недавнего времени исследователи начали рассматривать возможность использования комбинации стратегий снижения спроса и снижения предложения, чтобы одновременно уменьшить как потребность в употреблении алкоголя, табака и наркотиков, так и возможность её удовлетворения молодыми людьми (Wagenaar & Perry, 1994). Ниже будут представлено несколько многокомпонентных интервенций, которые основаны на многоуровневом подходе в профилактике употребления ПАВ.

Профилактическая деятельность сосредоточена на пяти основных объектах: личность, семья, сверстники, школа и общество (включая место работы). Исследования показывают, что, если направить программу профилактики сразу на несколько объектов, то ее эффективность заметно возрастет.

Выделяют три вида профилактики

Профилактика - это часть стратегии сокращения спроса. В 1970-х и 1980-х годах профилактика была организована, как первичная, вторичная и третичная профилактика.

Институт Медицины (США) предложил новую систему классификации профилактики, которая была одобрена Национальным Институтом Злоупотребления Наркотиками (NIDA, 1997). В соответствии с этой классификацией профилактика делится на:

· универсальную

· избирательную

· по показаниям.

Эта система классификации проводит четкую границу между профилактикой употребления ПАВ и лечением.

Универсальная профилактика.

Стратегия универсальной профилактики направлена на все население, которое имеет общий риск злоупотребления ПАВ.

Особенности универсальной профилактики:

¨ индивидуальный риск в универсальной профилактике не оценивается;

¨ эта профилактика предназначена для каждого члена общества;

¨ проводится профилактика в большой группе людей при относительно небольшой стоимости на человека.

Избирательная профилактика.

Программы избирательной профилактики направлены на целые подгруппы людей из групп риска, независимо от индивидуального риска. Например:

¨Программы, обучение и тренинга жизненных навыков, созданные специально для детей, в семьях которых курят и употребляют алкоголь; ¨Наставничество, обучающие, спортивные и юношеские лидерские программы для тех, кто отстает в школе или прогуливает занятия;

¨Тренинг культурной компетентности для молодежи с низким уровнем дохода.

Особенности избирательной профилактики

¨Направленность на конкретные группы, у которых риск считается более высоким, чем у других.

¨Индивидуальные факторы риска не оцениваются.

¨Факторы риска могут быть на индивидуальном уровне, в семье, среди ровесников или в обществе.

¨Обычно дороже, чем методы универсальной профилактики, т.к. эти подходы требуют больше времени для выполнения.

¨Чаще всего проводятся в школах и организациях по месту жительства.

Профилактика по показаниям.

Стратегии профилактики по показаниям направлены на конкретных людей, подвергающихся повышенному риску. Например:

¨Программы помощи учащимся, в которые учителя и консультанты направляют школьников с проблемами обучения, поведенческими и эмоциональными проблемами.

¨Программы, нацеленные на семьи, такие как семейные тренинги или группы самопомощи родителей.

Особенности профилактики по показаниям

¨Обычно более дорогие, более интенсивные и требуют штат с клинической подготовкой.

¨Сосредоточены на людях, которые уже употребляют ПАВ или проявляют неадекватное поведение, еще не гарантирующее клинический диагноз злоупотребления ПАВ или химическая зависимость.

¨Требуют точной оценки индивидуального риска злоупотребления ПАВ.

Эти программы также могут использоваться при другом поведении, таком как, снижение уровня знаний, пропуск занятий в школе и признаки депрессии. Подростков могут направлять в программы профилактики по показаниям родители, учителя, школьные психологи, медсестры, социальные педагоги, друзья, родственники или другие люди, а также суды.

Подходы к профилактике употребления легальных и нелегальных ПАВ: теоретические основы

Факторы риска и защиты, обуславливающие характер употребления табака, алкоголя и наркотиков молодыми людьми, действуют в каждой сфере, или на каждом уровне, социального взаимодействия. Исходя из последних исследований, профилактические программы и политика в этой области должны быть направлены, как на уменьшение риска, так и на поддержку защитных факторов с целью сокращения употребления алкоголя и наркотиков (Polland, Hawkins & Artur, 1999).

Признание того, что разные сферы социального влияния способствуют употреблению ПАВ молодыми людьми, нашло полное применение в профилактических программах. Другими словами, это значит, что только всесторонний многоуровневый подход к интервенции может иметь успех в профилактике этого явления. Понятно, что все эти этиологические факторы не действуют независимо друг от друга. Наоборот, они переплетаются и взаимодействуют в комплексе, в виде динамической взаимозависимости. Поэтому исследователи начали отходить от установления факторов риска и защиты, связанных с употреблением ПАВ молодыми людьми и переходить к моделированию процессов риска и защиты, обуславливающих данный феномен (Windle & Windle, 1999).

За последние десятилетия было развито несколько поколений интервенций по профилактике употребления алкоголя и наркотиков молодыми людьми. Использованные в них подходы отличаются по следующим параметрам:

· по адресату – на какую часть населения они нацелены (напр., на всех молодых людей или только на молодёжь из группы риска);

· по типу (напр., только алкоголь или алкоголь, табак и наркотики);

· по типу стратегии (напр., программная или политически-ориентированная).

Эволюция программного подхода (снижение спроса на ПАВ) может быть лучше всего проиллюстрирована развитием профилактических программ на базе школы (Perry & Staufacker, 1996). Самые ранние из них, популярные в 1960-е годы и в начале 70-х годов, были основаны на тактике запугивания, путём информирования о негативных последствиях употребления табака, алкоголя и наркотиков. И хотя подобная информация успешно повышала уровень знаний и иногда даже меняла отношение к проблеме, на деле она не предотвращала само употребление (Goodstadt, 1978; Schaps, DiBarloto, Moskowitz, Palley & Churgin, 1981; Thompson, 1978). Cледующее поколение, известное как программы эмоциональных или общих навыков, старалось повысить самооценку, усовершенствовать навыки принятия решений, освещало взаимоотношения между личностными ценностями и принятыми решениями. Этот широко распространённый подход, популярный в течение 1970-х, оказался не более успешным и эффективным, чем первое поколение профилактических программ (Hannen, Collins, Johnson & Graham, 1985; Hansen, Johnson, Flay & Sobel). Такое положение продолжалось до конца 1970-х начала 1980-х годов, и изменилось только с появлением в школьных программах модели социального влияния (Evans, et al., 1978). Этот подход, основанный первое время на бихевиористской теории, был сфокусирован на изменении социальных норм и развитии социальных навыков, чтобы распознавать и затем сопротивляться влиянию социума в сфере употребления ПАВ. Со времени своего появления эта модель неоднократно проверялась и доказала свою успешность в профилактике употребления табака, алкоголя и наркотиков молодыми людьми (Hansen, 1992; Hansen, 1993; NIDA, 1997; Tobler, 1986; USDHHS, 1994). В настоящее время программный подход к профилактике продолжает успешно развиваться.

Начало политически-ориентированной профилактики (снижение доступности ПАВ) может быть отнесено на 3500 лет назад, к созданию первого свода законов, содержащих нормы продажи алкогольных напитков (Colon, 1981; Moscowitz, 1989). Более поздний интерес к политическим стратегиям стимулировался, в основном, неспособностью политически-ориентированного подхода сохранить и поддержать долговременное изменение поведения. Как было сказано выше о модели социального влияния, этот подход основывается на признании того, что употребление алкоголя молодыми людьми является социальным поведением. В рамках данной стратегии это явление – результат лояльных социальных норм, социальной политики и институциональных структур (Edwards, et al., 1994). Политико-ориентированный подход, базирующийся во многом на социальных и экономических теориях (Pentz, 2000; Wagenaar & Perry, 1994), использует интервенции, рассчитанные на охват большой популяции, чтобы повлиять на широкое социальное окружение, вырабатывающее отношение к алкоголю и нормы его потребления (Edwards, et al., 1994).

Примеры эффективных профилактических программ.

1. Однокомпонентные подходы.

Большинство интервенций, направленных на профилактику употребления табака, алкоголя и наркотиков молодыми людьми, используют один компонент, или стратегию, в своих подходах. Эти стратегии основаны на интервенциях, рассчитанных на активное вовлечение сверстников или членов семей, и интервенциях, проводимых в школах или в сообществе.

Стратегии школьных профилактических программ

Одним из наиболее подходящих мест для применения и изучения программного подхода к профилактике употребления ПАВ детьми и подростками является школа (Windle, et al., 1996). Так как большинство молодых людей регулярно посещает школу и, находясь там, может представлять возможности для охвата широкой и стабильной аудитории, многие профилактические программы разрабатывались для школы (Parcel, Kelder & Bazen-Engquist, 1999). Большинство программ, рассчитанных на школу, как правило, построены как однокомпонентные и содержат несколько аспектов влияния (напр., увеличение знаний, прояснение ценностей, развитие навыков, изменение норм) (Hansen, 1992; Hansen, 1993). Школьные профилактические программы широко распространились за последние тридцать лет. Одни исследователи серьёзно ставят вопрос об их эффективности (Gorman,1998; Moscowitz, 1989; White & Pitts, 1998). Другие полагают, что, несмотря на слабые места в методологии (Foxcroft, Lister-Sharp & Lowe, 1997), эта стратегия может быть эффективной, особенно когда в ней используется модель социального влияния (Botvin, 2000; Hansen, 1992; Hansen, 1993; Tobler, et al., 2000; Windle & Windle, 1999).

Согласно стандартизированной серии мета-аналитических работ (Tobler, 1986; Tobler, 1997; Tobler, et al., 2000; Tobler & Stratton, 1997), наиболее успешными из школьных программ являлись те, которые можно было рассматривать как интерактивные. Неинтерактивные программы представляют собой обычные уроки, проходящие под руководством учителя, с использованием дидактических, в основном лекционного типа обучающих техник, сфокусированных на повышение уровня информированности и эмоциональное развитие. С другой стороны, интерактивные программы чаше всего рассчитаны на участие лидеров-сверстников, используют весёлые и занимательные виды деятельности и обсуждения в малых группах, направлены на развитие социальных навыков и изменение социальных норм. В исследовании из данной серии мета-анализа были представлены данные по 207 интерактивным и неинтерактивным школьным профилактическим программам (Tobler, 2000). Согласно статистике, интерактивные программы в равной степени успешно работают с профилактикой употребления и алкоголя, и табкокурения, и марихуаны. Наибольший эффект этих программ, связанный с употреблением любых наркотиков равен 0,16, в то время как средний показатель по уменьшению употребления алкоголя – 0,14 (среди программ, оцененных как наиболее теоретически продвинутые) (Tobler, 2000). Неинтерактивные программы дали низкий результат 0,03 (Tobler, et al., 2000).

Стратегии, основанные на вовлечение сверстников.

Исследования в области этиологии показывают, что влияние сверстников на употребление ПАВ является особенно значительным фактором риска (Hawkins, et al., 1992). Многие профилактические программные подходы, вследствие этого, способствуют созданию позитивного взаимодействия подростков друг с другом. Специалисты в области профилактики рекомендуют в профилактических программах, посвящённых употреблению наркотиков молодёжью, отдавать предпочтение не назидательным дидактическим техникам обучения, а интерактивным методам (Dusenbury & Falco, 1995; NIDA, 1997). В этом случае молодые люди сами становятся субъектами обучения и формируют адекватные себе формы усвоения профилактического материала, а не полагаются полностью на учителя или других взрослых, например врачей. Лидеры-сверстники являются молодыми людьми того же возраста, что и их товарищи, или чуть старше, выбираются своими одноклассниками или/и учителями в качестве позитивной ролевой модели и специально обучаются, чтобы помогать в проведении профилактической программы. Считается, что лидеры сверстники помогают адаптировать профилактические программы и повышают их эффективность в данной аудитории, способствуя формированию норм «неупотребления» ПАВ, демонстрируя социальные навыки противостояния давлению и закрепляя желаемое поведение за стенами школы (Perry, 1989). Лидерство сверстников также обеспечивает те позитивные возможности, которые повышают уровень, как их собственного 聢доровья, так и здоровья окружающих (Klepp, Halper & Perry, 1986).

Программы с использованием лидеров-сверстников гораздо эффективнее профилактических программ под руководством взрослых (напр., учителей) (Black, Tobler, Sciacca, 1998; Cuijpers, 2002a; Cuijpers, 2002b; Perry, 1989), как продемонстрировал проект ВОЗ (Perry & Grant, 1988; Perry, et al., 1989). Для этого проекта школы четырёх стран (Австралии, Чили, Норвегии и Швейцарии) путём случайной выборки были разделены на группы для проведения программы под руководством лидеров, учителей и контрольные. Программа и для учителей, и для сверстников-лидеров, б씝ла основана на модели социального влияния и состояла из пяти занятий. Оба типа программы были абсолютно идентичны по содержанию и различались только методом подачи. Согласно оценке, проведенной после обучения, среди учащихся, участвовавшие и в том, и в другом типе программы, повысилась информированность, и уменьшилось положительное отношение к алкоголю, по сравнению с учениками контрольных школ (Perry & Grant, 1988; Perry, et al., 1989). Однако, только участники программ с лидерами-сверстниками отметили значительное снижение уровня употребления алкоголя в конце обучения (Perry & Grant, 1988; Perry, et al., 1989). В некоторых странах участники программы под руководством учителей дали даже отрицательные результаты, по сравнению с контрольными школами (Perry, et al., 1989). Программа же с лидерами-сверстниками доказали свою эффективность в разных странах и культурах.

Другая стратегия, вовлекающая сверстников, которая была применена некоторыми исследователями в области профилактики, использует принцип позитивной альтернативной (или вне учебной) деятельности для детей и подростков.

Этот «альтернативный» подход был разработан с целью обеспечить то время, которое подросток проводит без контроля со стороны родителей какой-то занятостью, которая и более привлекательна, чем алкоголь и другие наркотики, и несовместима с ними (Cohen, 1980). Альтернативная деятельность может быть или развлекательной (напр., программы путешествий), или социальной (напр., спортивные, танцевальные кружки), или социально-полезной (напр., программы по наставничеству) направленности. Существующее исследование данного типа программ говорит о недостаточной эффективности этого подхода (Carmona & Stewart, 1996). Тем не менее, эта стратегия успешно работает с молодыми людьми из группы риска (Tobler, 1986). Важным компонентом «альтернативного» подхода является активное вовлечение сверстников в процесс планирования деятельности и её осуществление в дальнейшем, которое может помочь повысить эффективность и уровень сотрудничества (Carmona & Stewart, 1996). Программы “альтернатив” применялись в рамках проекта Норзленд (Komro, Perry, Veblen-Mortenson & Williams, 1994), многокомпонентной профилактической интервенции по проблемам алкоголя. Около 50% содержания этого проекта было разработано и доработано при активном участии самих участников (Komro, et al., 1996). Экспериментальное исследование показало, что те подростки, которые участвовали в планировании безалкогольных мероприятий для своих сверстников, значительно уменьшили употребления алкоголя (Komro, et al., 1996). Как и другие программы “альтернатив”, эта стратегия более эффективна при работе с подростками из группы риска, а именно с теми, кто начал пить ещё до начала обучения (Komro, et al., 1996).

Стратегии, основанные на вовлечении семьи.

Программы, основанные на вовлечении семьи в профилактику употребления алкоголя и других наркотиков, считаются наиболее успешными (Dusenbury & Falco, 1995; NIDA, 1997). Исследования по этиологии показывают, что данный подход помогает усовершенствовать родительские воспитательные приёмы, увеличивает степень родительского контроля и их осведомлённости, уменьшает уровень лояльного отношения родителей к употреблению алкоголя, повышает семейную сплочённость, что приводит в результате к уменьшению употребления алкоголя и других наркотиков (Hawkins, et al., 1992). Усиление семьи подобным образом стало общим подходом в профилактической интервенции употребления наркотиков и других поведенческих проблем (Kumpfer, 2000). В недавнем обзоре литературы по профилактике употребления алкоголя и поведения, связанного с насилием, упомянуто 25 стратегий усиления семьи (Kumpfer, 1999). Однако только четыре из них оказались эффективными в плане уменьшения употребления алкоголя и других наркотиков: тренинг родителей, семейный тренинг, семейная терапия и поддержка семьи (Kumpfer, 2000). Более того, программы, построенные на вовлечении всей семьи, дали более позитивный результат, чем те, в которых дети и родители были разделены (Kumpfer, 2000, NIDA, 1997). Согласно этому обзору, программы семейного тренинга, оказали наиболее положительное воздействие, так как они были особенно понятны и насыщены. Эти программы включают тренинг родительских навыков, тренинг детских привычек, совместную родительско/детскую деятельность. Интервенции различаются тем, на кого они направлены: общие (или универсальные) и специальные (или избирательные) программы. Строгие, организованные методом случайной выборки исследования универсальных и избирательных семейно-центрированных программ достаточно ограничены, в отличие от программ по показаниям (Spoth, Kavanagh & Dishion, 2002).

Стратегии, построенные на базе сообщества.

Интерес к стратегиям профилактики употребления ПАВ молодыми людьми, ориентированным на сообщество, обозначился только в течение последних десяти лет, особенно среди исследователей, разочарованных в школьных профилактических программах. Многие из этих учёных - активные сторонники политико-ориетированного подхода к профилактике, которые придерживаются мнения, что широкое включение сообщества в этот процесс является решающим для его успеха. Большинство данных стратегий сфокусировано на уменьшении доступности алкоголя, что, согласно этиологическим исследованиям, составляет для молодёжи самый сильно действующий фактор риска (Hawkins, et al., 1992; Petraitis, et al., 1995). С целью ограничения этого доступа используется широкий спектр политически-ориентированных подходов, включающий возможность экономического, коммерческого и социального лимитирования (Toomey & Wagenaar, 1999). Это подразумевает и общественную (напр., общегосударственные, относящиеся к региону и местные законы), и институциональную (напр., бары, рестораны, магазины) политику, которая регулирует продажу, торговлю и потребление алкоголя и табака(Toomey & Wagenaar, 1999).

Одним из наиболее хорошо изученных подходов в политике является акциз на алкоголь и табак. Большое количество экономических замеров показали существование устойчивой обратной зависимости между ценой на алкоголь и табак и их потреблением Edwards, et al., 1994). Высокая цена может значительно уменьшить количество и частоту употребления алкоголя и табака молодыми людьми (Laixuthai & Chaloupka, 1993). Повышение акциза вполне может быть средством увеличения цены на алкоголь и табак в целях сокращения их потребления (и, в том числе, создания резервного бюджетного фонда для финансирования проблем, ими обусловленных). Исследования показывают, что повышение акциза с учётом инфляции могло бы быть не менее, а может и более, эффективным средством уменьшения уровня употребления алкоголя и табака всеми группами молодых людей, чем минимальный возраст, начиная с которого можно пить или курить по закону (Grossman, Chaloupka, Saffer & Laixuthai, 1994).

Как было отмечено выше, многие учёные в области профилактики полагают, что активная позиция сообщества является ключевым компонентом политико-ориентированного подхода. Чтобы это проверить, было проведено несколько интервенций, использовавших возможности организации сообщества, чтобы мобилизовать его на изменение местной политики, связанной с употреблением табака и алкоголя молодёжью.

Но, хотя интервенции, проводимые в сообществе, построены на серьёзном теоретическом основании (Wagenaar & Perry, 1994) и широко известны (Klitzner, 1993), необходимо заметить, что этот подход также имеет свои ограничения. В своём обзоре восьми проектов «на базе сообщества» Горман и Спир (Gorman & Speer, 1996) отметили, что эффект от большинства программ минимален и носит краткосрочный характер. Наиболее успешными из них были те, в которых были поставлены специфичные цели, и те, которые смогли вызвать позитивное включение сообщества (Gorman & Speer, 1996).

2. Многокомпонентные подходы.

Самое последнее поколение стратегий, разработанных в сфере профилактики употребления табака, алкоголя и других наркотиков молодыми людьми, используют многокомпонентный подход. Он представляет комплексную интервенцию, соединяющую школьную программу с использованием ресурсов воздействия сверстников, семьи и/или сообщества, чтобы расширить и усилить контекст адресного воздействия на молодых людей до социального окружения (Flay, 2000). Идея заключается в том, что данный подход может помочь поддержать и закрепить те поведенческие изменения, которые создаст программа, построенная на модели социального влияния. Многокомпонентный подход предусматривает одновременное уменьшение как потребности в алкоголе, табаке и других наркотиках (спроса), так и доступность ПАВ (предложение). Многосторонность этого подхода к профилактике считается многими специалистами залогом его успешности в настоящее время (NIDA, 1997; Perry, 1999; Windle & Windle, 1999). Данные интервенции производят в два раза больший эффект, чем школьные программы (Tobler & Stratton, 1997).

Активная психопрофилактика табакокурения среди подростков как вариант профилактики ПАВ

Разработка и внедрение данной профилактической программы (Кутушев О.Т., Лыков В.И., Ермолова О.И., 2007) стала возможной благодаря уникальному организационно-штатному потенциалу НД№9 с входящим в его состав Городским центром профилактики и лечения табачной зависимости.

Решая данную задачу, мы исходили из того, что:

1. Профилактируя курение среди подростков мы проводим, пожалуй, самую эффективную работу по предупреждению развития других видов зависимого поведения.

2. «Агрессивная» реклама табачных изделий, эффект подражания (курящие родные и близкие, знаменитости, кумиры и т.д. и т.п.), а также некоторые другие факторы психологического, политического и экономического характера делают курение среди подростков чрезвычайно популярным явлением.

3. Психология подросткового возраста такова, что курящие юноши и девушки в наркологический диспансер или другое лечебное учреждение для решения этой проблемы сами никогда не придут (многолетний опыт нашего диспансера и других являлся тому подтверждением).

4. Вместе с тем, среди подростков старшей возрастной категории выявляется достаточно высокий процент лиц, признающих у себя сформировавшуюся зависимость от табака и желающих прекратить курение.

Разработанная нами лечебно-профилактическая программа опирается на следующие принципы:

· Системность – разработка и проведение профилактических мероприятий происходит исходя из системного анализа ситуации с табакокурением в образовательных учреждениях в целом, так и в каждом конкретном учебном заведении в частности.

· Комплексность – в реализации профилактических и лечебных мероприятий принимают участие все необходимые для их успешной реализации специалисты от психолога до врача-терапевта, нарколога и психотерапевта.

· Стратегическая целостность – формируется единая стратегия профилактической деятельности, обуславливающая основные стратегические направления, конкретные мероприятия и акции.

· Этапность – реализация лечебно-профилактической программы включает ряд этапов, представляющих из себя своего рода «сито» с все более и более мелкими ячейками. Каждый последующий этап, таким образом, оказывается все более специализированным, в его реализации задействуется все большее количество специалистов.

· Преемственность – каждый последующий этап профилактической программы является продолжением предыдущего, исправляя недочеты и дополняя его новыми мероприятиями.

· Доступность – получить высокоспециализированную помощь может любой высказавший желание и нуждающийся в ней подросток.

· Активное вовлечение подростков в профилактическую программу – не дожидаясь, когда подростки обратятся за специализированной помощью в лечебное учреждение, специалисты выдвигаются и оказывают данный вид помощи непосредственно в образовательном заведении.

Данный подход является многокомпонентным и уникальным в своем роде, поскольку на ряду с ведением профилактической (на первоначальных этапах первичной и вторичной профилактики со всем контингентом) работы с подростками, он также предусматривает выделение группы риска и проведение с ней третичной профилактики табачной зависимости. Для этого формируется высоко специализированная группа специалистов диспансера, в которую наряду с медицинским психологом входят врач-нарколог, психотерапевт и терапевт. Причем предусматривается два варианта работы – выездной (выездная психотерапевтическая сессия) и стационарный (комплексная терапия табачной зависимости на базе НД№9).

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ПОДХОДЕ К ЛЕЧЕНИЮ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Булычёв Д.В.

Наркологический диспансер № 9 г. Москва

Целью данной статьи является ознакомление с прикладными аспектами телесно-ориентированной психотерапии в лечении табачной зависимости. В статье содержатся некоторые теоретические положения, составляющие ещё одну точку зрения на проблему и очерчивающие функциональное место телесно-ориентированной психотерапии среди других методов лечения; указан ряд практических техник, применение которых открывает дополнительные ресурсы для освобождения от курения табака; а так же описаны некоторые примеры работы.

Начнём с банальной фразы, что лечить надо не болезнь, а человека. В плане лечебно-профилактической работы с пациентами, имеющими зависимость, в том числе табачную, это не менее актуально. Имеется достаточно много аспектов табачной зависимости (социальных, психологических, фармакологических, общесоматических), как содержащихся «внутри неё», так и взаимосвязанных с чем-либо ещё. Курение настолько вкрадчиво вплетается в обыденную жизнь, что рассматривать его изолированно трудно даже при большом желании.

В психотерапии табачной зависимости выделяют несколько подходов, в наиболее общем виде обозначаемых как биологический, когнитивно-поведенческий, гуманистический, психоаналитический (Лыков В.И., 2007). Это перечисление отнюдь не исчерпывает то многообразие психотерапевтических направлений и методик, которое применимо к психотерапии табачной зависимости. Наверное, было бы неправильно зауживать лечение рамками какого-либо одного психотерапевтического направления. В каждом методе есть рациональное зерно. Помимо этого, следует помнить о том, что каждое психотерапевтическое воздействие имеет свои мишени – те точки приложения, которые принесут эффект изменения.

Здесь стоит взглянуть на психотерапевтические воздействия с некоторым обобщением. Следует признать, что большинство выделяемых в психотерапии мишеней достаточно умозрительны. Теперь вернёмся к тезису о том, что лечить надо человека. А человек, это не «голова профессора Доуэла», живущая без тела. Да и сама табачная зависимость включает в себя столько телесного, что закрыть на это глаза просто невозможно.

Помимо термина «зависимость» здесь хочется упомянуть ещё и термин «психосоматика».

Вместе с этим, лечебные воздействия, направленные на телесный компонент, на практике обычно отданы на откуп другим видам терапии (фармакотерапия, физиотерапия и т.п.). Но эти лечебные воздействия другого уровня.

В психотерапии табачной зависимости техники, в которых внимание уделяется не только тому, что происходит в голове, являются скорее исключениями. Имеют распространение разве что различные аверсивные техники, используемые для выработки отвращения к курению, и некоторые элементы дыхательных техник в структуре суггестивного воздействия.

Создаётся впечатление о неполной реализации потенциала психотерапии. Ведь, если рассмотреть различные направления психотерапии, то окажется, что телесный компонент присутствует во многих из них. В рамках нейролингвистического программирования с самого начала выделяют кинестетическую модальность, наряду с визуальной и аудиальной, а затем активно используют, например, в техниках «якорения» (Ковалев С.В., 2004). В гештальт-терапии телесные и эмоциональные проявления опыта субъекта почти всегда присутствуют в терапевтическом процессе (Хломов Д.Н., 2000). Так же можно упомянуть и психодраму и другие направления психотерапии, в которых используется обращение к телесной составляющей, к кинестетике, к пластике тела.

Наиболее полно работа с телесным компонентом представлена в техниках такого направления как телесно-ориентированная психотерапия.

В настоящее время телесно-ориентированная психотерапия становится всё более распространённым направлением. При этом нет муссирования её как звучного, широко известного бренда, хотя, ради справедливости, хочется напомнить, что история развития телесно-ориентированной психотерапии по длительности сопоставима и с психоанализом и с гештальт-терапией.

Не хочется противопоставлять методы, тем более зачастую стоящие на достаточно близких позициях. Но что же характеризует телесно-ориентированную психотерапию? Наверное, всё же в большей степени - отношение к телу не как к второстепенному придатку головы, а к равноправному с ней объекту внимания, воздействия и лечения, и, я бы сказал, понимания. Равноправие, равновесие, согласие «головы и тела», их единое слитное восприятие, как человека в целом. А так же нормальным является понимание телесно-ориентированной психотерапии без утрирования телесного и приближения к позиции массажиста, без уменьшения значимости когнитивно-образного и эмоционально-волевого компонентов, грубо говоря, без забывания про голову.

При этом хотелось напомнить, что все психологические состояния и психологические реакции имеют соматические, чувственные, двигательные компоненты. Одна часть этих реакций имеет опосредование через вегетативную нервную систему, другая часть является кинестетической составляющей состояния человека, выражения его образа, проявления его реакции на текущий момент. Можно отметить меньшую или большую чувствительность тела и внимание к внешним или внутренним сигналам, а зачастую и различную реакцию на них, больший или меньший мышечный, сосудистый и прочий гладкомышечный тонус и его распределение, различную степень сухости кожи, дермографизм. Было бы нелепо отрицать горделивую осанку, понурую походку, вальяжные или скованные движения, как явно и неотъемлемо присущие определённым эмоциональным состояниям. Можно вспомнить и про тревожные вздрагивания от малейшего шума или как задумавшийся человек «пропускает всё мимо ушей», крутит какой-либо предмет в руках и т.п.

Хотелось напомнить так же популярный афоризм, что «доброе слово и кошке приятно». Но чаще кошку гладят, выражая тем самым своё отношение к ней и достигая искомого эффекта. Для людей это тоже результативно работает.

Однако, вернёмся к лечению табачной зависимости.

Есть интересный вопрос – от чего человеку стало так плохо, что он захотел закурить, и почему ему хорошо, от того, что он закурил? Ответов может быть много.

Помимо других точек зрения, закуривание сигареты, может рассматриваться как один из способов перехода человека из одного психофизиологического состояния в другое (смена фокуса внимания, уход от монотонии к чередованию напряжения и расслабления, смена образа действия и паттернов мышечного тонуса, смена игрового образа самого себя, смена эмоционального состояния ...).

В случае табачной зависимости имеется как потребность в изменении неблагополучного состояния, так и привычный способ его изменения, хоть и не самый лучший, но с наработанным алгоритмом действия – закурить. В данном контексте сигарета может рассматриваться как привычный стимул, как опорный образ, с помощью которого происходит изменение состояния. При этом он условно подкреплён соматическими ощущениями. Преодолённое в начале употребления восприятие вдыхания табачного дыма как соматически неприятного, замещено по ходу формирования зависимости психологически условно положительным. Возникает скрытая двойственность восприятия процесса курения, психосоматическая диссоциация (Смирнов В.К., 2000) с подавлением соматического компонента. И как сказал классик: «И дым отечества нам сладок и приятен».

По сути, закурить – делать себе соматически плохо, чтобы стало психологически хорошо. Вот только головой курильщика это обычно не воспринимается, но является одной из мишеней для воздействия психотерапевта.

Помимо сигареты, как вспомогательного элемента для переключения (изменения) состояния, при зависимости у пациента имеются соматические проявления зависимого неблагополучия и «сигналы» «позывы» к тому, чтоб закурить очередную сигарету: различные щекотания, першения, ощущения сдавления в горле, за грудиной, «сосущие» ощущения в верхней части живота и т.п.

При отказе от курения в структуре возникающего синдрома отмены так же имеется комплекс соматических проявлений.

Да, здесь надо отдавать себе отчёт в том, что это не перечисление всех действующих механизмов табачной зависимости, а лишь выделение некоторых элементов, в большей степени подходящих для телесно-ориентированной психотерапии.

Итак, какие же можно выделить мишени для телесно-ориентированной психотерапии при лечении табачной зависимости?

· Прежде всего мишенью являются различные устойчивые комплексы кинестетических ощущений, возникающих в ключевых точках различных этапов цикла табакокурения, связанных с каким-либо психологическим образом и продуцирующихся в том числе психосоматически. Например, в момент появления желания закурить, при закуривании, в абстиненции.

В этом отношении телесно-ориентированная психотерапия может быть использована, как инструмент для направленного воздействия на кинестетический образ и его переформирования, а так же для активного изменения стереотипа действия.

Как пример можно привести схему работы с психосоматической симптоматикой позыва к курению. В начале производится выявление комплекса ощущений с подробным словесным выражением и представление их как устойчивого целостного образа, который обычно является характерным сигналом, выражающим желание закурить и подталкивающим к его реализации.

Работа с данным образом направлена на его изменение и снижение его интенсивности. Может применяться техника «полярных воздействий» - например «растяжение-сжатие», варианты с надавливанием или смещением. Сила и амплитуда воздействия при этом не являются определяющими и напрямую коррелирующими с эффектом. При проведении данной техники ключевым моментом является концентрация внимания пациента на сформированном в ходе первого этапа умозрительном образе и его изменениях под воздействием проводимых воздействий. Техника проводится до исчезновения образа, перехода его в новое качество или устойчивого снижения его интенсивности.

Дополнением этому при отработанном этапе связывания ощущений и мысленного образа является сформирование самостоятельного идеомоторного навыка, перенаправляющего при возникновении желания закурить от пускового решения и действий по закуриванию к другой схеме действия. Работа может проводиться в дыхательных техниках. Например, техника задержки дыхания на выдохе и на вдохе, ассоциированная с образом желания покурить.

Отдельной задачей может являться осознание и вычленение из оборота (или замена другими) моторных стереотипов, связанных с курением (кручение, разминание сигареты в пальцах, различные характерные направленные пускания дыма и т.п.). При этом стоит уточнить, какое значение (эмоциональное, статусное, ситуационное, событийное и т.п.) несет тот или иной моторный стереотип, в том числе для обхода возможного сопротивления, связанного с вторичной выгодой стереотипа.

Замена стереотипа может являться обширной задачей по формированию кинестетического самовыражения и позиционирования с формированием в том числе нового целостного образа.

· Сочетанная с предыдущей мишень, это позиция курения как выбор способа улучшить самочувствие (состояние) при недостатке других известных или доступных пациенту вариантов выбора. Имей человек лучший способ – он бы им воспользовался.

В дополнение к изменению кинестетического образа, ассоциированного с курением можно обучить пациента различным вариантам саморегуляции и способам улучшения самочувствия, для наличия у него вариантов выбора действий, как альтернативным способам выхода из неоптимального (проблемного) состояния, провоцирующего курение.

Для данной задачи может использоваться мышечная релаксация по Джейкобсону, голосовые или дыхательные техники. Это не исключает применения и других направлений, например аутогенной тренировки или массажа биоактивных точек.

· Ещё одна мишень телесно-ориентированной психотерапии – психосоматическая диссоциация - рассогласование психологического и реального соматического восприятия курения (восприятия табачного дыма).

При работе в этом направлении могут активно воспроизводиться воспоминания исходных соматических неприятных ощущений, имевшихся в начале курения, внимание концентрируется на реальных ощущениях с усилением их неприятных составляющих, и последующей фиксацией данного восприятия.

При этом одной из позиций смены восприятия курения является переход от условных реакций к непосредственному восприятию и осознаванию, что особенно актуально, если процесс курения и действия по его осуществлению «автоматизированы» и слабо отслеживаются пациентом.

В дополнение может использоваться ассоциация с другими схожими ощущениями неприятного свойства. Могут быть и иные варианты работы.

· Имеется ещё и скрытая мишень – базовый или ситуационный недостаток положительных кинестетических подкреплений как сенсорных так и двигательных, который при табачной зависимости суррогатно компенсируется курением, и который может быть восполнен с помощью телесно-ориентированной психотерапии.

Здесь применимы релаксирующие техники телесно-ориентированной психотерапии с выраженным сенсорным компонентом, например палсинг или «театр прикосновений», и двигательные техники, направленные на пластическое самовыражение.

· Дополнительными мишенями могут являться кинестетические и психосоматические проявления невротической составляющей в имеющемся психологическом состоянии пациента.

Здесь проводится работа по выявлению и коррекции (разрешению) того неоптимального состояния или проблем, от которых пациент хочет освободиться или отвлечься путем курения.

В этом контексте телесно-ориентированная психотерапия может быть подключена к терапии выявленной проблемы в варианте, подходящем к ней (в зависимости от проблемы).

Применение телесно-ориентированной психотерапии в лечении табачной зависимости не исчерпывается перечисленным. В задачи этой статьи не входило изложение всех возможностей телесно-ориентированной психотерапии при лечении зависимого поведения. В статье намечены лишь ориентиры для эффективного применения данного направления психотерапии.

Может быть, кому-то и описанный объём терапевтической работы покажется избыточным. Но в своей работе мы исходим из того, что рамки психотерапевтического воздействия на пациента изначально шире, чем номинально заявляемая им проблема. Это особенно актуально при психотерапии зависимого поведения.

На практике выбор тех или иных техник, как наиболее подходящих, необходимых и достаточных, естественно остаётся за лечащим врачом, как и определение краткосрочного или долгосрочного варианта терапии.

Телесно-ориентированная психотерапия конечно же не занимает всеобъемлющее место в терапии табачной зависимости, но при этом она удачно дополняет проводимое лечение и прорабатывает ту часть проблемы, которая в значительно меньшей степени решается другими методами.

ТАБАЧНАЯ ЭПИДЕМИЯ В РОССИИ: КТО ВИНОВАТ, ЧТО ДЕЛАТЬ?

Дёмина И.А., Дёмин А.К.

Российская ассоциация общественного здоровья, Москва

Энергичные меры по борьбе с табакокурением позволят ежегодно предотвращать в России более 400 тысяч смертей (Президент РАМН М. Давыдов, 2008), повысить качество и продолжительность жизни, справиться с демографическими проблемами.

Борьба за жизнь и здоровье против табака, а фактически - против социально безответственной табачной индустрии и ее союзников стала абсолютным приоритетом для всего прогрессивного мирового сообщества.

В 2003 году принято международное законодательство ООН – Рамочная конвенция Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака, объединившая более 150 стран мира. В феврале с.г. законопроект, предусматривающий присоединение России к Конвенции, внесен на рассмотрение в Государственную Думу Российской Федерации. Радость омрачает цена пятилетнего затягивания принятия Конвенции органами государственного управления.

На повестке дня – формирование органа координирующего исполнение Конвенции в стране, органа, свободного от воздействия табачного и родственного ему бизнеса. Только это позволит реализовать в национальных интересах самые высокие требования содержащиеся в Конвенции.

Российскими и зарубежными специалистами доказано, что беспрецедентная в мировых масштабах табачная эпидемия в России связана с приватизацией ранее государственной табачной промышленности и агрессивным поведением транснациональных табачных компаний.

При этом представители табачной индустрии продвигают свои интересы на самом высоком уровне принятия государственных решений, вплоть до подготовки законопроектов, представляют Россию в международных организациях.

Между тем, производство и потребление табака продолжают расти, в некоторых возрастных группах курят уже более 70% мужчин и 50% женщин. Распространенность курения среди подростков выросла по сравнению с периодом до 1991 г. с 20% до 60%. В угоду табачным компаниям сигареты в России остаются крайне дешевыми (от 2,5 рублей!) – для ребенка они дешевле мороженого, ведь акциз составляет мизерную часть от розничной стоимости сигарет, а должен, по опыту других стран мира, быть более 60%.

Фактически сигареты сегодня стоят дешевле, чем стоили в СССР, и являются одним из немногих товаров, который неуклонно дешевеет по отношению к реальным доходам населения.

Нарушаются права граждан на информацию об угрозах здоровью. Табачная реклама все больше направляется на женщин и молодежь.

Не успели мы порадоваться запрету наружной рекламы, как Москва, а за нею и другие города страны необоснованно позволили размещать в метро рекламу табачных изделий. А ведь известно, что полный запрет рекламы снижает уровень курения на 6%. История принятия данного решения нуждается в более подробном изучении для определения ответственности его авторов.

Необходимо безотлагательно ввести полный, повсеместный запрет рекламы табачной продукции (включая рекламу в метро, на транспорте, в жилых и производственных помещениях, в местах продаж, а также скрытую рекламу, в частности, в рамках кинофильмов и телепрограмм Московских каналов телевидения); ввести в течение года полный запрет курения в общественных местах; ограничить количество торговых точек, реализующих табачную продукцию, запретить торговлю сигаретами в ларьках и киосках, где невозможно осуществлять контроль за продажами несовершеннолетним.

Необходимо запретить «просветительские» программы, проводимые табачными компаниями в школах г. Москвы и других городах России.

Так, в Екатеринбурге по инициативе Русской православной церкви была проведена экспертиза табачных программ в школах, которая показала, что созданные и профинансированные табачной индустрией псевдообщественные организации «Совет по проблеме подросткового курения», «Мой выбор» и т.п. в союзе с некоторыми специалистами сферы государственного управления, образования, здравоохранения, продвигали среди детей несоответствующую информацию, да еще и с использованием бюджетных средств. В настоящее время РПЦ в национальных интересах приняла на себя организацию противотабачной работы в школах Екатеринбурга. Пора бы и Москве последовать примеру Екатеринбурга.

Еще в 2002 году Всемирная организация здравоохранения заявила: «Молодежные программы табачной индустрии приносят больше вреда, чем пользы для борьбы против табака. Табачной индустрии нельзя позволять проводить или напрямую финансировать программы профилактики курения среди молодежи». Организатор программы «Соревнование классов, свободных от курения» в Европе «Европейская сеть по молодежи и табаку» («European Network on Young People and Tobacco») и Европейская Комиссия считают принципиально неприемлемым участие табачной индустрии в организации профилактических программ табакокурения в школах.

Хочется назвать и некоторые достижения России в области борьбы против табака в 2007 – 2008 гг. Это проведение Первого национального форума с международным участием «Здоровье или табак» при поддержке Государственной Думы Российской Федерации. Оргкомитет Форума возглавил его инициатор - Первый заместитель Председателя Комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья, академик РАМН, профессор Н.Ф. Герасименко.

Оживился процесс присоединения России к Рамочной конвенции ВОЗ.

Россия признана ВОЗ и международными организациями, спонсорами глобальной борьбы против табака, такими как Глобальная инициатива мэра Нью-Йорка М. Блумберга, в качестве приоритетной проблемной страны в мировой борьбе с табаком.

Активизировалось гражданское общество, средства массовой информации.

По мере осознания источника и путей решения табачной проблемы, действия противотабачного сообщества, органов государственного управления во все большей мере направляются против переносчика табачной эпидемии – транснациональных табачных компаний и их союзников.

Граждане России готовы поддержать энергичную антитабачную государственную политику. Результаты недавно проведенного опроса Открытого Института Здоровья при содействии АНО «Левада-Центр» показали, что подавляющее большинство (76,9%) россиян ждут от правительства активных действий по борьбе с курением. Большинство взрослых россиян (60,5%) сами не курят. Почти все курильщики (более 80%) хотят, но не могут самостоятельно бросить курить и остро нуждаются в поддержке со стороны государства.

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТАБАКОКУРЕНИЯ В УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЯХ ДЛЯ СОЦИАЛЬНО-НЕЗАЩИЩЕННЫХ ДЕТЕЙ

Дышленко Л.Г.

Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения, наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Распространенность табакокурения среди детей и подростков в России увеличивается с каждым годом. Особенно высокие показатели курения отмечаются среди социально-неблагополучных детей, которые изначально являются группой риска по употреблению ПАВ. Число детей, оставшихся без попечения родителей, быстро растет. Это, в основном, сироты при живых родителях, которые лишены родительских прав, либо бросившие своих детей и не заботящиеся о них, ведущие аморальный образ жизни. Обнаруживается и качественно новое явление – так называемое “скрытое” социальное сиротство, которое распространяется под влиянием ухудшения условий жизни значительной части семей, падением нравственных устоев семьи, следствием чего становится изменение отношения к детям, вплоть до полного вытеснения их из семей, беспризорность огромного количества детей и подростков.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы табакокурения среди социально-незащищенных детей, комплексных программ профилактики курения, разработанных специально для данной категории не существует.

Целью нашего исследования является совершенствование профилактических программ, направленных на предупреждение табакокурения и других форм аддиктивного поведения среди социально-незащищенных детей.

В процессе работы решались следующие задачи:

1. Провести анкетирование школьников из категории социально-незащищенных детей на предмет распространенности табакокурения.

2. Исследовать психологические особенности социально-незащищенных детей и подростков

3. Адаптировать имеющиеся тренинговые программы, направленные на профилактику табакокурения и других вариантов аддиктивного поведения

4. Апробировать тренинговые программы, направленные на профилактику табакокурения и других вариантов аддиктивного поведения среди социально-незащищенных детей и подростков

С целью профилактической работы с апреля 2007 года нами начато сотрудничество со школой-интернатом № 95 для социально-незащищенных детей. Здесь находятся ребята из неполных семей, из неблагополучных семей (родители-алкоголики, наркоманы, родители-инвалиды), из многодетных семей. Они живут в этой школе с понедельника до пятницы, а выходные проводят дома. Кроме этого, сюда приезжают учиться дети-сироты из детского дома. Классы в школе-интернате небольшие по 12-14 человек. При первом посещении этого учебного заведения понимаешь, что здесь живет большая дружная семья. Все знают друг друга, помогают и откликаются на любую просьбу. Удивительный преподавательский состав, который теплом и заботой окружил своих воспитанников, классные руководители более плотно взаимодействуют с ребятами, круглосуточно находятся вместе с ними. Дети постоянно чем-то заняты: экскурсии по музеям, поездки в театры, кино, многочисленные спортивные секции, кружки вокала, бисероплетения, изобразительного искусства и т.д. Несколько преподавателей стали опекунами над своими учениками. Но вместе с тем проблема табакокурения в данном учебном заведении и риск развития другой аддиктивной патологии остается высокий.

Наша работа условно подразделялась на несколько этапов. На первом этапе основной акцент мы делали на установление контакта, теплой доверительной атмосферы. Параллельно проводилось анкетирование, психолого-экспериментальное исследование с использованием комплекса диагностических методик: тест самооценки Т.В. Дембо и С.Я. Рубинштейн, “шкала социально-ситуационной тревоги” Кондаша, опросник структуры темперамента Русалова, проективный тест “Дом-Дерево-Человек”.

На следующем этапе с детьми проводилась психокоррекционная работа в групповом варианте. При этом мы придерживались интегративного подхода к профилактике зависимого поведения. В первую очередь нами проводились тренинги и занятия, направленные на обучение навыкам распознавания, управления своими эмоциями, умению концентрироваться на ощущениях, переживаниях.

Учитывая важность социально-ориентированных воздействий, направленных на предотвращение действия значимых факторов негативного воздействия (влияние родителей, сверстников, других значимых лиц), мы включили в работу:

- тренинг устойчивости к негативному социальному давлению;

- тренинг устойчивости к деструктивному влиянию некоторых средств массовой информации (телевидение, радио, интернет, печатные издания);

- тренинг противодействия разлагающему влиянию родителей и других значимых лиц ближайшего окружения;

- коррекцию жизненных установок.

На первом этапе нами было проанкетировано 49 школьников с 4 по 9 классы. Анонимное диагностическое анкетирование выявило, что из 37 учеников 5 - 9 классов курят 75,6%. Наиболее высок процент курящих среди 15-16 летних (87,5%). Лишь в 4 классе мы не выявили не одного курящего. Анализ отношения родителей к курению табака показывает, что 90% из них курят.

В начале мы планировали основные усилия направить на 9 класс, где наибольший процент курящих подростков (вторичная профилактика табачной зависимости). Но к сожалению, наших возможностей оказалось недостаточно, чтобы сподвигнуть их на отказ от курения. Не последнюю роль в этом сыграли высокая степень зависимости от курения, слабость эмоционально-волевой сферы, пониженный интеллектуальный уровень, конформность, зависимость от неформальных лидеров и как следствие невозможность сформировать у них устойчивую мотивацию на отказ от курения. Поэтому, более целесообразным в тех условиях мы посчитали сделать акцент на первичную профилактику. С ноября 2007 года по настоящее время ведется работа в основном с учениками 3-4 класса.

Остановимся более подробно на причинах социального сиротства и как следствие личностных особенностях социально-незащищенных детей.

В различных исследованиях выделены следующие причины сиротства (Щипицына Л.М., 2001) :

- алкоголизм и наркомания родителей, приводящие к жестокому отношению к детям в семье, пренебрежению к их потребностям и интересам.

- преждевременная смертность населения, чаще всего из-за неестественных причин, увеличивающая число «круглых» сирот.

- увеличение количества недееспособных родителей, в том числе из-за психических заболеваний, а также подростков, ставших родителями в столь раннем возрасте.

- рост числа детей, рождающихся вне брака (28% от общего числа родившихся).

- рост социальной дезорганизации семей, материальных и жилищных трудностей родителей, безработицы родителей, не здоровых отношений между ними, слабости духовных и нравственных устоев.

Указанные причины социального сиротства фиксируют лишь последствия, конечную точку в сложном пути деградации семейной системы и человеческой личности, а как следствие этого процесса - невозможность растить своих детей, снижение родительской ответственности и даже злостное уклонение от обязанностей по воспитанию ребенка.

Очевидно, что социально-незащищенные дети имеют значимые психологические особенности личности. По результатам нашего исследования можно говорить о личностной дезадаптации. Основными ее проявлениями стали:

-неприятие себя, неуверенность в собственных силах;

- затрудненность в установлении контактов с окружающими;

- неразвитость саморегуляции, умения управлять собой;

- повышенное проявление негативных личностных переживаний;

- высокий уровень тревожности, психологической незащищенности;

- высокий уровень зависимости от окружающих и несамостоятельность суждений;

-неадекватность самооценки (ориентированность в отношении к себе на оценку окружающих) и, в целом, размытость и неясность содержаний образа “Я”.

Исходя из полученных данных психологического обследования акцент в психо-коррекционной работе делался на формировании жизненных навыков, копинг-профилактики, а также на целенаправленную работу по профилактике табакокурения. Формирование жизненных навыков включало в себя:

1. Личные навыки владения собой:

- развитие умения принимать решения и разрешать проблемы (обнаружить, определить проблему, определить цели, подобрать несколько альтернативных решений);

-обучение идентификации, анализу и противостоянию СМИ;

- выработка самоконтроля, позволяющего справляться с негативными эмоциями.

2. Социальные навыки:

- улучшение общей социальной компетенции (реакция на похвалу, ситуации стеснительности, умение жалеть других и т.д.);

-формирование навыков общения, проявление инициативы, умение вести разговор, вербальные и невербальные навыки защиты собственной позиции.

3. Информация и навыки, касающиеся курения:

- вредные последствия курения табака на здоровье (непосредственный разбор эффекта курения);

- вредные последствия пассивного курения;

- описание способов противостояния прямого давления в ситуациях предложения табака.

Копинг-профилактика включала в себя:

- укрепление факторов стрессоустойчивости, понижающих восприимчивость к возникновению аддиктивного и отклоняющегося поведения;

- воздействие на факторы риска развития от ПАВ или отклоняющегося поведения.

Наше пристальное внимание к вопросам профилактики табакокурения среди данного контингента связано прежде всего с тем, что это дает возможность без излишнего информирования о наркотиках проводить профилактику злоупотребления ПАВ в целом.

За время нашей работы было сформировано 2 психокоррекционные группы. Занятия проходили 1 раз в неделю, в среднем проведено 10 занятий с каждой группой. С детьми и преподавательским составом налажен продуктивный контакт. Школьники стали более эмоционально открытыми. Если первые встречи вызывали недоверие и негативную реакцию с их стороны. То в последующем они стали с интересом реагировать на взаимодействие, принимать активное участие в тренингах.

Таким образом, по результатам проведенной работы можно сделать следующие выводы.

1) Среди социально-незащищенных детей и подростков наблюдается наиболее высокий процент курящих, достигающий 88%.

2) Сложность и низкая эффективность вторичной профилактики, связанная с личностными особенностями данного контингента: неприятие себя, неуверенность в собственных силах; затрудненность в установлении контактов с окружающими; неразвитость саморегуляции, умения управлять собой; повышенное проявление негативных личностных переживаний; высокий уровень тревожности, психологической незащищенности; высокий уровень зависимости от окружающих и несамостоятельность суждений; неадекватность самооценки, слабость эмоционально-волевой сферы, пониженный интеллектуальный уровень, конформность, зависимость от неформальных лидеров.

3) С целью повышения эффективности комплексные тренинговые программы должны составляться с учетом интегративного подхода и включать в себя: обучение навыкам распознавания и управления своими эмоциями, формирование жизненных навыков, копинг-профилактику, профилактику табакокурения.

Окончательные данные по эффективности предлагаемого подхода требуют более длительного наблюдения. Мы планируем продолжить профилактическую работу с данным контингентом детей и подростков.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КУРЕНИЯ ТАБАКА СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Ермолова О.И.

Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения

В настоящее время курение табака стало актуальной проблемой не только для здоровья самих курящих, но и всех, кто их окружает. Особенно отрицательное действие оказывает курение табака на потомство. У курящих женщин в 2-3 раза чаще встречается бесплодие, чем у некурящих. За последние 20 лет, по данным исследователей, число курящих женщин увеличилось с 20-30 до 40%, при этом увеличилось число курящих среди молодых женщин в период беременности. Среди женщин 15-20 лет курят 53.3%, 20-24 лет – 31.6%, 25-34 лет – 20%, а в возрасте 35-40 лет – 16.6%, то есть женщины курят чаще в возрасте своей первой беременности. У курящих женщин повышается риск выкидыша и различных осложнений во время беременности, включая отслоение плаценты, которое может привести к гибели плода. Курение во время беременности повышает риск возникновения аномалий развития у плода, приводит к замедлению внутриутробного развития плода: масса тела новорожденных на 200г меньше, они меньше ростом, чем дети некурящих матерей, а это на 24% увеличивает смертность новорожденных в первые дни жизни. Курение вовремя беременности оказывает отрицательное воздействие на постнатальное развитие детей.

Сотрудниками Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения совместно с врачами женской консультации при роддоме №26 САО г.Москвы изучалась распространенность курения среди беременных женщин.

Было изучено 272 беременные женщины, которые были разделены на две группы: первую, основную группу, составили 150 курящих беременных женщин; во вторую, контрольную группу, вошли 122 некурящие беременные женщины. Средний возраст первой и второй группы был равен 25 годам. Возрастной диапазон исследуемых женщин колебался от 17 до 42 лет. Распределение по возрасту представлено в таблице №1.

Распределение обследуемых беременных женщин по возрасту.

Табл.№1

Группы

Общее кол-во

Возраст

до 18 лет

18- 20

21-25

26-35

36-40

старше41г.

Курящие

150

11

34

55

27

18

5

некурящие

122

4

23

37

29

21

8

По данным таблицы наибольшее число как курящих так и некурящих приходился на возраст от 21 до 25 лет (36,7% и 45% соответственно). Беременных моложе 18 лет было в 2,9 раз больше в первой группе, чем во второй.

Прекратили курение табака во второй половине беременности только 48% женщин, остальные 52% курили в течении всей беременности от 3-4 до 10 штук сигарет в день.

Распределение беременных женщин по образовательному уровню.

Табл.№2

Группы

Общее

кол-во

Образовательный уровень

Незакон.

среднее

среднее

Средне-спец.

Незакон.

высшее

высшее

Курящие

150

19

31

63

17

20

некурящие

122

8

17

26

9

62

В группе некурящих беременных женщин преобладали женщины с высшим образованием – 58,2% против 24,7% среди курящих, тогда как среди курящих беременных превалировало среднее образование – 73,5% против 41,8% (табл.№2).

Сравнительный анализ семейного положения в обеих группах позволил выявить следующее: до 20 лет доля незамужних составляла 8% у курящих женщин и 3,3% у некурящих; 20-30 лет – 39,3% и 9% соответственно. После 30 лет – 4,7% и 2,5% соответственно. К началу настоящей беременности доля не состоящих в браке женщин среди курящих составляло 52%, а некурящих – 14,8%.

Сравнивая заболеваемость в обеих группах до наступления настоящей беременности сопутствующие соматические заболевания были выявлены у 96 курящих беременных (63,7%) и у 22 некурящих беременных (18,3%), что в 3,5 раза превышало заболеваемость среди некурящих беременных.

В группе курящих беременных у 18 женщин (19,1%) был выявлен гепатит, у 4 женщин (4,1%) – гонорея, у 1 женщины (1%) – сифилис; у 16 женщин (16,3%) – хронический тонзиллит; у 8 женщин (7,8%) – хронический пиелонефрит; у 6 женщин (6,3%) – гипертоническая болезнь.

Анализ заболеваний перенесенных во время настоящей беременности также показал превышение заболеваемости в группе курящих беременных женщин по таким заболеваниям: хронический тонзилит, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, ОРВИ и грипп.

Полученные данные свидетельствуют об увеличении у курящих беременных женщин числа соматических заболеваний, что также находит свое отражение в отечественной и зарубежной литературе.

Пассивное курение наблюдалось у 91% курящих беременных женщин с раннего детского возраста. Причем курили 87,3% отцов и 52,7% матерей. В группе некурящих беременных женщин наблюдалось в 2 раза реже и составляло 45%; отцы курили у 42% беременных, а матери у 3,3%. Во время настоящей беременности курящие беременные женщины продолжали подвергаться пассивному курению в 2 раза чаще, чем некурящие беременные (89% и 43,3% соответственно).

Согласно полученным данным наличие курящих родителей повлияло на формирование биологической почвы для развития табачной зависимости у курящих беременных женщин. Постоянное и длительное нахождение в среде курящих изменило отрицательное обонятельное ощущение запаха табачного дыма на положительное и тем самым способствовало раннему началу систематического курения у девочек-подростков (табл.№3).

Распределение начала систематического курения среди курящих беременных женщин.

Табл.№3

Возраст

Кол-во

%

10-11

2

1,4

12-13

7

4,7

14-16

87

57,9

17-18

32

21,6

19-20

8

5,1

Старше 21

14

9,3

Распределение начала половой жизни у обследуемых беременных женщин по возрасту.

Табл.№4.

возраст

курящие в %

некурящие в %

12-13

4

-

14

7,3

1,6

15

18,9

2,1

16-17

47

20

18-20

15

50

старше 21

7,8

26,3

График начала курения и половой жизни у обследуемых беременных женщин.

10л 12-13л 14л 15л 17-18л 19-20л > 21

____________ - начало курения у курящих беременных женщин

____________ - начало половой жизни у курящих беременных женщин

____________ - начало половой жизни у некурящих беременных женщин

По данным таблицы и графика видно, что в группе курящих беременных женщин уже в 13 лет сексуальный опыт приобрели 4% девочек, а в 14летнем возрасте начало половой жизни наблюдалось уже у 7,3% курящих по сравнению у 1,6% у некурящих, что превышало более чем в 5 раз соответствующий показатель в группе некурящих. В возрасте 15 лет это соотношение возрастало до 9 раз (18,9% и 2,1% соответственно). Наибольшее число некурящих девушек (50%) начали половую жизнь после 19 лет, тогда как курящие (47%) начали половую жизнь до 17 лет.

В соответствии с полученными результатами в среднем курящие беременные женщины начали половую жизнь на 2 года раньше, чем некурящие, при этом средний возраст начало половой жизни у курящих беременных женщин составил 17 лет, у некурящих – 19 лет.

Анализируя течение беременности в группах курящих и некурящих беременных женщин были выявлены такие осложнения беременности как: угроза прерывания беременности наблюдалась в 5,2 раза чаще у курящих беременных, чем у некурящих (38% и 7,3% соответственно); многоводие (8% и 0% соответственно). Слабость родовой деятельности наблюдалось в 3 раза чаще у курящих беременных (11,5% и 3,% соответственно).

Задержка развития плода у курящих беременных женщин диагностировалось на 20-26 недели беременности, тогда как у некурящих – на 32-35 недели, что в дальнейшем приводило к развитию энцефолопатий и рождению у курящих женщин в 17,6% случаев детей с гипоксией, а в 8,8% - с гипотрофией. У некурящих женщин наблюдалось рождение детей с гипоксией только в 8,8% случаев, новорожденных с гипотрофией не выявлено. У курящих беременных женщин в 4% случаев выявлены пороки развития плода, тогда как в группе некурящих женщин пороки не выявлены.

Таким образом анализируя полученные данные обращает на себя внимание более раннее начало курения и половой жизни у курящих беременных женщин, увеличение числа курящих за счет женщин молодого возраста. Течение беременности у курящих женщин по сравнению с некурящими характеризуется более высокой частотой угрозы прерывания беременности (38,7% и 7,7% соответственно) и задержкой развития плода на более ранних сроках.

Для решения данной проблемы возникает необходимость разработки профилактических программ и лечебных мероприятий, направленных на снижение распространенности курения среди беременных женщин. Без её решения здоровье будущего потомства обречено на ухудшение.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ (ПАМЯТОК) В РАБОТЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО КУРЕНИЯ.

В.Ю. Климович

Наркологический клинический диспансер № 5 УЗ ЗАО города Москвы

Одной из серьезных проблем нашей сегодняшней российской действительности является тревожная ситуация, обусловленная крайне высоким уровнем злоупотребления в молодежной среде различного рода психоактивными веществами. Именно этот факт в качестве одной из основополагающих задач профилактики химических зависимостей, в том числе одной из наиболее опасных из них – табачной зависимости, ставит задачу организации информационного воздействия на потенциального потребителя табака. Целью этого воздействия должно являться предоставление необходимой и важной объективной информации о различных аспектах указанной проблемы.

Поэтому в построении системы антитабачной профилактической работы с различными целевыми группами (дети и подростки, родители и воспитатели, педагоги и специалисты, ведущие профилактическую работу) крайне важным и необходимым является использование любого средства или метода, способного оказать превентивное профилактическое воздействие. Необходимым условием является лишь грамотный подход к применению этого средства или метода на основе соблюдения всех основополагающих принципов профилактики.

Одним из таких методов, не в полной мере сегодня используемым в превентологии и не вполне заслуженно во многом забытым, является метод создания информационно-справочных материалов – так называемых памяток.

Само слово «памятка» в словарях русского языка определяется как «Вещь, хранимая на память» или «Книжечка, содержащая короткие наставления о чем-нибудь, руководство к чему-нибудь».

Современный смысл слова – это средство вербальной и\или визуальной информации, содержащее краткое изложение какого-либо вопроса или проблемы, а также самые важные сведения, которыми надо руководствоваться, выполняя к.-л. операцию или осуществляя деятельность.

Памятка может включать в себя не только какие-либо факты по проблеме, но и полезные советы, алгоритмы действий в определенных случаях, информация об адресах и телефонах специализированных учреждений и схемы проезда к ним. Этот маленький листочек бумаги способен в сжатом виде предоставить всю основную информацию и раскрыть возможные способы действия человека в определенных жизненных ситуациях. Таким образом, использование памяток хорошо там и тогда, когда имеется не только живое слово ведущего, но и в отсутствии последнего.

Характер воздействия памяток может быть информационный, агитационный, рекомендательный, предостерегающий, справочный и т.п. Содержащаяся в них информация предполагает обращение к определенным лицам или группе людей или может быть адресована любому из читателей. Как правило, эта информация представляется в вербальном виде, хотя часто сопровождается рисунками, схемами, диаграммами или просто представляет из себя отдельный рисунок с надписями.

Однако как составитель, так и пользователь памятками должен четко представлять те принципы, которыми следует руководствоваться, включая метод памяток в арсенал своих профилактических средств.

В первую очередь, необходимо определить те цели, которые преследует использование памятки и то, какие профилактические задачи возможно решить с ее помощью. Этих целей может быть несколько: во-первых, зафиксировать основную информацию и предоставить возможность повторного обращения к ней пользователем по мере необходимости. Во-вторых, обобщение полученной информации и представление ее в более запоминающемся виде. И, в-третьих, что особенно важно, повышение эффективности профилактического воздействия за счет неоднократно повторяющегося воспроизведения информации о данном аспекте проблемы. От конкретно сформулированной цели применения данной памятки будет зависеть, какую информацию включать в ее содержание.

Кроме того, следует помнить, что небольшой объем информации как правило, не позволяет в тексте одной памятки затрагивать слишком много аспектов проблемы. Целесообразнее выделить лишь один из них и именно ему посвятить содержание памятки.

Поскольку материал профилактических памяток может служить напоминанием или инструкцией самому владельцу, а может быть использован им во взаимодействии с различными целевыми группами, необходимо четко представлять целевое назначение памятки. Именно ориентация на различные целевые группы будет определять и содержание имеющейся в памятках информации, и конкретные способы работы с нею.

Первую группу памяток составляют те из них, которые адресованы родителям и воспитателям. Их основное назначение – повысить родительскую компетентность прежде всего в вопросах, связанных с факторами риска начала курения, а также роли семьи в предотвращении этой пагубной для растущего организма привычки. Этот вопрос не может не волновать взрослых, когда они задумываются о будущем своих детей. Безусловно, никто и никогда не сможет дать полной гарантии, что тот или иной ребенок никогда в жизни не попробует курить – сегодня, в условиях широкомасштабного распространения эпидемии табакокурения, это становится реальностью. Однако каждому родителю или педагогу следует знать, что существуют некие условия, или так называемые «факторы риска» в жизни подростка, которые с наибольшей вероятностью способны повлиять на вступление его в мир злоупотребления психоактивными веществами. Наличие этих факторов никоим образом не означает, что подросток непременно будет зависимым – они скорее обозначают некий потенциал возможного возникновения химической зависимости. Однако представление родителей, воспитателей, учителей о том, что воздействие определенного фактора риска на их сына или дочь, их ученика или воспитанника, в большей степени значительное по сравнению с другими, способно повлиять на формирования такой стратегии взаимодействия с ребенком, которая в целом приведет к нейтрализации этого негативного воздействия.

Эти памятки предполагается вручать родителям и воспитателям в целях закрепления полученной информации на родительских собраниях, встречах с родительской и педагогической общественностью, после проведения индивидуальных консультаций в целях предотвращения возникновения аддиктивного поведения ребенка.

Следующая группа профилактических памяток предполагает предоставление узкоспециализированной информации по проблеме табакокурения специалистам различных учреждений, которые по роду своей деятельности могут столкнуться с данной проблемой. Например, ряд памяток может быть предназначена для распространения среди медицинских работников женских консультаций и родильных домов. Основная цель ознакомления с ними медицинского персонала лечебных заведений – не только дать представление о негативном влиянии табака на организм беременной женщины и будущего ребенка, но и нацелить врачей на активное, сознательное включение в работу по формированию у своих пациенток устойчивой мотивации к отказу от курения.

Безусловно, учитывая адресованность специалистам, подобные виды памяток написаны более сложным, скорее научным языком, содержат достаточное количество специальных медицинских терминов, хорошо, однако, знакомых медицинским работникам.

Наконец, самую многочисленную группу составляют памятки, предназначенные для детско-подростковой аудитории. Они носят ярко выраженный информационный характер, однако изложенные в них факты приводятся в строгом соответствии со спецификой целевой группы.

Так, например, на самую широкую аудиторию сегодняшних школьников рассчитаны памятки, предполагающие проведение работы с контингентом детей и подростков в рамках первичной профилактики курения. Эти памятки содержат материал, предполагающий воздействие на формирование сознательной установки на осуществление здорового выбора в жизни. Памятки же, развенчивающие так называемые подростковые «мифы» о курении, содержащие информацию, способную повлиять на повышение мотивации к отказу от курения, и, следовательно, уместные в работе с уже курящими подростками в рамках вторичной профилактики, адресованы старшеклассникам,

Используя эти памятки в работе с молодежной аудиторией, не следует ограничиваться раздачей их в большом количестве на классных часах, во время проведения тренингов и занятий по профилактике или открытых профилактических акций; в центрах досуговой работы с детьми и подростками, в летних молодежных лагерях и т.п. Интересной формой работы с памятками является проведение обсуждения изложенного в них материала с подростками, которое, по сути своей, являясь формой получения «обратной связи» от аудитории, способно в значительной мере повысить эффективность превентивного воздействия обсуждаемой информации.

Крайне важным моментом, который необходимо учитывать при составлении памяток для детско-подростковой аудитории, является принцип преимущественного позитива в изложении предложенного школьникам материала. Ибо хорошо известно, что информация, построенная на негативе, с использованием тактики запугивания далеко не всегда «срабатывает» желательным образом на детях и подростках. Надо показать ребенку не то, как плохо курить, а как хорошо не курить, раскрыть преимущества жизни, свободной от никотина и сформировать желание реализовывать свои цели и устремления в областях, далеких от влияния этой вредной привычки.

Большое количество более универсальных с точки зрения направленности на определенный контингент целевой группы памяток может содержать многочисленные достоверные факты о проблеме распространенности курения в нашей стране и за рубежом, о химическом составе дыма, о вредных последствиях воздействия табака на организм человека и о закономерностях возникновения табачной зависимости и методах ее лечения.

Информация, изложенная в них, способна заинтересовать представителей как взрослой, так и детско-подростковой аудитории.

Кроме того, подобные материалы могут не только быть предоставлены в качестве информационно-справочных для различных целевых групп профилактики, но и выступать в роли краткого конспекта необходимых сведений по проблеме табакокурения для специалистов-превентологов, ведущих профилактические занятия. В этом случае такие листки-памятки служат инструментом личной подготовки ведущего к занятию, дают ему максимум уверенности при минимуме контроля, поскольку пропадает опасение возможного искажения или пропуска какого-либо важного факта. Другими словами, листки-памятки способствуют накоплению опыта и совершенствованию стиля работы специалиста в области профилактики табачной зависимости.

Все вышеизложенное ставит на повестку дня непременное соблюдение еще одного обязательного принципа в работе с методом профилактических памяток. Он заключается в следующем: чтобы не возникало сознательного или неосознанного искажения информации, изложенной в памятках, чтобы не нарушалась адресованность их строго определенным целевым группам профилактики, необходимо осуществлять четкий и жесткий контроль за их тиражированием и распространением. Ибо то отрицательное воздействие, которое способна принести непроверенная информация, или информация, поданная не с тем акцентом и не той группе пользователей, способна повлечь за собой нарушение одного из краеугольных принципов и профилактики, и всей медицины в целом – принципа «Не навреди!» Поэтому вопросы о том, где, кто и когда будет финансировать тиражирование памяток, кто будет заниматься их распространением, в чьи руки и при каких условиях они попадут – вопросы не только не праздные, а крайне уместные в организации любой профилактической работы.

Таким образом, в целом можно сказать, что грамотный подход и соблюдение основных принципов создания и распространения таких информационно-справочных материалов, какими являются профилактические памятки, способны наряду со многими иными средствами и методами оказать эффективное превентивное воздействие в работе по профилактике детского и подростково табакокурения.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ. ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИИ ТРАНСАКТНОГО АНАЛИЗА.

Кутанина О.М.

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

В отличие от алкогольной или наркотической, зависимость от никотина принимается социумом намного лояльнее и терпимее. К сожалению, привычной картиной в нашем обществе становится подросток или женщина с сигаретой. На фоне важности понимания причин, механизмов, перспектив развития данного явления проявляется необходимость усовершенствования уже известных методов и поиска новых подходов к психотерапии табакокурения.

Потребность в зависимости как таковой является естественной базовой характеристикой человеческой психики. Есть люди более или менее склонные к зависимости. Склонность к определенной зависимости (от никотина, алкоголя, наркотика, компьютерных или карточных игр, симбиотические любовные отношения, трудоголизм и т.п.) не является специфическим свойством личности. В процессе терапии аддикт может варьировать объект пристрастия, смещать фокус влечения. Поэтому необходима гибкость психотерапевтической тактики, учитывающая особенности структуры личности больного. При быстром или единовременном снятии болезненных симптомов медикаментами и суггестивными психотерапевтическими техниками пациент, как правило, занимает пассивную позицию. Тогда терапия «обрывается» после снятия абстинентного синдрома. Больной остается наедине с «новым собой, не имеющим компаса», и возможный рецидив болезни провоцируется не только биохимическими причинами, но также отсутствием цели и «инструментов» для жизни. Поэтому чрезвычайно важно активизировать психологический ресурс самого больного, чтобы помочь ему усилить и удержать мотивацию к позитивным изменениям, осознать свои истинные потребности, проработать стратегию и тактику освоения здорового стиля жизни в социуме с учетом понимания своей личностной структуры, планирования времени, анализа взаимодействий (трансакций), игрового поведения, изменения повреждающего жизненного сценария. Такими возможностями обладает трансактный анализ (ТА), рассматриваемый как вариант психоаналитической техники.

Достижение положительного эффекта от терапии в ТА это результат процесса кропотливого и требующего активного участия пациента. Именно поэтому успех лечения является для больного драгоценным, естественным и приобретает иное качество, давая новые возможности.

Зависимость от курения с точки зрения ТА можно рассматривать как функцию внутреннего эго-состояния Родитель (Р) пациента, которое содержит информацию о курящих родительских фигурах и трансгенерационной передаче значимых для развития зависимости «приказаний», таких, например, как «не будь здоровым!», «не чувствуй!», «не живи!». Для эго-состояния Дитя (Д) это адаптивная функция, разрядка напряжения и эквивалент удовлетворения потребностей в получении «поглаживаний». И это незрелость эго-состояния Взрослый (В), отвечающего за гармонизацию всех трех эго-состояний. Задача психотерапевта - в ситуации «здесь и сейчас» создать реальность для эффективного проживания опыта, дать поддержку (укрепить эго-состояние заботливого или контролирующего Родителя пациента), дать необходимую информацию (обозначить Взрослого) и открыть ресурс (Дитя). В процессе психотерапии особое внимание уделяется детскому эго-состоянию, и если принять, что симптом является сигналом о потребностях личности, то прояснение (активация Взрослого) причины его возникновения ослабляет клинические проявления, освобождая энергию (Дитя).

Зависимые от курения пациенты довольно часто испытывают моральную тревогу из-за возможного страха перед наказанием за следование своим желаниям, что сопровождается чувством вины и стыда. Это является апелляцией к эго-состоянию Родитель, который должен успокоить, дать надежду и выстроить новые границы дозволенного для эго-состояния Дитя, дать новые, здоровые «разрешения». Основу психотерапии в модальности ТА составляют диалоги, основанные на активации и укреплении позиции эго-состояния Взрослый пациента и опоре на здоровую часть его личности.

На всех этапах психотерапии необходимо уделять внимание качеству психотерапевтического альянса (Сизикова Т.И.). Получив представление о системе ценностей, нужно помочь пациенту рассказать его историю и описать его трудности более детально, показать, что его внутренняя реальность имеет для психотерапевта значение, поддержать надежду, подкрепить веру в возможность изменения.

Когда эти цели будут достигнуты, мы получим следующий ожидаемый результат: эго-состояние Родитель больного отметит, что его понимают; эго-состояние Взрослый признает способность установить контакт с реальностью; эго-состояние Дитя почувствует, что его слышат и защищают. Осознание себя помогает больному понять суть внутриличностных конфликтов, освободить энергию для принятия собственных новых решений и усиления мотивации к переменам.

Мотивация всегда является источником энергии для достижения цели и направлена на удовлетворение потребностей организма и редукцию напряжения, вызванного этими потребностями. Мотивацию можно усилить как при удачном контакте с целью, идентифицируясь с ней как с живой личностью, так и при удачном контакте с окружением, которое вдохновляет. Это касается как пациента, так и терапевта. Для поддержания качественного рабочего альянса психотерапевт обязан заботиться и о своем эго-состоянии Дитя. То, чему мы обучаем, но не моделируем, пациентом не воспринимается.

Для успешной терапии в трансактном анализе важно определить исходный уровень мотивации и мотивировать немотивированного пациента, а также усилить мотивацию мотивированного.

Немотивированный пациентприходит на психотерапию не по собственному желанию, а обычно по направлению от других специалистов или просьбе родственников, по многим пунктам не соглашается с терапевтом, не выражает желания помощи, не показывает дистресса по поводу существующей проблемы.

Мотивированнный пациент приходит по своей инициативе, соглашается с психотерапевтом, делающим верное отражение; присоединяется к рассмотрению своей проблемы, выглядит неудовлетворенным по поводу болезненной ситуации и готов следовать в направлении, которое дает терапевт.

Иногда больной испытывает амбивалентные чувства, что выглядит как сопротивление. Амбивалентность при построении мотивации является нормой.

Для того чтобымотивация поддерживалась больным изнутри, нужно исследовать, что именно его беспокоит, и обговорить цели лечения максимально ясно. Уровень мотивации позволяет использовать естественный процесс решения проблем, которые исследуются вместе с пациентом, вместо обучения его конкретным стратегиям. Таким образом, ответственность за изменения и выбор метода принадлежит обоим: врачу и больному.

Напомним некоторые ключевые понятия ТА. Это: «эго-состояния: Родитель, Взрослый, Дитя», «поглаживания», «рэкеты», «структурирование времени», «ритуалы», «приказания и разрешения», «игра», «сценарий».

С позиций ТА курение можно рассматривать как действие, производное от переживания «рэкетных» ощущений удовольствия и защищенности, которые возникают при контакте с веществом и подменяют истинные эмоции страха или печали, знакомые по опыту невозможности контакта с человеком (дефицит поглаживаний). От курения как подмены следует идти к истинным потребностям.

Курение как способ структурирования времени (уход от действительности, ритуальное действие) содержит высокую степень социальной предсказуемости, которая дает иллюзию безопасности. При ритуализированной социальной деятельности без спонтанности (курение и чашечка кофе с подругами) личность минимизирует риск получения психологической травмы.

Психологические игры курильщики начинают, когда прекращение курения стало реальным событием. Различные варианты игр Э.Берна это: «Давай покурим еще разок!», «Ну только одну затяжечку!», «Что так мучиться? Закури!» (Макаров В.В.). Анализ игр, составляющих сценарий жизни, позволяет укрепить эго-состояние Взрослый и пересмотреть болезненные паттерны поведения, сформировать новый сценарий, свободный от табака, подготовить благодатную почву для отказа следующих поколений от курения. Важно, чтобы эго-состояние Дитя имело другие разрешения на получение радости и удовольствия. Тогда отказ от курения не будет приводить к депрессии.

При проведении психокоррекционного короткого курса ТА в формате консультирования необходимо сделать прогноз, как данное расстройство может повлиять на текущую проблему.

Для зависимых пациентов, в том числе от табакокурения, оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принципамподдерживающей. Она проводится не чаще одного-двух раз в неделю и использу­ет в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, манипуляцию и др.

Трансактный анализ как психотерапевтический метод больше подходит пациентам с достаточно высоким уровнем интеллектуальных способностей, и особенно - настроенным на долговременную совместную работу.

Изменения стоят для больного некоторого труда и риска потерь, однако он должен знать, что обладает ресурсами, достаточными, чтобы справиться с этим. Обеспечивая функции защиты и поддержки, психотерапевт-аналитик облегчает пере­ход личности к автономии.

АНАЛИЗ ИТОГОВ И ПЕКРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ НД№9 ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Кутушев О.Т., Лыков В.И., Ермолова О.И.

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Актуальность борьбы с табакокурением связана с продолжающимся ростом числа курильщиков в нашей стране. Уровень табакокурения среди мужчин в регионах России составляет от 55 до 82% (в Москве – 64,7%), среди женщин в регионах от 13 до 40% (в Москве – 33,7%). Особенно много курильщиков среди врачей, педагогов, психологов, т.е. представителей тех специальностей, которые должны показывать пример нетерпимости к табаку. Так в Москве курят 45% врачей (для сравнения – в отдельных штатах США – всего 1%). Распространенность табакокурения среди юношей 15-17 лет в регионах достигает – 50-70% (в Москве – 67,7%), среди девочек – 40-60% (в Москве – 55,4%). Еще более высокие цифры распространенности курения (70-80%) наблюдаются среди учащихся профтехучилищ и социально- неблагополучных детей.

В течение последних лет отношение к данной проблеме со стороны государства постепенно начинает меняться к лучшему. Мы с нетерпением ждем решения вопроса о присоединении России к Рамочной конвенции по борьбе с табаком ВОЗ. Это даст несомненный толчок для разработки собственной антитабачной национальной стратегии. Пока же приходится вести эту борьбу лишь с помощью разрозненных групп энтузиастов, среди которых выступающих от имени государственных медицинских учреждений не так уж и много.

Профилактика табакокурения была и остается одним из приоритетных направлений в деятельности Наркологического диспансера №9 ЦАО УЗ г.Москвы. Необходимость ее развития закономерно вытекает из организационно-штатной структуры нашего диспансера, в состав которого входит Московский городской центр по профилактике и лечению табакокурения. Аналогов нашему лечебному учреждению нет не только в России, но и за рубежом.

Акценты в профилактической работе расставляются нами следующим образом:

1. Предупреждение детского и подросткового курения в рамках программы «Активной психопрофилактики табакокурения среди подростков»

2. Лечебно-профилактическая работа с наиболее уязвимыми категориями курильщиков – это, прежде всего, подростки, беременные и онкологические больные

3. Организация и проведение городских научно-практических конференций, обучающих семинаров, написание методических пособий и рекомендаций по вопросам профилактики и лечения табачной зависимости.

4. Санитарно-просветительская деятельность – выступления на телевидении и радио; составление информационных буклетов; написание научно-популярных статей в газетах и журналах, посвященных вопросам предупреждения и отказа от курения табака.

Комплексная программа «Активной психопрофилатики табакокурения среди подростков» стартовала в IV квартале 2006г. Ключевым моментом ее является организация мобильных групп специалистов в составе врача-нарколога, психотерапевта, психолога и терапевта общей практики, призванных оказывать специализированную помощь непосредственно в учебных заведениях. Выбор школ, училищ и колледжей, в подавляющем большинстве случаев, определялся интересом к такому сотрудничеству со стороны руководства данных учреждений. Между образовательными учреждениями и наркологическим диспансером заключался договор сотрудничества, который служил точкой отсчета для дальнейшего взаимодействия.

Работа в рамках реализации данного проекта подразделялась на несколько этапов:

1. Подготовительный этап – проводился психологом в учебном заведении (психодиагностика, тренинги и занятия с подростками).

2. Основной этап – реализовывался силами выездной бригады также в учебном заведении, со сформированной для коррекционной работы психологами группой подростков (выездная психотерапевтическая сессия).

3. Завершающий этап - проводился на базе НД№ 9 силами и средствами диспансера с подростками, высказавшими пожелание пройти полный лечебный курс (комплексная терапия).

Содержание деятельности специалистов на каждом из этапов мы уже неоднократно описывали в своих публикациях (О.Т.Кутушев, О.И.Ермолова, В.И.Лыков, 2007). Здесь же более подробно коснемся вопросов временных рамок реализации данного проекта и тех новшеств, которые были внедрены в последнее время.

Временные рамки реализации подготовительного этапа варьировали от одного месяца до трех месяцев для одного учебного заведения. В этот период проводились психодиагностические мероприятия (анкетирование), 3-5 занятий, устраняющих информационный вакуум и 2-3 тренинга для формирования мотивационной доминанты на продуктивное взаимодействие со специалистами с целью отказа от табакокурения. Оптимальная частота подобных занятий ограничивалась 2-3 в неделю.

Для проведения выездной работы с подростками требовалось два академических часа учебного времени. Распределялось оно следующим образом:

§ Психотерапевтическая сессия, проводимая психотерапевтом рассчитывается на 45 мин.

§ в течение 15-20 мин происходит подведение итогов и обсуждение вопросов, возникших по ходу сессии у подростков.

§ Оставшееся 25-30 мин., посвящались клинико-диагностической работе, которую проводят совместно нарколог и терапевт.

Временные рамки завершающего этапа психотерапии могут составлять до 1-2 месяцев. В течение этого срока проводится комплексная терапия табачной зависимости тем подросткам, которые не отказались от курения на предыдущих этапах. На практике, как показывает наш опыт, получается не более 2-3 недель более или менее регулярного лечения. Вот почему, даже на завершающем этапе наиболее уместным оказывается использование методов краткосрочной терапии табачной зависимости.

Для повышения эффективности выездных психотерапевтических сессий с недавнего времени нами применяется переносной мультимедийный комплекс (ноутбук, компьютерный проектор, экран, портативные аудиоколонки). Параллельно с традиционным психотерапевтическим воздействием подросткам демонстрируется аудио-визуальный стимульный материал, призванный ускорить усвоение навыков произвольного самоуправления (саморегуляции) своим состоянием.

В настоящее время диспансером заключены договоры сотрудничества с более чем 30 учебными заведениями г.Москвы. В 2007г. нами на первом этапе профилактической программы было охвачено 858 учащихся. 163 подростка, из числа желающих бросить курить, приняло участие в выездных психотерапевтических сессиях. На завершающем этапе проводилась комплексная терапия, в результате которой 23 (14%) человека полностью прекратило курение, а 50 (31%) подростков уменьшили количество выкуриваемых сигарет.

Несмотря на достаточно большой объем работы, конечный результат не выглядит впечатляющим. Не уповая на мировой опыт, также свидетельствующий о достаточно низкой эффективности профилактических программ подобной направленности, мы провели свой собственный анализ. Среди причин, существенно снижающих результативность нашей профилактической программы, особенно заслуживают внимания следующие:

1. К причинам политического свойства следует отнести отсутствие в нашем обществе атмосферы нетерпимости к курению табака. Действительно, с чем сталкиваются наши дети и подростки? Это в первую очередь скрытая и явная реклама курения табака. Образы курящих кумиров; идеи жизненного успеха, уверенности, независимости и эмансипации; сексуальная привлекательность; мужественность и женственность – вот лишь неполный перечень того, что пытаются в психике детей прочно увязать с курением табачные маркетологи. К этому можно добавить курение на телевидении (курят большинство современных положительных героев телесериалов, курят красивые и успешные девушки, курят ведущие телепередач и приглашенные на них). Более того, отдельные авторитетные политики, деятели культуры чуть ли не призывают признать сигарету неотъемлемым атрибутом мужественности или женственности (с трудом верится, что делают они это бесплатно). Таким образом, ребенок в нашей стране с первых лет жизни на бессознательном уровне усваивает, что курить – нормально и правильно. И это при практически полном отсутствии социальной рекламы, направленной против курения табака. Низкая стоимость сигарет, возможность их приобретения несовершеннолетними (несмотря на запреты) делает курение еще более доступным для подростков.

2. К ряду других основополагающих причин, снижающих эффективность лечебно-профилактической работы, относятся недостаточно серьезное отношение к этому вопросу со стороны родителей и преподавателей образовательных учреждений. Каждый учитель знает, что воспитание примером является наиболее эффективной формой. Реальность такова, что из преподавателей мужчин курит 36%, женщин -10% (Александров А.А. с соавт., 2001). Можно не сомневаться, что на сегодняшний день эти проценты (особенно среди учителей женского пола) существенно выше. С курением родителей ситуация еще плачевнее, а вовлечь их в совместную профилактическую работу во много раз сложнее. Чего же нам ждать от учеников?

3. Программы обучения в учреждениях образования составлены таким образом, что дети и подростки получают крайне скудную (зачастую устаревшую и неубедительную) информацию о вреде курения.

4. Опыт нашего взаимодействия с общеобразовательными школами по вопросам предупреждения подросткового курения показывает, что руководство большинства учреждений на словах ратует за взаимодействие с диспансером, но на практике заинтересовано лишь в формальном признании сотрудничества (главное, прозвучать в отчетной документации). Когда же приходит время реальной работы, то реализация предлагаемых инициатив откладываются на неопределенных срок. И вообще высказываются опасения, что знание реальной ситуации, может повредить имиджу учебного заведения. Еще раз подчеркнем, что данное положение дел не распространяется на учреждения начального профессионального образования и школы для социально-незащищенных детей. Здесь руководство открыто для взаимодействия и уровень проблем в них намного глубже.

5. Особо хочется упомянуть об отсутствии финансирования организационных расходов на проведение антитабачных мероприятий в учебных заведениях (приобретение призов для победителей конкурсов, поощрение активистов и т.д. и т.п.)

С целью повышения эффективности профилактических программ по предупреждению подросткового курения, а также в плане поддержания президентской инициативы «2008 – год семьи», мы выступили с предложением к образовательным учреждениям города Москвы о проведении акции «Бросаем курить всей семьей».

Цель акции:

· Привлечь внимание к проблеме курения, как глобальной угрозе для здоровья всей нации и каждого человека;

· Создать условия для большей результативности работы с подростками в рамках «Активной психопрофилактики табачной зависимости»;

· Вовлечь в процесс отказа от курения всех членов семьи и помочь сформировать внутри семьи атмосферу неприятия курения.

Этапы:

1. Заключение договора сотрудничества с образовательными учреждениями г.Москвы, высказавшими готовность сотрудничества с НД№9 в рамках данной акции.

2. Проведение анкетирования с целью уточнения распространенности курения как среди самих подростков, так и внутри их семей.

3. Выступление перед родителями (на родительском собрании) с информацией о связи между курением в семье и последующим курением их детей, опираясь на общенаучные данные и результаты проведенного обследования. Доведение инициативы «БРОСИМ КУРИТЬ ВСЕЙ СЕМЬЕЙ» и предложение принять в ней участие.

4. В процессе выездных психотерапевтических сессий, проводимых сотрудниками НД№9 в рамках программы «Активной психопрофилактики табачной зависимости среди подростков» провести разъяснительную работу среди детей, с целью более активного побуждения своих родителей к участию в данной акции.

5. С семьями, изъявившими желание принять участие в акции «БРОСИМ КУРИТЬ ВСЕЙ СЕМЬЕЙ» проводится весь комплекс терапевтических мероприятий, включающий психотерапию, иглорефлексотерапию, заместительную терапию, нормобарическую гипоскситерапию, краниальную электростимуляцию и другие методы лечения. Терапия осуществляется бесплатно на базе Московского городского центра по профилактике и лечению табакокурения, являющегося структурным подразделением НД№9 ЦАО г.Москвы.

6. Информационное сопровождение акции осуществлять регулярно с привлечением регионального и центрального телевидения, радио, муниципальных и городских печатных изданий.

Мы надеемся, что найдем сторонников для проведения данной акции в одном или нескольких учебных заведениях г.Москвы, а также рассчитываем на поддержку со стороны депутатов Московской Городской Думы, руководства УЗ ЦАО г.Москвы.

Другим важным и перспективным направлением деятельности диспансера является лечебно–профилактическая работа с наиболее уязвимыми категориями курильщиков – беременные и онкологические больные. Так, в прошедшем году диспансер сотрудничал с женской консультацией при роддоме №26 в школе материнства, где беременные посещали группы психотерапевтической подготовки к родам. Параллельно с ними занимались наши специалисты. Обсуждались вопросы вредности пассивного курения и его влияния на организм матери и ребенка; темам влияния табачного дыма у курящих беременных женщин на их организм и развивающийся плод. Было проведено 8 занятий с частотой 1 раз в месяц. На них присутствовало по 5-8 беременных женщин с различными сроками беременности. В общей сложности через подобные занятия прошло 38 женщин. Кроме того, с 15 из них была проведена психокоррекционная работа, направленная на отказ от курения.

В текущем сезоне мы планируем расширить работу в этом направлении. В настоящее время разрабатывается аудиально-визуальный стимульный материал специально для категории беременных женщин. Профилактика будет осуществляться в режиме выездных психокоррекционных сессий на базе женских консультаций с использованием переносного мультимедийного комплекса.

Если профилактическая работа с беременными женщинами имеет определенную историю, то установившееся взаимодействие с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина является для нас знаковым событием. Уже в этом году к нам в диспансер планируется направить для комплексной терапии до 200 курильщиков, страдающих онкологическими заболеваниями. В этой связи мы особо благодарны и надеемся на плодотворное сотрудничество с представляющими это учреждение профессором Демидовым Л.В. и координатором программ (РФ и СНГ) Европейской школы по онкологии Сомасундарама Субраманиана.

Большое внимание в текущем году уделялось образовательно-методологической деятельности. Научное сопровождение этого направления осуществлялось руководителем научно-методического центра по лечению табачной зависимости МЗСУ РФ, доктором медицинских наук Смирновым В.К. Кроме того, он непосредственно проводил ежемесячные семинары для врачей, психиатров-наркологов и психотерапевтов г.Москвы по вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактики табачной зависимости.

В 2007г. стартовали ежемесячные семинары для психотерапевтов и медицинских психологов «Семинары по четвергам». За последние годы в диспансере качественно вырос уровень психотерапевтической помощи, и увеличилось число квалифицированных психотерапевтов. Одной из ключевых целей данных семинаров являлось профессиональное слаживание и обмен опытом внутри коллектива. Среди вопросов, обсуждаемых специалистами, большое внимание уделяется повышению эффективности антиникотиновых лечебно-профилактических программ. Семинар доступен для посещения психотерапевтами и медицинскими психологами других медицинских учреждений г.Москвы. Его расписание регулярно обновляется в новостной строке сайта нашего диспансера (www.nd9.ru).

Результаты проведенной в НД№9 профилактической и лечебной работы обобщены в методических рекомендациях, утвержденных руководителем Департамента здравоохранения г.Москвы в декабре 2007г. и изданных в январе 2008г. – «Комплексная программа по профилактике подросткового курения», «Клиника и лечение табачной зависимости у подростков». В настоящее время завершается работа по написанию учебного пособия, посвященного столь актуальной для нашего общества теме.

В отчетном году расширилось взаимодействие со средствами массовой информации. Наши специалисты неоднократно высказывались по вопросам предупреждения и отказа от табакокурения, целесообразности запрета курения в общественных местах на радио «Маяк», региональном телевидении («Столица», «ТВ Центр» и другие). Информация о профилактике и лечению табачной зависимости печаталась в СМИ г.Москвы (газеты «Замоскворечье», «Нарком» и др.), а также в более крупных и специализированных изданиях, таких как «Медицинская газета».

Как известно, среди врачей России чрезвычайно высока распространенность курения (50,3% мужчин и 26,5% женщин). Для сравнения в отдельных штатах США эта цифра составляет всего 1%. В нашей стране, наоборот, наблюдается тенденция к росту курильщиков во врачебных халатах. Мы считаем такое положение дел недопустимым и решили внести свой посильный вклад в решение данной проблемы. На основании Федерального закона от 10 июля 2001 г. №87-ФЗ «Об ограничении курения табака», решением общего собрания работников диспансера от 13.03.2008 г., учитывая специфику нашего медицинского учреждения, внутренним приказом Главного врача диспансер объявлен зоной свободной от курения и табачного дыма. Таким образом, на территории нашего учреждения введен запрет на потребление табачных изделий. Нормы о запрете курения табака на территории диспансера были внесены в локальные нормативные акты, правила внутреннего трудового распорядка, коллективный договор. В целях адаптации курящих сотрудников к новым положениям решено оказывать им бесплатную медицинскую помощь по лечению табачной зависимости в полном объёме. При этом, до 15 мая 2008г. к сотрудникам, нарушающим запрет на курение было установлено применять меры общественного воздействия и порицания, а после 15 мая 2008г. злостных нарушителей ждут меры дисциплинарного, а следовательно экономического характера. Мы надеемся, что наша инициатива не только привлечет дополнительное внимание к данной проблеме, но и будет подхвачена другими лечебными учреждениями г.Москвы и нашей страны в целом.

ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ НИКОТИНА В ВОЗДУХЕ ОБЩЕСТВЕННЫХ

ПОМЕЩЕНИЙ

Левшин В.Ф., Горячева А.Н.

Российский Онкологический Научный Центр, Москва

Последствия табачной интоксикации для курящих лиц давно и детально изучены. В частности, установлена прямая причинно-следственная связь табакокурения более чем с 40 заболеваниями и расстройствами у человека. Кроме активного курения существует пассивное или недобровольное курение. В последние годы в мире было проведено достаточно большое число исследований, которые убедительно доказывают существенные вредные последствия экспозиции к табачному дыму для некурящих лиц. В России таких исследований и расчетов до сих пор не проводилось. В частности, практически нет работ по изучению распространения и обьективной оценке уровня содержания табачного дыма в общественных помещениях. В то же время именно в России при стабильно высоком уровне распространения активного курения среди населения и слабо работающих административных и законодательных мерах по защите населения от пассивного курения недобровольной экспозиции к табачному дыму подвергаются значительные контингенты некурящего населения.

Цель исследования. Настоящее исследование посвящено изучению степени распространенности табачного дыма в различных общественных помещениях с целью оценки возможной экспозиции некурящего населения к табачному дыму и распространению пассивного курения в обществе. Результаты исследования позволят также дать объективную оценку качества внутренней среды общественных помещений и степени исполнения введенных в них ограничений и запретов на курение.

Методика исследования. Основным маркером изучения уровня распространения табачного дыма служили составляющие твердой фазы табачного дыма - взвешенные твердые частицы размером менее 2,5 микрона (ТЧ 2,5).

Для замеров содержания ТЧ 2,5 в воздухе помещений использовался аэрозольный монитор, производящий измерения количества частиц в реальном времени (ATSISidePakAM510 PersonalAerosolMonitor). Производя непрерывные замеры, монитор фиксировал среднее значение показателя, полученное в течение 1 минуты. Исследования проводились по возможности незаметно от окружающих, чтобы не нарушать их обычного поведения в обследуемом месте. Обследование каждого помещения занимало около 30 минут. Минимум 3 раза в ходе замера фиксировалось общее количество людей и горящих сигарет в каждом из обследуемых помещений.

Обследовались общедоступные публичные помещения, различного назначения. Все обследования были проведены в Москве,

Результаты исследования. Всего по описанной методике было обследовано 60 различных помещений в 41 учреждениях разного профиля.

Средняя величина содержания взвешенных частиц ТЧ 2,5 по всем обследованным помещениям составила 169 ± 192 мкг/м3 (±σ стандартное отклонение). Однако, в учреждениях разного профиля данные измерений существенно отличались. Максимально высокий уровень ТЧ 2,5 был отмечен в холле одного из обследованных университетов - 1581 мкг/м3, минимальное значение зафиксировано в холле детского театра - 11 мкг/м3.

Анализ данных показывает, что максимальные средние значения содержания в воздухе ТЧ 2,5 отмечалось в таких видах учреждений, как кафе (421± 260мкг/м3), университеты (353 ± 292мкг/м3) и на транспорте (345± 180мкг/м3). Относительно меньшие значения отмечены в административных государственных учреждениях (140 ± 77мкг/м3), во взрослых больницах (138 ± 67мкг/м3) и поликлиниках (116± 55мкг/м3) и школах (110± 62мкг/м3). Даже в детских поликлиниках содержание ТЧ 2,5 составило 82 ±69мкг/м3. Минимальные средние значения содержания в воздухе ТЧ 2,5 имели место в таких общественных местах, как кинотеатр, музей, торговый центр (48±27 мкг/м3) и детских садах (23 ±11мкг/м3)

Детские учреждения 6. Торговые центры, кинотеатры

Школы 7. Государственные учреждения

Высшие учебные учреждения 8. Поликлиники детские

Кафе 9. Поликлиники взрослые

Транспорт 10. Клиники

Во всех обследованных нами учебных учреждениях были установлены более или менее значимые уровни содержания ТЧ 2,5, в высших школах больше, в средних школах меньше. Эти данные отражают достаточно высокое распространение курения среди молодежи

Достаточно высокие уровни содержание в воздухе ТЧ 2,5 отмечались в помещениях медицинских учреждений, прежде всего больниц и поликлиник для взрослых. Это при том, что по существующему Российскому федеральному закону об ограничении распространения курения, в медицинских учреждениях курение запрещено. То есть, полученные в данном исследовании данные являются объективным свидетельством того, что соответствующий закон не работает. Характерно, что какие-либо знаки, запрещающие курение в большинстве обследованных медицинских учреждениях отсутствовали.

Показатели содержание в воздухе ТЧ 2,5 могли в несколько раз отличаться как между разными медицинскими учреждениями, так между разными помещениями в одном учреждении. Максимальный показатель уровня ТЧ 2,5 среди медицинских учреждений был отмечен в регистратуре взрослой поликлиники 857 мкг/м3, минимальный в хирургическом отделении госпиталя 16 мкг/м3. Замеры, проведенные в различных помещениях онкологического центра показали следующие данные, в регистратуре содержание в воздухе ТЧ 2,5 составило 214 мкг/м3, в разных коридорах - от 24мкг/м3 до 100 мкг/м3, а в библиотеке этого же учреждения всего – 7 мкг/м3. Эти многократные различия в уровнях содержания частиц в воздухе разных помещений является объективным отражением существования разных режимов в отношении курения в этих помещениях.

Характерные данные были получены при обследовании помещений кафе. Так в одном из трех обследованных кафе, где курение было запрещено, содержание в воздухе ТЧ 2,5 составило 59 мкг/м3, а в двух других, где курение не было запрещено, 350 мкг/м3 и 655 мкг/м3, то есть в 6 и11 раз больше, чем в некурящем кафе. Характерно, что в двух последних кафе были зоны для курящих и некурящих посетителей. Замеры, проведенные отдельно в этих зонах показали, что в зоне для некурящих уровень ТЧ 2,5 был в два раза меньше, чем в зоне для курящих. Эти данные показывают определенную эффективность административных мер по ограничению курения в кафе.

В помещениях детских поликлиник содержание в воздухе ТЧ 2,5 было в среднем в полтора раза ниже, чем во взрослых поликлиниках, но и здесь они обнаруживались, составив в среднем 82 мкг/м3.

Минимальные уровни загрязнения воздуха частицами ТЧ 2,5 отмечены в детских учреждениях, детские сады и детский театр, среднее значение ТЧ 2,5 для этих учреждений составило 23.мкг/м3. В этих учреждениях фактически никогда не курят и те минимальные уровни частиц обнаруженные в воздухе этих помещений могли иметь иные источники происхождения кроме курения. Таким образом, показатели содержания частиц в воздухе этих помещений могут служить условным стандартом показателей, свидетельствующих об отсутствии загрязнения воздуха помещения табачным дымом. Так можно предложить, что все значения содержания ТЧ 2,5 ниже 20.мкг/м3, свидетельствуют об отсутствие загрязнений табачным дымом данного помещения. Этот уровень близок к соответствующим рекомендациями ВОЗ, по которым допустимые и безопасные средне- суточные значения для ТЧ 2,5 составляют 25 мкг/м3., а среднегодовые – 10 мкг/м3 (9),

Агентство по охране окружающей среды США (ЕРА) установило более высокий предельно допустимый и безопасный для здоровья уровень концентрации ТЧ 2,5 – 65 мкг/м3. Следует также учитывать, что какой-либо норматив или стандарт не может гарантировать всестороннюю защиту каждого отдельного лица. Поэтому следует стремиться с учетом установленных стандартов к обеспечению наименьших концентраций частиц в разного рода общественных помещениях.

Выводы. В заключении следует подчеркнуть, что по результатам настоящего исследования, почти во всех обследованных учреждениях и помещениях уровни ТЧ 2,5 многократно превышали допустимые или фоновые уровни. Все это свидетельствует о высоком загрязнении табачным дымом помещений различных общественных учреждений. В результате следует предполагать, что значительные контингенты населения часто подвергаются достаточно высоким уровням экспозиции табачного дыма с отрицательными последствиями для здоровья.

Необходимо внедрение как воспитательных, так и действенных административно-законодательных мер по запрету или четко прописанному ограничению курения во вех общественных и публичных местах с целью защиты некурящих людей от недобровольной табачной интоксикации.

Таким образом, борьбу против распространения пассивного курения безусловно следует считать одним из основных компонентов всех программ защиты населения от табачной интоксикации и ее последствий.

ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ПАССИВНОМУ КУРЕНИЮ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ.

Левшин В.Ф., Радкевич Н.В., Слепченко Н.И.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Исследование осуществлено при сотрудничестве и поддержке

Джон Хопкинс Блюмберг Школы общественного здравоохранения США.

Введение. Известно, что некурящие лица, живущие или работающие с курильщиками, могут подвергаться табачной интоксикации, то есть, становиться хроническими пассивными курильщиками. Установлено, что такое пассивное курение приводит к целому ряду различных болезней и расстройств, как у детей, так и взрослых. Так, риск развития рака легкого у пассивного курильщика повышается в 1,3-2,1 раза. В результате пассивного курения у взрослых повышается риск возникновения болезней системы кровообращения, формируется хроническая обструктивная болезнь легких, часто возникают острые респираторные заболевания. Специальные расчеты показали, что в США в 2005 году от заболеваний, вызванных только пассивным курением умерли почти 50 тысяч человек, а ущерб экономики страны составил около 6 миллиардов долларов.

В мире около 700 миллионов детей, что составляет почти половину всего детского населения мира, вынуждены дышать воздухом, загрязненным табачным дымом. Результаты обследований, недавно проведенных в 25 странах, показывают, что 79% 13–15-летних подростков подвергаются воздействию вторичного табачного дыма дома и 84% вне дома, по крайней мере, один раз в неделю. В воздухе накуренного помещения обнаруживают вредные составные части табачного дыма, в том числе канцерогенные вещества. Пребывание некурящего человека в течение восьми часов в закрытом помещении, где курят, равносильно тому, если бы он сам выкурил пять сигарет.

Цель настоящего исследования: изучение распространения пассивного курения детей и некурящих женщин в семьях, а также объективная оценка степени их экспозиции к табачному дыму.

Материалы и методы: С целью измерения экспозиции населения к табачному дыму в жилых домах сотрудниками РОНЦ им. Н.Н. Блохина было проведено специальное обследование 40 семей, проживающих в г. Москве и Московской области и имеющих как минимум одного ребенка в возрасте от трех месяцев до десяти лет. В каждой семье, давшей согласие на участие в исследование, процедура обследования включала три метода оценки экспозиции к табачному дыму некурящих членов семьи:

1) Заполнение стандартизованной анкеты всеми взрослыми членами семьи в не зависимости от их курительного статуса, анкета включала вопросы относительно социально-демографических данных, курительного анамнеза и наличия и характера экспозиций к табачному дыму;

2) Измерение содержания никотина в воздухе жилого помещения с помощью специального монитора-накопителя. Основным элементом монитора является полистроловый фильтр, обработанный бисульфатом натрия. Этот фильтр способен удерживать и накапливать никотин и другие токсины, содержащиеся в воздухе помещения. Монитор размещался в квартире в месте, где он хорошо доступен воздуху или в зоне циркуляции воздуха в этом помещении на высоте примерно двух и более метров от пола. Это могла быть кухня, гостевая комната, спальня – в зависимости от того, где члены семьи проводят основное время в течение дня. Монитор находился в помещении в течение семи суток.

3) Взятие пробы волос у ребенка и у матери (только в том случае, если мать не курила в течение последнего месяца).

Исследование проводилось в городе Москве и Московской области. Содержание никотина в воздухе и в волосах оценивалось путем лабораторного анализа фильтров и волос с применением метода хромотографии. Сроки проведения исследования февраль-май 2006 года.

Результаты: По данным настоящего исследования установлено, что распространенность табакокурения в обследованных семьях составила среди мужчин 73,7% и среди женщин - 37,5%. Процент лиц бросивших курить среди мужчин составил 15,8%, а среди женщин 12,5%.Процент никогда не куривших среди мужчин и женщин был соответственно 10,5% и 50%.Большинство респондентов знают о негативных последствиях активного и пассивного курения, причем некурящие респонденты были лучше осведомлены о негативном влиянии курения на здоровье человека, чем курящие.Установлено, чтобольшинство курящих респондентов (80%) курят дома (67,4% курят только в определенных местах и 11,6% курят дома везде) и только каждый пятый опрошенный (20%) никогда не курят дома. В присутствии детей, курит 72% курящих респондентов. В результате опроса было установлено, что большинство некурящих женщин (55%) также ежедневно подвергаются пассивному курению со стороны курящих членов семьи.

Уровень содержания никотина в воздухе квартир участников исследования варьировал в зависимости от наличия курящих членов семьи. В курящих семьях средний уровень содержания никотина в воздухе составил 1,3 мг/м3 (от 0,004 мг/м3 до 12,3 мг/м3). Такой большой разброс определялся особенностями курения дома и количеством курящих членов семьи. В некурящих семьях средний уровень содержания никотина в воздухе был почти в 70 раз ниже и составил в среднем 0,008мг/м3 (от 0,004 мг/м3 до 0,03 мг/м3).

Определение уровня никотина в волосах проводилось в пробах волос, взятых от 58 лиц. Из них 23 пробы у женщин (некурящих) и 35 у детей. Уровень содержания никотина в волосах является индикатором табачной интоксикации, как вследствие активного, так и пассивного курения на протяжении достаточно длительного периода (1-2 месяцев).

Результаты анализов показали. что средний уровень содержания никотина в волосах у женщин был выше, чем у детей, как в «курящих семьях» (1,7 нг/мг и 1,5 нг/мг, соответственно), так и в «некурящих семьях» (0,3 нг/мг и 0,2 нг/мг, соответственно).

По данным, представленным в таблице видно, что у женщин из «курящих семьей» средний уровень содержания никотина в волосах был в шесть раз выше, чем у женщин из «некурящих семьей» (1,7нг/мг и 0,3 нг/мг, соответственно). Аналогичная картина прослеживается и среди детей, средний уровень содержания никотина в волосах в семь раз выше у детей из «курящих семей», по сравнению с средним уровнем содержания никотина в волосах у детей из «некурящих семей» (1,5нг/мг и 0,2нг/мг, соответственно).

Таблица

Средний уровень содержания никотина в волосах некурящих женщин и детей (нанограмм никотина на миллиграмм волос).

Группа

Курительный статус семьи

Ме

Женщины

Курящая семья

1,7

Некурящая семья

0,3

Дети

Курящая семья

1,5

Некурящая семья

0,2

Уровень содержания никотина в волосах, как у женщин, так и у детей, определялся количеством курящих членов семьи. Так у женщин уровень содержания никотина в волосах в семьях, «с одним курильщиком» был 0,1 нг/мг волос (0,04 нг/мг - 0,4 нг/мг), в семьях «с более чем одним курильщиком» в 20 раз выше и составлял 2,0 нг/мг (0,3 нг/мг -5,0 нг/мг).

Уровень содержания никотина в волосах детей составил 0,2 нг/мг в «семьях с одним курильщиком» (0,01нг/мг-05 нг/мг) и в 3,5 раза он был выше в семьях «с более чем одним курильщиком», и составлял 0,7 нг/мг (0,1нг/мг -2 нг/мг).

Заключение: Результаты настоящего исследования показывают наличие существенных различий в экспозиции к табачному дыму детей и женщин в семьях, в зависимости от курительного поведения членов семьи.

Уровень содержания никотина в воздухе жилых помещений в курящих семьях был достоверно и многократно выше, чем в некурящих (1,3 мг/м3 и 0,008 мг/м3) и повышался пропорционально числу курящих членов в семье. По мнению финских специалистов, предельная допустимая концентрация никотина в воздухе жилых помещений не должна превышать 0,5 мг/м3. В нашем исследовании было установлено что, уровень содержания никотина в курящих семьях в два и более раз превышал предельно допустимую концентрацию, установленную финскими специалистами.

Уровень содержания никотина в волосах детей и некурящих женщин также был многократно выше в курящих семьях в сравнении с некурящими.

Как у женщин, так и у детей он зависил также от количества курящих членов семьи: чем больше курильщиков в семье, тем выше уровень содержания никотина в волосах.

Многочисленными исследованиями убедительно доказано, что дети, подвергающиеся пассивному курению, чаще болеют острыми респираторными заболеваниями. Даже в последствии, когда ребенок вырастает, остается разница в показателях умственного и физического развития в группах детей из семей курильщиков и некурящих. Причем, когда родители не курят в присутствии ребенка, он все равно подвержен пассивному курению. Это так называемый «третий дым», частички и газы, образующиеся при курении, оседают на коже и одежде родителей, а затем попадают в организм ребенка.

Европейское региональное бюро ВОЗ констатирует, безопасного уровня воздействия вторичного табачного дыма не существует. Ни вентиляция, ни фильтры, даже вместе взятые, не могут снизить воздействие дыма внутри помещений до уровней, которые считаются допустимыми. Лишь зоны, на 100% свободные от курения, могут обеспечить эффективную защиту от пассивного курения. Учитывая это, а также тот факт, что дети не могут сами оградить себя от пассивного курения, в первую очередь необходимо снижать распространение курения среди взрослых.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД МОСКОВСКОГО МЕТРОПОЛИТЕНА

Любимцев В.С.

Московский метрополитен

Дедух Е.Л.

«Центр гигиенического образования населения»

Любимцева О.Н.

Городская поликлиника №6

Профессия машиниста метрополитена предполагает владение определенным объемом технических знаний, опытом работы и обязательным владением навыками здорового образа жизни.

Молодые люди, приходящие на работу в метрополитен сталкиваются с массой проблем, и не только профессионального плана.

Профессия машиниста требует кардинальной перестройки всего образа жизни. Под образом жизни следует понимать режим отдыха и труда, характер питания, питьевой режим, а также отказ от вредных привычек.

Использование современных технологий функционального мониторинга (компьютерный предрейсовый контроль) позволило выделить среди машинистов лиц с так называемым гипоксическим синдромом. Специальные исследования гемодинамики и психофизиологических показателей позволили определить основные составляющие этого синдрома. Прежде всего, это конституциональные особенности и особенности гемодинамики у лиц с вегетативными расстройствами, а также с признаками дезадаптации и десинхроноза.

Специальное тестирование выявило среди лиц с гипоксическим синдромом довольно высокий процент курящих машинистов (65%) с признаками никотинозависимости (26%).

Руководство Службы подвижного состава насторожил факт активного курения молодых машинистов на рабочем месте. Нам удалось доказать, что курение значительно осложняет течение гипоксического синдрома и может привести к таким профессионально значимым проявлениям как сонливость и сон в кабине во время движения.

Принимая во внимание важность влияния факта курения на уровень безопасности движения на метрополитене, несовместимость курения с работой под землей, руководство метрополитена утвердило «Комплексный план по борьбе с табакокурением и профилактике никотинозависимости». В соответствии с этим планом было принято решение о включении в программу технического обучения вопросов профессиональной гигиены.

Аналитическим подразделением Службы подвижного состава были подготовлены методические материалы в виде слайд-фильмов на электронном носителе. Проведено обучение фельдшеров здравпунктов депо принципам групповых занятий с современным иллюстративным и звуковым оформлением. Этому способствовало оснащение технических кабинетов депо системой интерактивного обучения (проектор - интерактивный экран).

По согласованию с администрацией депо в график занятий машинистов по техучебе были включены еженедельные беседы, проводимые фельдшерами на единой методической основе. Первый квартал 2008 года был посвящен антиникотиновой тематике. За это время на Московском метрополитене проведено около 200 занятий с участием более 1500 машинистов.

К основным и важным результатам выполнения данной программы следует отнести увеличение количества обращений к специалистам НИИ Канцерогенеза по оказании помощи в избавлении от никотинозависимости. Мы рассматриваем этот факт, как конечную цель всех запланированных мероприятий.

Обучение по программе «Профгигиена» не ограничивается антиникотиновой тематикой. В конце марта 2008 года подготовлен методический материал и проведен цикл занятий по вопросам вакцинации.

Одновременно с организацией и проведением семинарских занятий, все машинисты–инструкторы Московского метрополитена снабжены методическими рекомендациями по вопросам профессиональной гигиены для проведения индивидуальных собеседований с машинистами.

Эти рекомендации разработаны и утверждены руководством метрополитена, согласованы с главным врачом «Центра гигиенического образования населения» и включают в себя ряд актуальных для сотрудников метрополитена тем.

Существующая на метрополитене система компьютерного предрейсового контроля с возможностью наглядно и объективно продемонстрировать машинисту особенности его функционального состояния также выполняет просветительную функцию.

Таким образом, на Московском метрополитене сформировалась четкая система разностороннего и разнопланового влияния на работников опасной и сложной профессии с позиций здорового образа жизни и необходимости соблюдения требований профессиональной гигиены.

ВЫВОДЫ:

1. Проблемы борьбы с табакокурением можно решить в рамках отдельного предприятия, обосновав для работодателя профессиональную значимость и опасность данной вредной привычки;

2. Комплексный подход в решении данной проблемы, рассчитанный на длительный временной период с использованием административного ресурса (машинисты-наставники), современных технических средств обучения и дополнительных материальных затрат – наиболее эффективное направление;

3. Одним из условий выполнения программы является широкое использование возможностей специально подготовленных медицинских работников среднего звена;

4. Компьютерная методика функционального мониторирования позволяет объективно оценивать позитивные изменения в состоянии машинистов; оценивать эффективность лечебно-профилактических и административно-воспитательных мероприятий;

5. Обязательное включение в план технического обучения вопросов профессиональной гигиены – это принципиально новый подход к вопросам гигиенического воспитания;

6. Подготовка методических рекомендаций в помощь машинистам- наставникам с учетом специфики профессии следует рассматривать как значительный вклад в идеологию современной просветительной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНОНИМНОЙ АНКЕТЫ «УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ И МОЕ ОТНОШЕНИЕ К ЭТОМУ», ПРОВЕДЕННОЙ СРЕДИ УЧАЩИХСЯ 8- 11-х КЛАССОВ

Плохова Е.В.

Департамент образования Сахалинской области

Цель проведения: отражение реальной картины информирования и отношение к проблеме употребления наркотических веществ учащихся образовательных учреждений повышенного уровня обучения (гимназия № 1, № 2, № 3, лицей № 1, № 2 г. Южно-Сахалинска), апрель 2007 года

1. Люди отличаются тем, что они осуждают или не осуждают некоторые вещи, которые делают другие люди. Осуждаешь ли ты, когда люди делают сле­дующее?

п

Вопрос

Не осуждаю

Осуждаю

Решительно осуждаю

Не знаю

1

Курят сигареты (табак) от случая к случаю

67%

25%

8%

-

2

Курят 10 и более сигарет в день

13%

75%

12%

-

3

Пробуют 1-2 порции алкогольных на­питков (пива, или вина, или водки и т.п.)

18%

64%

18%

-

4

Употребляют 1-2 порции алкогольных напитков почти ежедневно

6%

72%

22%

-

5

Напиваются раз в неделю

6%

63%

31%

-

6

Пробуют марихуану или гашиш (анашу, травку, план) один или два раза

2%

83%

15%

7

Курят марихуану или гашиш иногда

2%

88%

10%

-

8

Пробуют ЛСД или другие галлюциноге­ны 1-2 раза

-

91%

5%

4%

9

Пробуют героин 1-2 раза

6%

35%

44%

15%

10

Пробуют транквилизаторы (реланиум, нозепам)

5%

47%

44%

4%

11

Употребляют ингалянты (клей, бензин) регулярно

2%

67%

31%

-

2. Как ты думаешь, насколько люди рискуют навредить себе, если они…

№ п/п

Вопрос

Не рискуют

Немного рискуют

Умеренно рискуют

Не знаю

1

Курят сигареты (табак) от случая к случаю

84%

14%

2%

-

2

Курят 10 и более сигарет в день

2%

34%

60%

4%

3

Пробуют 1-2 порции алкогольных на­питков (пива, или вина, или водки и т.п.)

77%

17%

6%

-

4

Употребляют 1-2 порции алкогольных напитков почти ежедневно

5%

12%

79%

4%

5

Напиваются раз в неделю

5%

24%

65%

6%

6

Пробуют марихуану или гашиш (анашу, травку, план) один или два раза

13%

55%

24%

8%

7

Курят марихуану или гашиш иногда

4%

31%

45%

20%

8

Пробуют ЛСД или другие галлюциноге­ны 1-2 раза

6%

35%

38%

21%

9

Пробуют героин 1-2 раза

4%

21%

62%

13%

10

Пробуют транквилизаторы (реланиум, нозепам)

6%

65%

15%

14%

11

Употребляют ингалянты (клей, бензин) регулярно

4%

24%

61%

11%

3. Сколько раз в жизни ты курил (а) сигареты (папиросы)?

Никогда 4%

1-2 раза 67%

3-5 раз 20%

довольно часто 9%

4. Пытался ли ты бросить курить?

Да 85%

Нет 15%

5. Пил ли ты когда-либо в жизни алкогольные напитки?

Да 63%

Нет 37%

Приведем несколько причин, по которым люди не пьют алкогольные напит­ки. Отметь свое согласие или несогласие.

№ п/п

Причины

Согласен

Не со­гласен

1

Пить вредно для здоровья

88%

12%

2

Выпивка стоит слишком дорого

56%

44%

3

Не пьют по религиозным причинам

32%

68%

4

Те, кто пьют, теряют над собой контроль и выглядят неприятно

76%

24%

5

Если начать пить, то уже трудно остановиться

32%

68%

6

Мои родители решительно не одобряют тех, кто пьет

76%

24%

7

Те, кто пьют, набирают лишний вес

16%

84%

8

Пьянство разрушило человека, которого я хорошо знаю

74%

26%

9

Алкоголь противен на вкус

82%

18%

10

Некоторые последствия (например, похмелье, тошнота, рвота) ужасны

91%

9%

11

Пьянство слишком часто ведет к преступлению и насилию

82%

18%

12

Выпивка противоречит моим принципам

77%

23%

13

Выпивка часто приводит к несчастным случаям

85%

25%

7. В последний раз, когда ты пил алкогольные напитки, пил ли ты пиво? Если да, то сколько?

я никогда не пью пиво

я не пил пиво, когда пил в последний раз

меньше чем пол-литра

литр

более одного литра

21%

4%

64%

7%

4%

8. В последний раз, когда ты пил алкогольные напитки, пил ли ты вино? Если да, то сколько?

я никогда не пью вино

я не пил вино, когда пил в последний раз

меньше 100 грамм

100-200 грамм

более 200 грамм

31%

12%

48%

9%

-

9. В последний раз, когда ты пил алкогольные напитки, пил ли ты крепкие напитки, водку, коньяк? Если да, то сколько?

я никогда не пью крепкие напитки

я не пил крепких напитков, когда пил в последний раз

меньше 50 грамм

50-100 грамм

более 100 грамм

85%

11 %

4%

-

-

10. Вспомни последний раз, когда ты пил алкогольные напитки. Где это было?

я никогда не пил алкоголь

у меня дома

дома у друзей или знакомых

на улице, в парке, в другом месте на свежем воздухе

в баре, кафе, в пивной

на дискотеке

в подъезде, подвале

37%

11%

18%

8%

8%

18%

-

11. Насколько вероятно, что следующие события происходят с тобой лично, ес­ли ты выпиваешь алкоголь? (Отметь один ответ на каждой строке.)

№ п/п

Причины

Очень Вероятно

Вероятно

Не уверен

Крайне невероятно

1

Расслабляюсь

11%

63%

22%

4%

2

Возникают проблемы смилицией

-

4%

85%

11%

3

Порчу здоровье

16%

65%

15%

4%

4

Ощущаю счастье

4%

17%

70%

9%

5

Забываю свои проблемы

23%

43%

21%

13%

6

Я дружелюбный и раско­ванный

13%

22%

61%

4%

7

Весело развлекаюсь

34%

41%

25%

8

Плохо себя чувствую

9%

72%

15%

4%

12.Возникали ли у тебя следующие проблемы в связи с употреблением алкого­ля? (Отметь один ответ для каждой строки.)

№ п/п

Причины

Никогда

Однажды

Дважды

Более 2 раз

1

Ссора или спор

4%

23%

65%

8%

2

Драка

6%

35%

45%

14%

3

Несчастный случай или травма

35%

45%

11%

9%

4

Утеря денег или документов, бумаг

12%

52%

29%

7%

5

Повреждение предметов или одежды

6%

49%

33%

12%

6

Проблемы в отношениях с родителями

4%

8%

51%

37%

7

Проблемы в отношениях с друзьями

20%

23%

48%

9%

8

Проблемы в отношениях с учителями

21%

34%

22%

23%

9

Снижение качества работы или учебы

15%

28%

45%

12%

10

Вовлечение в нежелательный сексу­альный опыт

67%

28%

5%

-

11

Вождение мотоцикла или автомобиля в состоянии опьянения

41%

41%

11%

7%

12

Был жертвой ограбления или воровства

51%

29%

20%

13

Проблемы с милицией

86%

14%

-

-

13. Слышал ли ты когда-нибудь о следующих веществах?

№ п/п

Причины

Да

Нет

1

Транквилизаторы или снотворные

96%

4%

2

Марихуана или гашиш

100%

-

3

ЛСД

85%

15%

4

Амфетамин

62%

38%

5

Крек

52%

42%

6

Кокаин

100%

-

7

Релевин

23%

77%

8

Героин

92%

8%

9

Экстази

94%

6%

10

Метадон

78%

22%

11

Эфедрой

45%

55%

12

Опий

100%

-

13

Маковая соломка

100%

-

14. Как думаешь, легко ли тебе достать следующие типы веществ, если захо­чешь?

№ п/п

Причины

Не могу ска­зать. Вещество не знакомо

Практически невозможно

Очень трудно

Довольно легко

Очень легко

1

Пиво

-

-

-

-

100%

2

Вино

-

-

-

-

100%

3

Водку

-

-

-

94%

6%

4

Марихуану

-

-

5%

67%

28%

5

ЛСД

6%

35%

42%

11%

6%

6.

Амфетамин

36%

41%

20%

3%

-

7

Барбитураты

46%

26%

21%

7%

-

8

Транквилизаторы

7%

21%

67%

5%

-

9

Героин

-

2%

14%

60%

24%

10

Кокаин

-

8%

41%

48%

6%

11

Релевин

41%

56%

3%

-

-

12

Маковую соломку

-

-

9%

77%

14%

13

Эфедрон

22%

15%

56%

7%

-

15. Предлагали ли тебе твои друзья или одноклассники (отметь один ответ для каждой строки).

№ п/п

Никогда

1-2 раза

Несколько раз

Много раз

1

Закурить сигарету

-

8%

66%

26%

2

Выпить алкогольный напиток

-

52%

42%

6%

3

Попробовать марихуану

56%

40%

4%

-

4

Попробовать другие наркотики

61%

35%

4%

16. Как ты думаешь, сколько из твоих друзей (отметь один ответ для каждой строки).

№ п/п

Никто

Лишь немногие

Несколько

Боль­шинство

Все

1.

Курят сигареты

11%

51%

6%

32%

-

2.

Пьют алкогольные напитки

18%

67%

15%

-

-

3.

Напиваются раз в неделю и чаще

89%

11%

-

-

-

4.

Курят марихуану (анашу, травку, план)

99%

1%

-

-

-

5.

Употребляют амфетамин

100%

-

-

-

-

6.

Употребляют транквилизаторы

100%

-

-

-

-

7.

Употребляют крек

100%

-

-

-

-

8.

Употребляют экстази

100%

-

-

-

-

9.

Употребляют кокаин

100%

-

-

-

-

10.

Употребляют ЛСД

100%

-

-

-

-

11.

Употребляют ингалянты (бензин, клей)

100%

-

-

-

-

12.

Употребляют анаболические сте­роиды

100%

-

-

-

-


В Сахалинском областном наркодиспансере открыт с 2007 года антикурительный кабинет, где подросткам оказывает лечебную помощь врач психиатр-нарколог О.А. Денисова. В течение прошлого года был пролечен 21 подросток, самостоятельно обратившийся за помощью, за 2 месяца 2008 года помощь оказана 13 ребятам. Лечение анонимное, бесплатное. В образовательных учреждениях областного центра на профилактических стендах с января 2008 года размещена информация о работе антикурительного кабинета.

На данный момент распространение табакокурения в детской и молодёжной среде настолько широко, что практически ни один ребёнок или подросток не гарантирован от вероятности быть втянутым в курение. И с этой точки зрения практически все дети входят в группу риска. Поэтому очень важно со всем детским населением вести профилактику, позволяющую выработать у детей и подростков защитные механизмы от пагубных привычек.

Поэтому все специалисты признают необходимость профилактической работы, и она ведётся в большинстве образовательных учреждений. Только вот результат мы имеем часто противоположный желаемому. 30 % выпускников школ являются заядлыми курильщиками, употребляющими до пачки сигарет в день. Особенность современной профилактики заключается в том, что она включает работу и с детьми, и с педагогами, и с родителями.

Здесь очень важно сформировать нетерпимое отношение родителей к наркотиза­ции детей в той микросреде, в которой растет и общается их ребенок. Эту задачу можно решать через родительский университет, организацию групп родительской поддержки для «проблемных» семей.

Кроме этого необходимо предупреждение внутрисемейного вовлечения детей в раннюю ал­коголизацию, случаев эмоционального отвержения детей и жестокого обращения с ними через семейное консультирование, привлечение групп родительской поддержки, специалистов комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав, служб социальной защиты населения, органов внутренних дел для оказания помощи «проблемной» семье.

Также очень важно оказание помощи семье в конфликтных ситуациях (ребенок на­чал наркотизироваться; уходит из дома; прошел антинаркотическое ле­чение, находится на реабилитации и т.д.). Такую помощь реально оказывать через консультирование по вопросам «семейного примирения», информирова­ние родителей о целесообразности внутрисемейного тестового контроля наркотизации, установлению контактов со специалистами, с группой родительской поддержки, оказанию коррекционной помощи по программам тематических семинаров-тренингов «Как жить с ребенком, который начал упот­реблять ПАВ».

Департаментом образования организована работа по следующим направлениям:

Реализация образовательных программ, ориентированных на формирование ценностей здорового образа жизни (обучение и воспитание через содержание предмета - валеология, ОБЖ, физическая культура, литература, история, биология, химия и другие предметы, формирующие понимание социальных и ме­дицинских последствий табако- и наркозависимости). Разработка и внедрение обучающих программ-тренингов актив­ной психологической защиты для обучающихся младшего, среднего и старшего школь­ного возраста. Формирование волонтерских групп из подростков с лидерскими ус­тановками для оказания поддержки сверстникам с проблемами зависимости от ПАВ.

Организация внутришкольного наркопоста при школьном меди­цинском кабинете, включая следующие формы работа: учет обучающихся с «риском» наркотизации и проблемами наркозависимости; методическое обес­печение просветительской антинаркотической работы в образовательном уч­реждении; проведение при информированном согласии обучающихся тесто­вой доврачебной диагностики наркотизации; консультирование родителей по проблемам взаимоотношений с наркотизирующимся ребенком.

Организация взаимодействия между образовательнымучрежде­нием, комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав, нарко­логической службой, органами внутренних дел, службами социальной защиты населения и группами родительского актива и поддержки «про­блемных» семей в целях создания на уровне дома, двора, школьного микро­района микросреды, неблагополучной в отношении распространения психоактивных веществ и употребления их детьми и подростками.

Многофакторный анализ табакокурения и прогноз развития АССОЦИИРОВАННЫХ заболеваний

Сафаев Р. Д., Феофанов С. В.

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

На основе полученной базы данных 836 анкет с применением факторного анализа было выделено четыре фактора, влияющих на развитие ассоциированных с табакокурением заболеваний, объясняющих 62,4% всей использованной дисперсии. Первый фактор нес 31% использованной дисперсии, второй фактор – 13,6%, третий фактор – 11,9%, четвертый фактор – 5,9% соответственно (табл. 1). Название факторов определялось по наиболее ведущим в них признакам: «патофизиологический», «доза-эффект», «социально-биологический», «преднамеренное самоповреждение».

Наибольший вклад в использованную дисперсию вносили первые два фактора («патофизиологический» и «доза-эффект») – 44,6% использованной дисперсии. Эти два фактора обуславливали основной пусковой механизм (триггер) в развитии ассоциированных с табакокурением заболеваний.

Вклад факторов табакокурения в общую дисперсию

по нозологическим группам

Таблица 1

Группа

Факторы (процент дисперсии)

патофизиологический

доза-эффект

социально-биологический

преднамеренное самоповреждение

Злокачественные новообразования

8,8%

3,7%

3,1%

1,7%

Заболевания дыхательной системы

9,6%

4,5%

3,3%

3,1%

Заболевания сердечно-сосудистой системы

7,1%

3,7%

2,9%

0,8%

Заболевания пищеварительной системы

5,5%

1,7%

2,6%

0,3%

Процент использованной дисперсии

31%

13,6%

11,9%

5,9%

«Патофизиологический» фактор (31% использованной дисперсии) имел наибольший вклад в главную компоненту во всех нозологических группах, что отражает необратимые патологические процессы, свойственные курению табака. Признаки, вошедшие в «патофизиологический» фактор, оценивали текущее состояние опрашиваемых пациентов и соответствовали критериальной и конструктной валидности. Для «патофизиологического» фактора имели значение признаки, характерные для табачной зависимости: болезненное влечение к курению (82,6% опрошенных больных); желание курить независимо от места курения (89,6% больных); курение натощак (64,2% больных); сложность воздержания от курения в ночное время; характерная для курильщиков с высокой мотивацией к табакокурению привычка глубоко затягиваться в легкие (94,2% больных); психовегетативные нарушения (возбудимость, беспокойство, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, головная боль, бессонница). Таким образом, в «патофизиологическом» факторе имеет место «повреждение» физиологических и психологических структур организма, в связи с этим физиологическая составляющая развития ассоциированных с табакокурением заболеваний внутренних органов очевидна.

Фактор «доза-эффект» (13,6% использованной дисперсии) имел следующий по значимости вклад в главную компоненту во всех нозологических группах. Признаки, вошедшие в фактор «доза-эффект», отражали текущее состояние опрашиваемых пациентов в соответствие с критериальной валидностью. Для фактора «доза-эффект» имели значение признаки, отражающие длительность и интенсивность табакокурения, а также мотивацию к отказу от курения. Так, больные во всех нозологических группах курили круглогодично, без попытки отказа от курения и преимущественно в вечернее и ночное время суток (70% больных), обуславливая дозозависимую роль этого фактора. Более 70% больных с ЗНО связывали свое ухудшающееся состояние с интенсивностью и длительностью курения. Длительность курения была наименьшей у больных с заболеваниями пищеварительной системы по сравнению с пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На врачебную помощь в отказе от курения рассчитывали 28% курящих больных, считавших, что курение вызывает повреждения различных систем организма (дыхательной, сердечно–сосудистой, пищеварительной и др.). У более 70% курящих пациентов отсутствовала мотивация к отказу от курения, их не интересовала информация о содержании смолы и никотина в табачных изделиях. Фактор «доза-эффект» отражает степень повреждения органов и систем организма патологическими процессами, свойственными табакокурению, чем является токсикологическая нагрузка на пусковые механизмы развития висцеральной патологии.

«Социально-биологический» фактор (11,9% использованной дисперсии) - третий фактор модели. «Социально-биологический» фактор отражал взаимосвязь табакокурения с возрастом, уровнем образования и социально-бытовыми условиями. Признаки, вошедшие в него соответствовали содержательной валидности. Так, распространенность табакокурения была наибольшей в группах больных молодого возраста, с высшим образованием (67,7% больных) и благополучными семейно-бытовыми условиями (более 80% больных проживали в отдельных квартирах и состояли в браке).

Фактор «преднамеренное самоповреждение» (5,9% использованной дисперсии) отвечал требованиям критериальной и конструктной валидности. Признаки, вошедшие в него, позволяли оценить степень табачной зависимости, риск развития ассоциированных с табакокурением заболеваний и отсутствие мотивации в отказе от курения. Более половины больных продолжали курение, несмотря на наличие у них злокачественных новообразований (40,6% больных) и заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем (более 30% больных). В тоже время более 70% больных считали табакокурение вредной привычкой, а более 15% - болезнью. Вклад фактора «преднамеренное самоповреждение» в развитие ассоциированных с табакокурением заболеваний был наибольшим у пациентов с заболеваниями дыхательной системы и злокачественными новообразованиями.

Прогноз развития ассоциированных с табакокурением заболеваний

При табакокурении в зависимости от длительности и интенсивности на каждую систему организма воздействует определенная доза химических соединений табачного дыма (более 4000), которая вызывает дозозависимый патологический процесс по признаку равенства сообщенных им доз. Обозначив дозы через d, а число систем получивших одинаковую дозу воздействия, через Р, согласно закона распределения Пуассона d~ Р, т.е. доза приравнивается дозе воздействия на число подсистем организма.

Известно, что сумма случайных величин, каждая из которых имеет показательный закон с одинаковым параметром a, подчиняется γ-распределению с параметрами a и γ, что описывается следующим уравнением плотности:

F(x) = [1/Г(y)] * λγ * xγ-1 * e -ax,

где a и γ – параметры закона: a - интенсивность токсического воздействия, γ – стадия поражения систем организма, вовлеченных в патологический процесс, е – основание натурального логарифма, х – математическое ожидание длительности курения.

Развитие висцеральной патологии при табакокурении обычно наступает после появления 2-х или 3-х γ-элементарных этапов, т.е. стадий поражения (патологии 2-х или 3-х подсистем организма как единой биологической системы). Величина, обратная интенсивности курения (токсического воздействия) 1/a, показывает математическое ожидание патофизиологического процесса во времени. Так, при средней продолжительности курения равной 21 году время наступления висцеральной патологии составляет 8,3 года (табл. 2).

Распределение поражений систем организма по γ-модели представлено в виде графика и показывает взаимосвязь длительности курения и вероятности развития висцеральной патологии. Полученный результат Р1 использовался в последующем для расчета прогноза развития ассоциированных с табакокурением заболеваний от интенсивности курения (рис. 1).

Рис. 1. Кривые дожития до поражения систем организма при табакокурении

Таблица 2

Наступление поражения систем организма по нозологическим группам в зависимости от среднего времени курения

Нозологические группы

Среднее время курения (х), мес./годы

δ

стандартное отклонение

a

γ

Ожидание 1/a,

мес./годы

Злокачественные новообразования

302,7 (25,2)

97,7

0,0079

2,4

126,6 (10,6)

Заболевания дыхательной системы

173,6 (14,5)

55,0

0,014

3,0

71,0 (5,9)

Заболевания сердечно-сосудистой системы

269,4 (22,4)

75,4

0,011

3,0

89,2 (7,4)

Заболевания пищеварительной системы

264,3 (22)

85,7

0,009

2,4

111,3 (9,3)

Усредненное время (годы)

252,5 (21)

78,4

0,01

2,7

99,5 (8,3)

Нами проведен расчет развития висцеральной патологии у курящих больных по ведущим заболеваниям и нозологиям в исследованных группах (злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Используя известное значение Р1 получали показатель Р2 (время развития заболевания) от интенсивности курения (5, 10, 20, 25 и 30 сиг/день соответственно).

Значение Р2 рассчитывали по формуле:

Р2= Р1 - Yi/100,

где Yi – линейная зависимость поражения систем организма от количества выкуренных сигарет: при этом значение Y для злокачественных новообразований:

Yзно = 34, 5 + 0, 44 х (Xi — 16)

где Xi - число сигарет, выкуриваемых в день.

Графически линейная зависимость поражения систем организма от количества выкуренных сигарет для злокачественных новообразований представлена на рис. 2.

Рис. 2. Зависимость «доза-эффект» при злокачественных новообразованиях

Значение Y для хронической обструктивной болезни легких:

Yхобл = 13, 2 + 0, 69 х (Xi — 10)

где Xi - число сигарет, выкуриваемых в день.

Графически линейная зависимость поражения систем организма от количества выкуренных сигарет для ХОБЛ представлена на рис. 3.

Рис. 3. Зависимость «доза-эффект» при ХОБЛ

Значение Y для ишемической болезни сердца:

Yибс = 37, 8 + 0, 99 х (Xi — 16)

где Xi - число сигарет, выкуриваемых в день.

Графически линейная зависимость поражения систем организма от количества выкуренных сигарет для ИБС представлена на рис. 4.

Рис. 4. Зависимость «доза-эффект» при ИБС

Значение Y для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:

Yябждпк = 25, 5 + 0, 1 х (Xi — 16)

где Xi - число сигарет, выкуриваемых в день.

Графически линейная зависимость поражения систем организма от количества выкуренных сигарет для ЯБЖДПК представлена на рис. 5.

В целях упрощения расчета времени развития висцеральной патологии у курящих больных, нами предложены номограммы с использованием функции Лапласа, которые представлены в разделе практических рекомендаций.

Рис. 5. Зависимость «доза-эффект» с ЯБЖДПК

Таким образом, влияние табакокурения на развитие ассоциированных с ним заболеваний описывается четырьмя факторами (факторного анализа): «патофизиологическим», «доза-эффект», «социально-биологическим», «преднамеренное самоповреждение», причем ведущими из низ являются первые два, что обусловлено достаточным процентом исследованной дисперсии (44,6%).

Нами с помощью регрессионного анализа установлено, что между интенсивностью курения и сроками развития поражений внутренних органов у курильщиков существует тесно выраженная связь. Математическая модель, описывающая эту зависимость позволяет прогнозировать развитие у курильщиков злокачественных новообразований, хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

Оценка мотивации врачей к лечению курящих пациентов в многопрофильном лечебном учреждении

Сафаев Р.Д., Феофанов С.В., Серяков А. П.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ,

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Потребление табака вызывает бесперецендентное количество смертей в мире. По оценкам ВОЗ, в настоящее время во всем мире более 5 миллионов человек ежегодно умирают от ассоциированных табакокурением заболеваний. Таким образом, если тенденция потребления табачной продукции останется неизменной, то к 2030 году число смертей во всем мире увеличится до 10 миллионов человек. Такой масштаб смертей многими учеными мира называется «табачной эпидемией». Рост потребления табака в России также принял характер эпидемии. В связи с этим в рамках Российско-Американского Альянса по Онкологии (РАОА) были поставлены определенные задачи в области новейших методов диагностики и лечения, дальнейших исследований в области онкологии, открытий в профилактике и лечении злокачественных заболеваний. Одна из главных перспективных задач РАОА в области профилактики рака включала следующие темы:

- курение среди онкологических больных и корреляция между курением и желанием бросить курить;

- оценка уровня подготовленности врачей-онкологов к личным беседам с больными о том, как бросить курить;

- насколько глубоко такие консультации проводятся;

- насколько общее негативное отношение к консультациям такого рода мешает проведению лечения от табачной зависимости;

- желание врачей онкологов и общей практики пройти обучение по проведению таких консультаций и высказываемые ими пожелания по поводу такого обучения.

Кафедрой онкологии ГИУВ МО РФ с 2004 года проводятся исследования в области профилактики рака – табакокурения и ассоциированных с ним заболеваний. Полученные результаты показали корреляцию между интенсивностью и продолжительностью курения и частотой ассоциированных с курением заболеваний в крупном многопрофильном госпитале, были разработаны способы оценки и прогноза осложнений заболеваний у курящих пациентов с онкологической патологией, заболеваниями дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем.

Очередной этап исследования, проводимый в настоящее время, включает в себя следующие задачи – оценка осложнений и эффективность проводимого лечения у курящих больных онкологического профиля, а также участие врачей ГВКГ в профилактике последствий курения и уровня мотивации их в борьбе с курением.

Важной задачей определенной в рамках Альянса является оценка уровня подготовленности врачей-онкологов к личным беседам с больными о том, как бросить курить. Подготовленность врачей радиологического, кардиологического и консультативно-диагностического центров, а также врачей пульмонологических отделений оценивалась по так называемым критериям «5А» или в русскоязычном изложении «5С». Аббревиатура 5А означает английские слова, выражающие действия врачей:

- Ask «Спрашивать» – выяснить, курит больной или нет.

- Advise – «Советовать» – с учетом индивидуальных особенностей объяснить, зачем больному нужно бросить курить.

- Assess – «Ставить диагноз» – оценить тяжесть никотиновой зависимости и готовность больного бросить курить.

- Assist – «Содействовать» – дать рекомендации по отказу от курения, назначить лечение.

- Arrange– «Следить» – контролировать выполнение рекомендаций.

Преимущества участия врачей в борьбе с курением больных очень высоко оценивается, так как включает в себя следующие важные клинические выводы:

- повышается охват и психологическое воздействие на больных,

- больные, как правило, серьезно относятся только к советам врачей и следуют их рекомендациям,

- повышается мотивация отказа от курения среди больных,

- повышается экономическая эффективность лечебного процесса.

По литературным данным выполнение врачами правила «5С» оценивается достаточно высоко, однако для всех категорий врачей-клиницистов отмечается один существенный недостаток – никто не ставит диагноза тяжести никотиновой зависимости и практически не контролирует выполнения рекомендаций (табл. 1).

Таблица 1

Насколько врачи выполняют правило «5С», %

Спрашивать

Советовать

Ставить диагноз

Содействовать

Следить

Goldstein et al.

67%

79%

-

35%

8%

McBride et al

93%

78%

-

25%

-

Thorndike et al

67%

-

-

21%

-

Как видно из таблицы 1, постановка диагноза табачной зависимости и контролирование выполнения рекомендаций практически не выполняются врачами онкологами в силу отсутствия методических материалов и собственной мотивации, которая объясняется занятостью врачей лечебным процессом.

Дизайн исследования

В настоящем исследовании нами были поставлены следующие цели:

1. Выяснить, владеют ли онкологи и врачи-интернисты госпиталя консультированием по системе «5С».

2. Оценить частоту проведения такого консультирования.

3. Изучить взаимосвязь между убеждениями врача и тем, как он выполняет правило «5С»:

- понимание необходимости (часть работы врача)

- собственная эффективность (уверенность, чтобы лечить)

- понимание эффективности (лечение будет эффективным)

4. выяснить, хотят ли врачи учиться консультировать (интерес к обучению).

Опрос проводился анонимно, методом одномоментной выборки среди военно-врачебного персонала ГВКГ. Общее количество опрошенных специалистов составило 76 человек. Характеристика участников опроса представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика участников опроса

Специализация

Число участников,

n

Число участников,

%

Возраст, годы

Образование

Онкология и радиология

36

47,4

Высшее

Кардиология

32

42,1

41±13,8

Высшее

Пульмонология

8

10,5

Высшее

Итого

76

100

Оценивали:

1. уровень подготовки, использование системы «5С», представления о собственной деятельности,

2. мотивацию собственной деятельности,

3. интерес к обучению.

Обсуждение результатов

Результаты опроса позволили получить следующие данные о деятельности врачей (Рис. 1).

1. Все опрошенные врачи (100%) признавали курение фактором риска в возникновении рака легких, ишемической болезни легких и хронического обструктивного бронхита легких.

2. 65% опрошенных врачей были информированы, что именно вредные вещества табачного дыма вызывают заболевания различных органов и систем организма.

3. 93% врачей не могли оценить тяжесть никотиновой зависимости своих больных и вследствие этого не могли назначить адекватное лечение.

4. 100% опрошенных врачей были согласны принять участие в лечении никотиновой зависимости, но не знали, как практически это сделать.

5. 96% опрошенных врачей не наблюдали за курением своих больных в процессе лечения, но оценивали психологический статус каждого из них.

Рис. 1 Подготовка врачей по системе «5С»

Заключение

Таким образом, врачи-клиницисты различных специализаций не следуют правилу «5С». Практически все врачи теоретически владеют знаниями о вреде курения, но не имеют практических навыков по лечению табачной зависимости. Большинство врачей (96%) не имеют мотивации для работы с курящими больными по причине отсутствия методических рекомендаций. Практически все врачи спрашивают о вредной привычке на первичном осмотре, но не оценивают стаж и интенсивность курения.

Выводы

1. Большинство врачей не владеют правилом «5С».

2. 37% опрошенных врачей хотели бы получить специальную подготовку по диагностике и лечению табачной зависимости в целях повышения мотивации к лечебной деятельности.

3. Для врачей онкологов и интернистов необходимо разработать методические рекомендации по оценке, прогнозу и лечению табачной зависимости.

Подходы к проблеме табакокурения

в Вооруженных Силах РФ

сафаев Р.Д., Феофанов С.В.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ,

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Проблема табакокурения чрезвычайно актуальна, так как воздействие этого фактора риска в жизни человека приводит к патологическим изменениям не только в нейрофизиологической сфере, выраженной в никотиновой зависимости, но и к повреждениям различных органов и систем организма.

В развивающихся странах частота заболеваний, связанных с курением, достигла такой распространенности, что соперничает с инфекционными заболеваниями и нарушениями питания. Специалисты ВОЗ в настоящее время констатируют наличие табачной пандемии.

Более чем 500-летняя история табакокурения, начавшегося как особый ритуал и окутанного психологической аурой, показывает необычайную трудность успешной борьбы с этим как будто бы управляемым фактором риска. Многолетние эпидемиологические исследования выявили наличие положительной корреляции между длительностью экспозиции табачного дыма и развитием многих соматических и онкологических заболеваний. Установлено, самыми распространенными в причинах смертности от курения заболеваниями являются рак легкого (61%) ишемическая болезнь сердца (25%) и хроническая обструктивная болезнь легких (14%). Табакокурение в настоящее время представляет одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем, сложность решения которой состоит в несоответствии стандартного отношения к курению в обществе и его истинной роли в разрушении здоровья людей

Вопрос воздействия вредных составляющих табачного дыма на организм человека изучен недостаточно. Парадокс химического состава сигарет состоит в том, что курящие люди фактически потребляют не те вещества, которые содержатся в самом изделии, а те, которые образуются в результате его сгорания во время курения как непосредственного, так и пассивного. Научный интерес представляет химический состав не столько самих табачных изделий, сколько их производных – табачного дыма.

Табачный дым состоит из двух фаз – конденсата и газовой фазы. К настоящему времени в табачных изделиях обнаружено около 4000 химических соединений, а в табачном дыме – около 5000. С физико-химической точки зрения при курении имеет место процесс неполного сгорания табака. Многие продукты неполного сгорания табака фармакологически активны, токсичны, мутагенны и канцерогенны.

По данным экспериментальных исследований ГИУВ МО РФ и ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко конденсат и газовая фаза табачного дыма оказывают выраженное генотоксическое, мутагенное и тератогенное воздействие в краткосрочных биологических тестах, при этом газовая фаза табачного дыма по сравнению с конденсатом табачного дыма обладает большим повреждающим действием, которое выражается иммуносупрессивным эффектом.

Было установлено, что снижение канцерогенных и токсических составляющих конденсата табачного дыма не влияют на агрессивность его газовой фаза и обладает выраженным иммуносупрессивным эффектом, который не зависит от наличия и модификации сигаретного фильтра. Поэтому миф о безопасной сигарете с пониженным содержанием смолы и никотина не может быть оправданием к продолжению курения. Многие транснациональные табачные компании признают факт отсутствия безопасных сигарет, но не публикуют этих данных. По рекомендации ВОЗ до 2016 года все ведущие табачные компании мира должны опубликовать в Интернете данные своих исследований в этой области.

Курение сигареты оказывает немедленное воздействие на организм человека и имеет долгосрочные эффекты. Немедленное воздействие является следствием прямой никотининдуцированной вазоконстрикции и увеличения уровня адреналина в крови и проявляется увеличением частоты сокращений сердца на 30 % и артериального давления на 5–10 мм рт. ст., замедлением периферического кровообращения, приводящим к понижению температуры кистей рук, стоп и пальцев. Отдаленные эффекты связаны с другими компонентами табачного дыма: смолы, содержащие 43 канцерогена и коканцерогены, приводят к злокачественным заболеваниям; окись углерода и окислительные газы способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний; раздражающие вещества и цианистый водород обусловливают развитие бронхита и эмфиземы.

Никотин, как таковой, не оказывает непосредственного негативного влияния на человека (не вызывает развития ассоциированных с табакокурением заболеваний), однако он вызывает зависимость, поддерживающую потребление табака и препятствующую отказу от курения.

Многие курильщики утверждают, что курение позволяет им улучшать внимание, память и делает их бодрее, однако результаты европейских исследований показали, что на самом деле курение обусловливает небольшую, но достоверную потерю когнитивных функций. Было установлено, что с курением связана меньшая скорость психомоторных реакций и худшие показатели выполнения психологических тестов. Таким образом, курильщики рискуют ухудшением интеллекта, потерей памяти, утратой познавательных функций, замедлением реакций и рефлексов и затруднением процесса решения проблем более чем на 4%. Механизм когнитивных нарушений, связан с повреждающим влиянием курения на сосуды головного мозга и поступлением в кровоток разнообразных токсичных веществ газовой фазы табачного дыма. Данное исследование стало еще одним в ряду опубликованных результатов, свидетельствующих в пользу возможного влияния курения на риск развития деменции, или старческого слабоумия, которое у курильщиков может развиваться либо как проявление болезни Альцгеймера, либо быть связанным с возникновением множественных инфарктов головного мозга, которые постепенно уничтожают умственные способности человека.

Распространенность курения в России является одной из самых высоких в мире. В России курят около 70,5% мужчин, а среди старшеклассников в крупных городах не обходятся без сигареты 30-47% юношей и 25-32% девушек. Безуспешность многолетней борьбы с курением в значительной степени обусловлена недооценкой того, что курение не просто привычка, а для подавляющего большинства курильщиков та или иная степень никотиномании, т.е. болезни, требующей определенной помощи и лечения.

С принятием Закона РФ «Об ограничении курения» с 2002 года в Вооруженных Силах РФ курящих военнослужащих командование тыла Вооруженных сил рассчитывает отучить от вредной привычки с помощью леденцов и сгущенного молока. Теперь любой курящий военнослужащий вместо папирос может получить 600 г леденцовой карамели (3 пачки по 200 г) или столько же сгущенного молока в тюбиках. Эта норма была разработана и введена в действие с согласования с Минэкономразвития России. Следует отметить, что норма довольствия по ежедневной выдаче сигарет без фильтра в количестве 10 штук на бойца не была отменена, что противоречит Уставу внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации где определено, что курение разрешается только в специально отведенных местах, безопасных в противопожарном отношении и оборудованных вытяжкой, вентиляцией. В этом же Уставе подчеркивается, что каждый военнослужащий должен заботиться о сохранении своего здоровья, воздерживаться от дурных привычек (курение и употребление алкоголя) – этот пункт Устава можно было бы назвать как профилактический, но выдача сигарет солдатам подписывается командиром и утверждается врачом. Согласно Директиве № Д-25 от 2002 г. командирам, в частности, поручено пропагандировать среди личного состава здоровый образ жизни и разъяснять военнослужащим вред курения. Военнослужащим, проходящим службу по призыву будет разъясняться целесообразность получения взамен сигарет и спичек продуктов питания, в том числе, сахара, карамели, леденцов. Начальнику Тыла вооруженных сил было поручено исключить поставки в войска табачных изделий, не соответствующих гигиеническим нормам содержания в дыме никотина и смолы.

Курение и лечение ассоциированных с ним заболеваний необходимо рассматривать, опираясь на многолетний международный научный и практический опыт. При этом следует учитывать следующие положения:

— лечение табачной зависимости представляется сложной и недостаточно изученной проблемой, требующей интенсивных исследований. Рассмотрение этой проблемы во всех ее аспектах не укладывается в рамки данной статьи и, несомненно, требует более детального анализа в специально посвященных этому вопросу исследованиях;

— сложность ситуации, в частности, состоит в том, что социально-гигиенический аспект табакокурения изучается весьма интенсивно, тогда как чисто медицинские исследования, представленные такими дисциплинами, как клиническая медицина, фармакология, патология, токсикология отстают и их результаты весьма незначительны;

— анализируя вопросы лечения табакокурения, необходимо помнить, что оно является не только одним из вариантов наркомании.

— потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме данного вещества для получения удовольствия или облегчения физического или психического состояния;

— возникновение толерантности (повышенной устойчивости) к действию данного вещества вследствие привыкания к нему организма, поэтому для получения такого же эффекта при повторных приемах приходится прибегать к все более повышенным дозам препарата;

— развитие явлений абстиненции - физических и психических расстройств, при прекращении поступления в организм вещества, вызвавшего болезненное пристрастие, снимаемых или облегчаемых после приема очередной дозы его;

— уже при однократном приеме возможно проявление токсического действия вещества со специфическими нарушениями различных функций организма и психической деятельности.

Обсуждая проблему табакокурения в Вооруженных Силах РФ, следует исходить из результатов международных исследований, которые привлекают внимание к тому, что популяция курильщиков является весьма неоднородной. В ней стоит выделять, по меньшей мере, две принципиальных группы.

Первая группа у нас велика (почти отсутствует в развитых странах) и состоит из курильщиков «за компанию», не имеющих выраженной никотиновой зависимости, но могущих заболеть и умереть из-за последствий курения с той же вероятностью, как и те, кто имеет никотиновую зависимость. Этим курильщикам нужна информация о вреде курения и том, как бросать курить. Таким курильщикам помогает настойчивый и авторитетный совет врача и командира отказаться от курения.

Вторая группа курильщиков – люди с разнообразными проблемами здоровья, в том числе и психического характера. В системе здравоохранения для них ключевой фигурой должен быть лечащий врач первичного звена или стационара независимо от профиля лечебного учреждения.

Так, никотиновая зависимость, являющаяся результатом курения, до последнего времени не рассматривалась как лекарственная зависимость, отчасти потому, что вредное влияние курения на здоровье еще не было широко подтверждено, и также потому, что эта привычка не связывалась с очевидной интоксикацией или социальными отклонениями поведения.

Время все изменило: обобщение более 2500 научных работ, сделанное в 1988 г. в Американском хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье, привело к изменению взглядов. Сигареты и другие формы табака стали рассматривать как наркотики.

Никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании. Фармакологические и поведенческие процессы при табачной наркомании очень похожи на аналогичные процессы, определяющие наркоманию, вызванную другими веществами, такими как героин или кокаин.

Человек, впервые приступающий к курению табака или возобновляющий его после перерыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость - признаки, свидетельствующие о центральном действии никотина.

В последующем курящий человек проходит все этапы толерантности к табачной зависимости, и постепенно формируются различные степени привыкания. Толерантность и привыкание являются строго индивидуальными процессами.

Никотин не только быстро поступает в мозг, но и накапливается в нем, так что его повреждающее воздействие продолжается и после выкуривания очередной сигареты. Наибольшая концентрация никотина обнаруживается в продолговатом мозге, зрительном бугре, гипоталамусе, гиппокампе, вестибулярных ядрах и мозжечке, в коре полушарий большого мозга. Эти отделы, как известно, обеспечивают ряд жизненно важных функций организма человека – процессы дыхания и сердечной деятельности, память, аналитико-синтетические способности и др.

Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодействии с ацетилхолинергическими рецепторами. Никотин обладает прямым действием на эти рецепторы. Считается, что активация центральных рецепторов при курении оказывает влияние на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакций возбуждения и возможно развитие негативного эмоционального поведения.

Центрально расположенные рецепторы оказывают влияние на метаболизм никотина. Особого внимания заслуживает их роль в процессах липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения.

Таким образом, процесс ренейроадаптации может занимать до 12 месяцев и человек может пережить несколько эпизодов синдрома отмены.

Все это свидетельствует о том, что потребление табака отнюдь не является «просто дурной привычкой», а требует серьезного отношения к нему со стороны медицинских работников. За время службы военнослужащий не имеет возможности бросить курить, а социально-экономические затраты на его реабилитацию связанную с лечением ассоциированных с табакокурением заболеваний оценить достаточно сложно, так как развитие заболеваний систем и органов организма при табакокурении проявляется приблизительно через 7 лет.

Методы лечения никотиновой зависимости условно можно подразделить на три этапа: исследовательский, лечебный, поддержки и контроля.

Исследовательский этап

На этом этапе выясняют причины и индивидуальные характеристики курения, необходимые для адекватного подбора методов отказа от него. При подборе рекомендаций необходимо учитывать стадию курения, которая характеризуется следующими признаками:

- тяжесть абстинентного синдрома,

- тип курения,

- пол,

- возраст,

- соматическое состояние курящего пациента.

Степень никотиновой зависимости, согласно рекомендациям ВОЗ, определяют при помощи опросника К. Фагестрема (эксперт ВОЗ, Швеция). Опросник позволяет определить связь между индивидуальным баллом и тяжестью абстинентного синдрома. Чем выше балл, тем сильнее будет проявляться абстиненция и тем больше сил надо будет приложить для преодоления никотиновой зависимости.

Отвечать на вопросы необходимо честно, т.к. от этого зависит тактика лечения никотиновой зависимости. Ниже приводится опросник Фагестрема, рекомендованный ВОЗ, с коэффициентами никотиновой зависимости.

ОПРОСНИК ФАГЕСТРЕМА

Вопрос

Ответ

Баллы

1. Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету?

В течение первых 5 минут

В течение 6-30 минут

3

2

2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?

Да

Нет

1

0

3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?

Первая сигарета утром

Все остальные

1

0

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?

10 или меньше

11-20

21-30

31 и более

0

1

2

3

5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, чем в течение остального дня?

Да

Нет

1

0

6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?

Да

Нет

1

0

Коэффициент Фагестрема: 0-2 – очень слабая зависимость; 3-4 – слабая зависимость; 5 – средняя зависимость; 6-7 – высокая зависимость; 8-10 – очень высокая зависимость.

Комментарий: 0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к лекарственным средствам. Не откладывайте это шаг на завтра!

4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. собрав всю свою силу воли Вы вполне способны бросить курить.

7-10 баллов – у Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросит курить.

Лечебный этап

Для лечения табакокурения используются методы, направленные на замещение курения, выработку отвращения к табаку или акту курения, уменьшение явлений табачной абстиненции.

Методы заместительной терапии основаны на принципе замены физиологического или психологического эффекта курения. Сюда относят лечение препаратами, имитирующими действие никотина в организме, дыхательные упражнения (успокаивающий и мобилизующий типы дыхания), манипулирование различными предметами (четки, эспандер и другое).

Среди методов по выработке отвращения к табаку или акту курения выделяют фармакологический (полоскание полости рта растворами различных веществ, например ляписа, танина, отваром корневища змеевика), нефармакологический (иглорефлексотерапия) и психотерапевтический (аутогенная тренировка, гипноз).

Препараты делятся на 2 группы по своему действию – имитирующие действие никотина и замещающие действие никотина.

Перечень препаратов имитирующих действие никотина и отвращение к табаку: Анабазина гидрохлорид (противопоказан при атеросклерозе, выраженном повышении артериального давления, кровотечениях). Гамибазин (противопоказан при атеросклерозе, выраженном повышении артериального давления, кровотечениях). Табекс (лечение должно производиться под наблюдением врача). Церера - гомеопатическое средство - не содержит ядовитых веществ, не оказывает побочных действий и не имеет противопоказаний к назначению. Антиник - оздоровительный чай для курильщиков (снижает влечение к табаку, облегчает протекание сопутствующих курению заболеваний) - рекомендован Центром по лечению табачной зависимости МЗиСР РФ при отвыкании от курения.

Не вызывает сомнения, что для индивидуальной терапии табачной зависимости эти препараты могут оказаться эффективными, что прежде всего определяется психологическим состоянием курящего пациента, но в рандомизированных контролируемых исследованиях нет информации об эффективности препаратов снижающих влечение к никотину

Этап поддержки и контроля

Для снятия абстинентного синдрома также используются: иглорефлексотерапия, седативные препараты, транквилизаторы, стимулирующие средства (настойки женьшеня, заманихи, лимонника; жидкие экстракты родиолы и левзеи, пантокрин, грандаксин).

Препараты, замещающие действие никотина обладают двойным эффектом действия на организм курильщика, т.е. замещают никотин в организме и снимают абстинентный синдром, помогают избежать возобновления курения. Заместительная никотинотерапия по механизму воздействия на человека считается наиболее эффективной. К таким препаратам относятся «никоретте» и Зибан (бупропион). «Никоретте» является зарегистрированной торговой маркой в России и, следовательно, единственным препаратом выбора лечения никотиновой зависимости, который рекомендован МЗиСР РФ.

В многочисленных рандомизированных исследованиях, проведенных за последние 20 лет в США и Англии было показано, что самым эффективным и безопасным способом отказа от курения является метод заместительной никотинотерапии. Этот метод обеспечивает поступление в организм такой дозы чистого никотина, которая вполне достаточна для преодоления синдрома отмены и не представляет опасности для здоровья. Отказавшись от сигарет, вы постепенно отвыкаете от курения. При помощи заместительной никотинотерапии (ЗНТ) шансы навсегда избавиться от табачной зависимости повышаются более чем вдвое.

Доказана ведущая роль врача в лечении табачной зависимости, а именно, по данным международных рандомизированных исследований по отказу от курения показано, что совет врача отказаться от курения увеличивает долю прекративших курить среди лиц с высоким риском развития заболеваний, связанных с данной вредной привычкой. У лиц, выкуривающих более 10 сигарет в день, показано проведение ЗНТ, так как при этом повышается эффективность других терапевтических вмешательств.

Таким образом, ЗНТ является приоритетным методом лечения никотиновой зависимости, эффективность которого доказана с помощью методов доказательной медицины. Так же следует отметить для ЗНТ характерно большинства побочных эффектов характерных для других лекарственных средств, применяемых для лечения табачной зависимости.

Таким образом, эксперты ВОЗ считают нецелесообразным лечить не желающих отказываться от курения, а также убеждать в необходимости такого отказа высоко-мотивированных курильщиков.

Политика и программы контроля над потреблением табака в Вооруженных Силах РФ должны сопровождаться надежной и своевременной информацией о потреблении табака и его последствиям для здоровья и о тех социальных и культурологических факторах, которые лежат в основе его потребления.

Учитывая громадную роль табака как крупной угрозе для здоровья, а также вероятность резкого увеличения последствий для здоровья в будущем, важно, чтобы регулярная оценка потребления табака и связанных с этим заболеваний стала неотъемлемой частью информационной системы медицинских подразделений ВС РФ по вопросам здорового образа жизни. Так как эпидемия обусловленных курением заболеваний постоянно развивается, сбор соответствующей информации через регулярные промежутки времени поможет отслеживать и контролировать ее. Эти усилия будут более эффективными, если политика и программы укрепления здоровья будут основаны на информации, сравнимой на международном уровне. Стандартизированные подходы облегчают мониторинг глобальной, региональной и национальной ситуации по табаку и ее влияния на здоровье и оценку эффективности политики и программ.

Так как основной целью контроля над курением является сокращение обусловленной курением смертности, особый акцент должен быть сделан на максимальном увеличении количества военнослужащих, бросивших курить. Прекращение курения предотвращает возникновение заболеваний (первичная профилактика) и сокращает риск рецидива у тех, кто бросил курить (вторичная профилактика). Это означает, что прекращение курения является основным средством сокращения обусловленной курением смертности.

Отказ от курения сокращает уровень смертности в пределах нескольких лет, в то время как профилактика возникновения привычки курения отражается на статистике по смертности только по истечении 30-50 лет, когда сегодняшнее молодое поколение достигает возраста возникновения обусловленной курением смертности.

Таким образом, политика контроля над курением должна включать в себя два вида деятельности: деятельность по усилению мотивации курящих избавиться от этой привычки (санитарное просвещение, информирование личного состава, воспитание соответствующего поведения и т.д.) и деятельность по сокращению обусловленных зависимостью трудностей, связанных с попыткой бросить курить (поведенческое и фармакологическое лечение).

Краткий, но твердый совет приводит к постоянному прекращению курения среди 5% курящих пациентов, что значительно больше, чем 1% или 2% бросивших курить в год при отсутствии подобного совета. В сочетании с никотиновой заместительной терапией (НЗТ) краткий совет врача может привести в результате к еще более эффективным сдвигам в уровне прекращения курения за год. Хотя первоначально потребуются большие затраты на НЗТ, это могут быть более затрато-эффективные вложения на долгосрочном этапе как для отдельного человека, так и для правительства. Существуют также причины обдумать альтернативные системы терапии замещения никотина для тех, кто не может преодолеть свою никотиновую зависимость, но хочет сократить последствия для здоровья, вызываемые потреблением никотина из табачных изделий. Необходимо, тем не менее, помнить, что никотин является наркотиком, и его потребление может нести с собой определенный риск, особенно если потреблять его не так, как рекомендуется. У пациентов с сердечными заболеваниями, в частности, возникает риск возникновения дальнейших осложнений в сердечно-сосудистой системе, если они продолжают курить при применении НЗТ. Последние выводы исследований свидетельствуют что, НЗТ, когда она проводится в соответствии с рекомендациями, обладает незначительными отрицательными эффектами. Тем не менее, необходимо предупредить тех, кто проводит курс НЗТ, что курение при использовании НЗТ не рекомендуется. Как правило, совет и информация профессионала важна для всех потенциальных пациентов НЗТ, они хотят убедиться в правильности применения данного вида терапии.

Чтобы достигнуть успешного сокращения курения в больших масштабах не достаточно проведения специальных программ по прекращению курения. На данный момент только небольшое количество медработников обучено, как лечить зависимость от табака. Все медработники, включая докторов, медсестер и фармацевтов, должны проходить обучение, базовое и на месте работы так, чтобы они были в состоянии предоставить совет и/или провести лечение зависимости от табака.

При подготовке национальных планов и стратегий контроля, составители должны способствовать использованию широкого круга стратегий прекращения курения, куда входила бы комбинация наиболее эффективных программ групп прекращения курения, совета врача и, где необходимо, терапия замещения никотина. Необходимо включать консультирование и лечение от никотиновой зависимости, как очень позитивный элемент в национальные программы медицинского страхования.

Программы средств массовой информации могут не только создавать необходимую атмосферу для прекращения курения, но также могут проводить программы через вещательные каналы или через печатную продукцию, содержащие советы и подсказки по теме.

В 2004 совместно с ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко и ГВМУ МО РФ была проведена 1-ая Всеармейская конференция, выводы которой были изложены в Военно-медицинском журнале и включали следующие пункты: в целях вовлечение врачебного и научного персонала ВС РФ к профилактике и лечения табакокурения и к отказу курения в лечебных учреждениях МО РФ осуществить следующие мероприятия:

1. подготовить эпидемиологические исследования табакокурения в ВС РФ методом широкомасштабного анкетирования.

2. подготовить протокол лечения ассоциированных с табакокурением заболеваний и табачной зависимости

3. подготовить программу обучения медицинского персонала ВС МО РФ по лечению табачной зависимости и ассоциированных заболеваний и внедрить в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

СТРАТЕГИИ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ВЛИЯНИЯ РЕКЛАМЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

Соболева А.Д.

Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г. Москвы

На сегодняшний день, современная реклама, отражающая интересы табачной промышленности, стремится связать курение с жизненным успехом, мужественностью, неодолимым очарованием, изысканным стилем и т.д. Производители сигарет утверждают, что их реклама направлена в основном на выбор покупателями марки сигарет и не влияет особо на приобщение к курению. Однако, поскольку большинство людей начинает курить в детском и подростковом возрасте, особенно важно оценить влияние рекламы именно на эти группы населения.

Говоря о цифрах, важно отметить, что сегодня в мире общее количество курильщиков приближается к полутора миллиардам, при этом Россия имеет самую высокую распространенность табакокурения в Европейском регионе – более 50%. По данным ВОЗ в мире каждые 6 секунд умирает один человек от заболеваний, связанных с курением табака, а ежегодно по этой причине умирают 5 млн. человек (из них на Россию приходится десятая доля). И при сохранении нынешней тенденции потребления табака эта цифра в 2020 году достигнет 10 млн. человек.

Но даже если подросток узнает об этих и многих других устрашающих цифрах, вряд ли это заставит его навсегда расстаться с сигаретой. Результаты многочисленных исследований показывают, что некурящие подростки, одобряющие рекламу сигарет, чаще приходят к мысли о целесообразности курения и чаще всего именно реклама влияет на решение подрастающим поколением вопроса: курить или не курить. При этом важно помнить, что подросток более доверчив к рекламе, и она влияет на него значительно сильнее, чем на взрослого.

В настоящее время в России серьёзным образом рассматривается вопрос о ратификации Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком. Она нацеливает правительства разных стран на защиту здоровья от курения путём принятия налоговых и ценовых мер, установления жестких правил рекламы и спонсорства, пресечения незаконной торговли. По состоянию на апрель 2007 года 145 стран, а также государства Европейского Сообщества стали ее участниками. В Рамочной конвенции серьёзное внимание уделяется запрету рекламы.

В отношении табачной рекламы текст Конвенции(статья 13) гласит: «Стороны признают, что полный запрет на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство приведет к сокращению потребления табачных изделий». Этим фактически заявлено, что частичные ограничения табачной рекламы не имеют смысла, так как они не приводят к снижению потребления табака. Исключение сделано только для стран, не имеющих возможности ввести полный запрет в силу своей конституции или конституционных принципов, при этом данные страны должны серьезно ограничить такую рекламу.

Также конвенция делает акценты в вопросе информации на упаковке. Упаковка табачных изделий фактически является их рекламой, при этом она дезинформирует потребителя относительно реальных свойств табачных изделий и их воздействия на здоровье. Поэтому Конвенция (статья 11) обязывает, чтобы: «упаковка и маркировка табачных изделий не стимулировали продажу табачного изделия любым путем, который является вводящим в заблуждение, включая любой термин или любой иной знак, которые имеют целью прямо или косвенно создать ложное впечатление о том, что определенное табачное изделие является менее вредным, чем другие табачные изделия». Конвенция также предписывает введение на упаковке предупреждений, которые периодически меняются и занимают 50% двух наибольших сторон упаковки или более. Кроме того, на каждой упаковке должна содержаться информация о соответствующих компонентах табачных изделий и выделяемых ими продуктах.

Более того, в случае принятия Рамочной Конвенции, для выполнения её требований странам-участницам предоставлен трехлетний срок, а пять лет отведено для осуществления запрета на рекламу табака. Это говорит о том, что предложенный нами тренинг будет актуален в течение этих лет.

В настоящее время в России контроль за рекламой табака и табачных изделий осуществляется с учётом Федерального закона «О рекламе». С 1 января 1996 года:

- реклама табака и табачных изделий не допускается на радио и телевидении, на первых и последних страницах газет и обложках журналов, на транспорте;

- распространение рекламы табака и табачных изделий во всех случаях должно сопровождаться предупреждением о вреде курения, при этом само предупреждение (надпись о вреде курения) должно занимать не менее 5 процентов рекламной площади;

- реклама табака и табачных изделий, распространяемая любыми способами, не должна распространяться в детских, учебных, медицинских, спортивных, культурных организациях, а также ближе 100 метров от них;

- реклама не должна содержать информацию о положительных терапевтических свойствах табака и табачных изделий и представлять их высокое содержание в продукте как достоинство, содержать демонстрацию процессов курения;

- реклама табака и табачных изделий, распространяемая любыми способами, не должна обращаться непосредственно к несовершеннолетним, а также использовать образы физических лиц в возрасте до 35 лет, высказывания или участие лиц, пользующихся популярностью у несовершеннолетних и лиц в возрасте до 21 года.

С 1 января 2007 года вступили в силу новые поправки к закону «О рекламе». Одна из правок вводит запрет на наружную рекламу (щиты на улицах, «бегущая строка») алкогольной продукции и сигарет. Указанными поправками также изменены размеры административных штрафов за ненадлежащую рекламу или отказ от контррекламы. При этом закон «О рекламе» не запрещает размещение рекламы табачной продукции в помещениях зданий и сооружений, относящихся к инфраструктуре транспортного комплекса (железнодорожные вокзалы, аэропорты, станции и переходы метрополитена, порты и т.п.).

Производителям алкоголя и табака теперь, казалось бы, станет сложнее рекламировать свою продукцию. Однако, по словам представителей табачных компаний, к запрету они были готовы, без особого труда скорректировали свои маркетинговые стратегии и нашли, куда перенаправить свои рекламные бюджеты. Компании стали:

- больше тратить средств на рекламу в аэропортах, бизнес-центрах, отелях, ресторанах, кафе и в торговых сетях;

- увеличили бюджеты и на создание ограниченных серий продуктов, реализуемых в избранных торговых точках и на заправках;

- заключили контракты с BTL-агентствами ("Below the line" переводиться как «ниже нормы»), которые создают рекламные мероприятия по продвижению товаров и услуг – это сэмплинги (sampling - раздача рекламных листовок, буклетов возле метро, рядом с крупными магазинами, раскладывание по почтовым ящикам в домах), обмены (switch-selling - обмен продукции конкурентов на рекламируемый товар),пром-акции(игры, конкурсы, стимулирующие лотереи);

- продолжают использовать рекламу в метрополитене.

Стратегии рекламы меняются, но она всё также продолжает оставаться мощным рычагом воздействия на сознание. Особенно уязвимыми в этом плане являются подростки, что необходимо учитывать при планировании и проведении профилактических программ. Состояние данного вопроса осложняется тем, что в нашей стране практически отсутствует социальная реклама, направленная на борьбу с табакокурением.

Важно отметить, что в связи с происходящими изменениями маркетинговых стратегий табачных компаний, логичным является изменение стратегий и техник профилактических мероприятий среди подростков и молодёжи. Целесообразно расширить способы подачи стимульного и информационного материала за счёт использования в работе мультимедийных технологий (лекции – презентации, визуальный тренинг).

Информация, направленная на нейтрализацию действия рекламы в той или иной форме проводится всеми психологами наркологического диспансера №9. Наиболее развёрнутый вариант тренинга (Соболева А.Д., Борисов Е.П., 2007) осуществляется в школах №1258, № 292 и в центре образования №1685. В течении года мы проводили комплексные занятия, в рамках которых существенное внимание уделялось нейтрализации влияния рекламы. Данные занятия были разработаны и используются для решения двух основных задач:

- нейтрализация действия рекламы (воздействие на курящих и некурящих подростков);

- формирование мотивации на отказ от курения (воздействие на курящих подростков).

Тренинг постоянно совершенствуется и модернизируется и в настоящее время создан его визуальный (компьютерный) вариант.

Визуальный тренинг состоит из 23 слайдов, которые охватывают различные вопросы проблемы курения.

Первые 5 слайдов представлены в виде вопросов и проводятся в виде дискуссии, они направлены на создание интереса и настроя к беседе.

Следующие 5 слайдов охватывают вопросы о компонентах табачного дыма и их разрушающего воздействия на организм. Далее мы отдельно касаемся таких тем как последствия курения, пассивное курение и способы борьбы с ним, а также разрушение мифа о безопасности других способов употребления табака, например, курении кальяна.

Последующие 6 слайдов касаются непосредственно нейтрализации действия рекламы. Здесь мы подробно говорим с подростками о том, как умело манипулируют сознанием творцы рекламы, и далее обсуждаем примеры навязанных ими мифов.

Мы сочли нужным закончить тренинг беседой о способах говорить «нет» в ситуации давления и закрепительной установкой на отказ от курения.

Время данного тренинга составляет около 45-50 минут.

Мы видим следующие преимущества данного вида работы с подростками:

1. Это прекрасный повод, поговорить с теми, кто курит, чтоб они отказались от сигарет; и с теми, кто не курит, чтоб сумели выдержать давление не только рекламы, но и группы курящих сверстников;

2. Это косвенное воздействие на формирование мотивации отказа от курения, что существенно уменьшает сопротивления в работе и даёт лучшие результаты;

3. Это удобный способ проведения профилактики в смешанных группах (курящие и некурящие) и больших аудиториях.

На сегодняшний момент в тренингах приняли участие 258 подростков в возрасте от 12 до 17 лет. Из них - 30 % ребят были курящими. После проведения тренинга 4% - бросили курить, а 19% ребят уменьшили количество потребляемых сигарет. Вторая группа ребят была подготовлена для последующего этапа работы, направленного на лечение табачной зависимости.

Эти этапы реализуются специалистами диспансера в рамках 3- этапной программы активной профилактики табакокурения среди подростков.

Говоря об отношении ребят к тренингу надо отметить, что они проявляют активный интерес в ходе этих занятий, создают антирекламу курения в виде коллажей (как один из этапов тренинга). Работа с подростками не ограничивается только проведением тренингов. Так, на базе театрального училища г. Москвы в мае 2007 года был проведён конкурс творческих работ, посвящённый борьбе с табаком. По итогам победители были награждены ценными призами.

В завершение статьи хотелось бы отметить, что общественно-политическая ситуация в нашей стране в отношении борьбы с курением меняется к лучшему, однако, если в ближайшее время Россия ратифицирует Рамочную конвенцию, антирекламная профилактическая программа всё также будет сохранять свою актуальность. Наш опыт проведения тренинга в рамках 1-го этапа показал его достаточно высокую эффективность в плане, как нейтрализации действия рекламы, так и формирования мотивации на отказ. Исходя из этого, мы планируем продолжать работу в данном направлении.

Существующий сценарий тренингов может быть рекомендован для широкого применения специалистами, работающим с подростками в области профилактики табакокурения.

ТАБАКОКУРЕНИЕ И РАК ЛЁГКОГО

Соловьёва Н.П.

Онкологический клинический диспансер №1

Департамента здравоохранения города Москвы

Табакокурение (ТК) охватило многие страны. По данным ВОЗ, примерно третья часть населения Земли старше 14 лет курит табак. В настоящее время от ТК в мире ежегодно умирает около 5 миллионов человек, в России – около 300 тысяч человек.

В Москве ежегодно умирает от злокачественных новообразований, возникновение которых связано с курением, около 3,5 тыс. человек. Три четверти из них составляют мужчины.

Для подавляющего большинства курильщиков ТК не только фактор риска многих хронических неспецифических заболеваний, но оно само по себе является самостоятельным видом расстройства, занесённого в список заболеваний человека ВОЗ и требующего оказания квалифицированной медицинской помощи.

С табачной зависимостью, развивающейся у курильщиков, связывают развитие более 40 различных заболеваний. Доказана связь ТК с развитием 12 форм раковых заболеваний (рак губы, языка, глотки, гортани, лёгкого, мочевого пузыря, почки, рака шейки матки, пищевода, печени, поджелудочной железы, желудка).

Расчёты российских авторов (Левшин В.Ф., 2007 г.) показали, что 43% всех случаев смерти мужчин и 89% всех случаев смерти от рака лёгкого (РЛ) связано с табакокурением.

Влияние ТК на популяционные показатели заболеваемости и смертности от рака проявляется не раньше, чем через 20 – 25 лет, так что эпидемия табакокурения, которую мы наблюдаем сейчас, может привести к высокой заболеваемости и смертности от опухолей и других заболеваний, этиологически связанных с ТК.

Одной из фундаментальных перемен, произошедших в текущем столетии на табачном рынке, является рост потребления табака женщинами. На рубеже 18 – 19 веков курение было для женщин социально неприемлемым, и именно они возглавляли движение за запрет сигарет. После второй мировой войны ситуация коренным образом изменилась. Женщины стали курить в беспрецедентных масштабах. В 1966 г. в Канаде было показано, что 32 % женщин в возраст 15 – 19 лет и 43% женщин в возрасте 20 – 24 лет стали курить (Millar, W. J., 1988 г.).

Рост табакокурения среди женщин в Канаде привёл к росту вызванных курением заболеваний и смертных случаев. Смертность от рака лёгкого среди мужчин у них к настоящему времени стабилизировалась, однако среди женщин этот показатль продолжает расти до сих пор. Смертность от РЛ среди женщин в период 1970 – 1999 гг. возросла на 405% – это поразительно высокий рост (Canadian cancer statistics 1996. – National Cancer Institute of Canada, Toronta).

Одно время казалось, что курение вредит здоровью женщин в меньшей степени, чем здоровью мужчин. Например, уровень заболеваемости РЛ среди мужчин в 1961 году был почти в 7 раз выше, чем среди женщин, хотя мужчины не курили в 7 раз больше, чем женщины (Statistics Canada, 1996 г.) Теперь можно объяснить это явление – мужчины начали курить раньше. Когда же характеристики у мужчин и женщин совпадают (продолжительность табакокурения, количество выкуриваемых сигарет в день и т.п.) риск заболевания оказывается примерно одинаковым (Chollat – Traquet, С., Switzerland, 1992).

Заболеваемость РЛ увеличивается пропорционально продолжительности периода курения, возведённого в четвёртую степень. Так, увеличение продолжительности ежедневного курения в 2 раза с 10 до 20 лет увеличивает заболеваемость РЛ в 16 раз (Федосеев Г.Б., 1984 г.).

Мужчины и женщины курят, чтобы облегчить общение, чтобы повысить самоуважение, чтобы снять стресс. Но женщины гораздо чаще, чем мужчины, курят, чтобы контролировать свой вес. Это особенно относится к молодым девушкам, для которых вес имеет огромное значение. Многие из них боятся, что если бросят курить, то располнеют.

Возможно, в настоящее время курение среди женщин более распространено потому, что многие женщины работают, имеют свои деньги и могут себе позволить покупать сигареты. Ещё одна причина – изменившиеся социальные нормы сделали женское курение социально приемлемым. Некоторые женщины курят потому, что выросли в семьях, где курила мать, а также подражая голливудским звёздам – таким, как Бетти Грейбл (Betty Grable), Марлен Дитрих (Marlene Dietrich), Лорен Бэколл (Lauren Bacall).

Ещё одна причина, по которой женщины курят, заключается в том, что этого хотят табачные компании. Отрасль использует тактику маркетинга, включающую рекламу и спонсорство, специально направленных на женщин, и производит специальные женские марки сигарет.

В Москве с населением около 10470 тыс. человек, курящих мужчин 2342410 (47%), женщин 658371 (12%); всего курящих табак в Москве – около 3 млн. человек.

Данные опроса и анкетирования в Зеленоградском административном округе выявили 32% курящих табак юношей 13 – 14 лет; 21% курящих учащихся девушек 13 – 14 лет; 53,2% женщин 15 – 19 лет; 31,6% – курящих женщин 20 – 24 лет; 20% – курящих женщин 25 – 34 лет; 56% – курящих студентов; среди больных стационара ГБ №3 67% – курящих мужчин, 23% курящих женщин; подвергаются воздействию пассивного курения табака дома и в общественных местах – не менее 70% населения.

Заболеваемость РЛ в Москве росла (в 2002 г. – 26,8; в 2003 г. – 29,1 на 100 тысяч населения). К 2007 г. заболеваемость стабилизировалась на 28,0.

Число мужчин, заболевших раком лёгких, снизилось с 47,5 (2003 г.) до 43,9 (2007 г.) на 100 тысяч населения.

Число женщин, заболевших РЛ, росло и увеличилось с 10,7 (2002 г.) до 13,7 (2007 г.) на 100 тыс. населения.

Наибольший подъём заболеваемости РЛ наблюдается в возрастной группе 50, 60, 70 лет у мужчин и женщин (заболеваемости РЛ в Москве на 100 тыс. населения с посмертно учтёнными и синхронными в разных возрастных группах в 2006 г.: в группе мужчин 40 - 49 лет – 12,7; 50 - 59 лет – 76,7; 60 - 69 лет – 194,9; 70 лет и старше – 267,3; в группе женщин 40 – 49 лет – 4,1; 50 - 59 лет – 13,5; 60 - 69 лет – 26,4; 70 лет и старше – 58,5).

Пик смертности у мужчин при РЛ – 60 лет, у женщин – 70 лет. Это связано с тем, что женщины начинают курить позже мужчин.

Табакокурение, которое является одной из наиболее значимых проблем современного здравоохранения, следует рассматривать как социальную проблему.

Профилактика и лечение табачной зависимости чрезвычайно важны и для снижения РЛ требует совместных усилий медиков, педагогов, руководителей предприятий, средств массовой информации и органов исполнительной власти.

В первую очередь необходимо добиться исполнения полностью вступившего в 2004 г. Федерального закона: «Об ограничении курения табака».

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕРЫВИСТОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИТЕРАПИИ В МИНИПСИХИАТРИИ.

В.К.Смирнов

Федеральное государственное учреждение

Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии Росздрава

О.И.Ермолова

Московский городской Центр по лечению и профилактике табакокурения, наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Впервые раскрыты возможности применения нормобарической гипокситерапии в минипсихиатрии - новом научном направлении в исследовании психической деятельности. Описана методология минипсихиатрии, дана классификация психической деятельности мозга на феноменологическом уровне. Представлены феноменологические закономерности регрессии декомпенсации психической деятельности мозга под влиянием нормобарической гипокситерапии. Нормобарическая гипокситерапия рассматривается как физиологическое явление, повышающее компенсаторные возможности психической деятельности мозга.

Выделение в общей медицине понятие предболезни как бессимптомной стадии развития патология, обуславливает необходимость разработки в психиатрии дополнительных приемов клинического обследования, направленных на выявление расстройств психической деятельности, находящихся за пределами возможностей традиционного клинического метода. Клинический метод в сегодняшнем виде ориентирован на симптоматический уровень восприятия и оценки состояния психической деятельности, и для выявления элементов симптомов и микросимптомов – предвестников развития клиники – он нуждается в совершенствовании. Одним из подходов к повышению чувствительности клинического метода является применения феноменологического описания состояния функций пространства и времени как категорий сферы «Я – сознание». Актуальность проблемы предболезни в психиатрии обусловлена недостаточностью знаний в области психической нормы и патологии, здоровья и болезни, адаптации и дезадаптации. С другой стороны углубленное исследование психической деятельности, с привлечением описания пространственно-временных характеристик течения психических процессов в норме и патологии, способствовало бы пониманию закономерностей течения психических процессов и тем самым значительно повысило бы уровень клинической диагностики и терапии.

Как известно, психическая деятельность, кроме мгновенного отражения реального пространства и времени, накапливает прошлое и создает внутренний мир, который обладает свойствами пространства и времени, отличается от реального мира и ограничивается от него функцией «Я». Состояние «Я» в конечном счете, определяет динамику развития пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений во внутреннем мире с осознаванием или неосознаванием их субъективности. Изучение состояния «Я» осуществляется феноменологическим описанием. Микропсихиатрия – это область знаний, полученных феноменологическим путем описания психической деятельности мозга, находящегося в режиме частичной или полной дизрегуляции процесса различия реального и субъективного.

Методика феноменологического исследования пространственно-временных характеристик течения психических процессов представляет собой описание пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений во внутреннем мире индивидуума. Самоописания воспоминаний и представлений ранжированы по трем признакам, отражающим степени их взаимодействий с «Я», а также по восемнадцати критериям, определяющим степени усложнения пространственно-временных развитий воспоминаний и представлений. Полученные результаты отражают конституциональные особенности пространственно временных свойств психических процессов (образность, мысленность), а также динамику исчезновения контроля «Я» над течением воспоминаний и представлений, ровно как и размывание границ субъективности и реальности вплоть до восприятия представлений как реальности.

Результативность данного метода в минипсихиатрии чрезвычайно высока. Рассмотрим результаты исследования 740 практически здоровых лиц с сохранными формами социальной адаптации и отсутствием симптомов поведенческих нарушений. Из 740 человек выделим 620 курящих лиц и 120 некурящих лиц. Последние составили контрольную группу. Разделение по группам было обусловлено наличием у курящих лиц психосоматической симптоматики, ограниченной структурой синдрома патологического влечения к курению табака. К моменту обследования возраст лиц основной группы составил 39,8 лет, контрольной группы - 37,1 года. Соотношение мужчин и женщин в двух группах составляло 2:1. Лица с высшим образованием превалировали – 78,4%. Отягощенность нервно-психическими заболеваниями выявлено в 17% случаев в основной группе и в 6% случаев у некурящих лиц. Отягощенность заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями наблюдалась в основной группе в 3 раза чаще, чем в контрольной.

Из 740 изученных лиц, 378 человек (51,1%) обладали образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений. Мысленно-образным и образно-мысленным типами воспроизведения воспоминаний и представлений обладали 214 человек (29,8%) и только мысленным типом воспроизведения воспоминаний и представлений – 148 человек (20%).

Рассмотрим наиболее многочисленный контингент лиц с образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений. Согласно данным самоописаний и расспросов, возникновение образных воспоминаний и представлений фиксируется с ранних лет (с 3-4 летнего возраста). Со временем наблюдается определенная динамика воспоминаний и представлений, которая имеет как общие черты для всех изученных лиц, так и частные особенности, которые способствуют формированию определенных подгрупп внутри контингента обследованных лиц. Характерным для лиц с образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений, явилась склонность к мечтательности и фантазированию, которая в дальнейшем развивалась в нескольких направлениях: от склонности к построению внутреннего субъективного мира переживаний до жестко формирующегося прагматизма с полной потерей мечтательности.

К моменту обследования выявились отличия в ходе развития воспоминаний и представлений. У лиц контрольной группы (63 человека – 52,5% случаев), образные воспоминания возникали по ассоциации с внешними факторами или под влиянием «Я». Они проецировались внутри головы, за глазами, были «как наяву», и сюжет воспоминаний отражал реальные события прошлого или допускал элементы представлений. Воспоминания и представления длились мгновения или секунды. Исчезновение воспоминаний и представлений происходило только под влиянием «Я» или при переключении внимания. Воспоминания и представления были статичны, реже в движении, часто неозвученные. По отношению к самосознанию являлись неразрывной частью своего «Я».

У лиц основной группы отмечались сложные характеристики течения воспоминаний и представлений. У 112 человек, образные воспоминания и представления динамичны, носят сценоподобный характер, всегда в цвете. Они возникают при участии «Я» или по ассоциации с увиденным, услышанным, прочитанным, прикосновением. Внутренняя возможность изменения сюжета образных воспоминаний всегда сопровождается образными представлениями, в которых отражаются варианты поведения «Я» в ситуациях прошлого с построением вымышленных ситуаций по типу – что было бы, если бы … «Я» в этом процессе участник, но не зритель. Представления цветные, озвученные, образы «как наяву». Они возникают в голове, за глазами и воспринимаются внутренним зрением. У 194 человек, основной группы была констатирована значительно более сложная структура течения воспоминаний и представлений. Начиная с 20-22 летнего возраста воспоминания и представления, на протяжении последних 10-15 лет, постепенно теряют связь со своим «Я». Они возникают сами по себе, разворачиваются и текут параллельно активному восприятию реальности, сосуществуют с ней или подавляют ее. «Я» как контролирующая и регулирующая функция психической деятельности мозга теряет свое значение. «Я» предстает как зритель, который активно или пассивно созерцает сценоподобные представления. Невозможность их активного вытеснения констатируется «Я» как несущественное, должное, свойственное всем окружающим людям, или как процесс отдыха. Подобного рода особенности течения пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений составляют основу наступающей декомпенсации психической деятельности мозга. Последняя сопровождается снижением умственной работоспособности.

Спонтанное появление образных представлений на первых этапах своего существования с потерей контроля «Я и в динамике сочетается с возникновением беспокойно-тревожного состояния, которое локализуется в голове, длится минуты или часы и в дальнейшем полностью проходит. Как правило, с этого момента теряется чувство внутреннего здоровья. Дальнейшее развитие отклонений в течение психической деятельности наблюдалось у 69 лиц основной группы и у 12 лиц контрольной группы. В своем развитии и в динамике ослабления связей между «Я» и воспоминаниями и представлениями, наблюдалась картина обособления образных представлений от «Я» с возникновением, формированием отдельно от «Я» другого «Я» в структуре внутреннего мира. Если «Я» раньше включалось в изменение сюжета представлений и определяло его, участвовало в построении сценоподобных представлений, и при этом участники представлений только повторяли вкладываемые «Я» в их образы все реплики, диалоги, внутренние ответы, движения, вопросы, то за последние 3 года у 28 лиц возникло самостоятельное второе, третье и даже четвертое «Я», не связанное с первым «Я» и находящееся к нему в оппозиции. При этом, образы представлений ведут самостоятельную не связанную с основным «Я» внутреннюю жизнь. Образные представления имеют тенденцию к проецированию во внешний, реальный мир и частичному или полному замещению объектов, явлений, связей между явлениями, своими представлениями о них. Подобного рода минипсихиатрическая картина отражает состояние полной декомпенсации психической деятельности мозга. Вместе с тем, несмотря на полную декомпенсацию психической деятельности на феноменологическом уровне её изучения, поведенческие характеристики у данной категории лиц не несли в себе существенных признаков декомпенсации.

Как показывают наши данные, общим признаком, объединяющим все образные воспоминания и представления, является их пространственно-временная структура. Образные воспоминания и представления обладают трехмерностью, симметрией, конкретной формой и размером, местоположением и расстоянием, ничем не отличающимся от пространственно-временной структурой реального мира. Указанные свойства внутреннего мира обладают категорией времени - прошлым, настоящим, будущим и в отличие от реального мира, время не является постоянным фактором, меняясь в одном и том же коротком промежутке в соответствии с внутренним миром «Я».

В статике и динамике развития новых свойств психической деятельности, наблюдаемой у части изученных нами лиц с образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений (в 60,1% случаев) наблюдаются определенные закономерности, которые можно обозначить несколькими этапами развития. На первом этапе наблюдается разрыхление связей «Я» с пространственно-временным течением собственных воспоминаний и представлений. К нему относится потеря в контроле «Я» над появлением и исчезновением воспоминаний и представлений, параллельное сосуществование, вхождение «Я» в реальное отражение прошлого и создание элементов представлений. На втором этапе развития наблюдается формирование самостоятельных пространственно-временных структур «Я – сознание» в виде псевдогаллюциноидов. Они обладают внутренним миром, яркостью, образностью, видением внутренним взором, подвижностью, сценоподобностью, отсутствием контроля «Я» и отсутствием чувства отчуждения, навязанности, насильственности. На третьем этапе происходит прорыв пространственно-временных структур «Я» в реальный мир путем: а) сосуществования образных представлений с реальными предметами (частичные галлюциноиды); б) неполного замещения реального мира образными представлениями (déjà vu, jamais vu, симптомом положительного и отрицательного двойника, ониризмы); в) замещения реального мира образными представлениями (полные галлюциноиды, ориентированный онероид). Выход субъективного, внутреннего мира в реальный мир с потерей границ между ними, может наблюдаться в течение секунд, минут, часов. Все остальное время психическая деятельность индивидуумов, находящихся в условиях патобиологического процесса, постоянно несет в себе определенные микросимптомы раннего развития патобиологического процесса, указывающие на сосуществование двух функций «Я» - первого в виде проживания «Я» в реальном мире с одновременным отражением его второго проживания в своем внутреннем мире. Наряду с «совершенствованием» внутреннего мира с проживанием «Я» в воспоминаниях и представлениях, гораздо чаще наблюдается другое построение внутреннего мира с частичным выходом в реальный мир – проживание «Я» в ситуациях других людей с одновременным проживанием своего собственного «Я» во внутреннем и внешнем мире. Развитие данной формы аутизации и расщепления «Я» проходит через несколько этапов: сопереживание с другим «Я»; проиживание в ситуации другого «Я»; замещение чужого «Я» своим «Я»; присвоение чужого «Я» и создание из него образа в своем внутреннем мире представлений; наделение чужого «Я» своим «Я» в реальном мире и восприятие чужого «Я» в виде своего и чужого «Я».

Мысленное воспроизведение воспоминаний и представлений имеет отличия от образного типа воспроизведения. У лиц контрольной группы (26 человек), мысленные воспоминания возникают при участии «Я» в этом процессе или спонтанно после микросоциальных конфликтаов. Воспоминания мысленно стереотипно прокручиваются в сознании от нескольких минут до нескольких часов, периодически или постоянно, определяя тем самым фон настроения. Могут возникать элементы мысленного представления по типу, что было бы, если бы, и что я ответил бы…. У части лиц основной и контрольной групп – 123 человека, мысленное воспроизведение воспоминаний и представлений носит более сложный характер. Они быстро трансформируются в озвученные мысленные представления, которые воспринимаются внутренним слухом, с диалогом, отражающим ту или иную ситуацию с обязательным внутренним участием оппонента или лица-участника этих событий.

Результаты исследования подтверждают известную мысль о необходимости поиска психопатологии в области нормального. Феноменологический минипсихиатрический подход в исследовании психической деятельности лиц с сохранными формами социальной адаптации и отсутствием симптомов поведенческих нарушений, позволяет обнаружить у них сложную и измененную деятельность мозга в области сферы мышления. Широкий диапазон отклонений в психической деятельности включает микросимптомы, неразвернутые структуры и элементы сложных психопатологических синдромов, которые можно рассматривать как отражение предболезни.

В последние годы накоплены данные, позволяющие рассматривать патологию с позиции нарушений фено-генотипического единства регуляции гомеостаза. С помощью фено-генотипического анализа раскрыты связи конституциональных особенностей воспоминаний и представлений с нейрогуморальными и гормональными биологически активными системами организма. Показано существование половой специфичности биологически активных систем, которое соответствует клеточному половому генотипу. Выявлены различия биологически активных систем обеспечения сфер мышления и настроения у мужчин и женщин. Представлены подходы к оценке состояния предболезни на пространственно-временном уровне психической деятельности мозга и на уровне фенотипа биологически активных систем. В этом направлении получены результаты, указывающие на формирование патологии как формы несоответствия полового фенотипа своему половому генотипу, имеющей характер конституциональных особенностей и подвергающейся динамике своего развития. Присутствие в одном генотипе «чужих» по своей функции фенотипов из-за инверсии половой дифференцировки биологически активных систем в условиях целостного организма сопровождается процессом деструкции. Процесс формируется в эмбриогенезе и в онтогенезе получает свое индивидуальное развитие, расширение и углубление с одновременным созданием индивидуальной системы адаптационно – компенсаторных механизмов, требующих значительных энергетических затрат. Постоянное снижение энергетического потенциала, доходящее до критического уровня, сопровождается состоянием декомпенсации с последующим переходом на еще более низкие уровни энергетического обеспечения. Адаптационно-компенсаторные механизмы организма в конечном своем результате направлены на уничтожение тех рецепторных образований, половой фенотип которых не соответствует генотипу. Для этого используются несколько одновременно действующих и взаимосвязанных универсальных механизмов, в том числе аутоиммунной и гипоксический. Последние также являются энергозатратными, поэтому возможность замены эндогенного энергозатратного механизма гипоксии на искусственно создаваемую гипоксию не требующую внутренних энергетических затрат, является принципиально новым методологическим подходом в системе оказания лечебной помощи больным. С позиции оптимальных физиологических параметров отечественными учеными была разработана методика нормобарической гипокситерапии, которая нашла широкое применение в практическом здравоохранении.

В наших исследованиях была применена наиболее ранняя методика Р.Б.Стрелкова. При ее применении используют аппарат АН-8, работающий по объемному принципу с активным входом и выходом, относящийся к типу аппаратов непрерывного потока с полуоткрытым дыхательным контуром; транспортные 40-литровые баллоны, заполненные газообразным азотом (ГОСТ 9293-74) под давлением 120-150 атм.; редуктор, снабженный манометром высокого давления; стандартный газопроводящий соединительный шланг, мешок Дугласа, резиновые трубки, ротоносная маска типа П-33. Вдыхание газовой смеси, состоящей из газообразного азота и атмосферного воздуха, осуществляется в циклично-фазовом режиме: дыхание смесью 5 минут, затем дыхание атмосферным воздухом также в течение 5 минут (один цикл). В течение одного сеанса проводилось 6 циклов. Таким образом, суммарное время дыхания газовой смесью составляло 30 минут, а продолжительность всего сеанса 55 минут. Продолжительность курса нормобарической гипоксигенации составляла от 5 до 10 ежедневных сеансов.

В рамках минипсихиатрии, с помощью феноменологического подхода, было изучено влияние нормобарической гипокситерапии на психическую деятельность мозга у 110 лиц (80 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 20 до 45 лет. Частичная декомпенсация психической деятельности мозга отмечена у 75 лиц, полная декомпенсация психической деятельности мозга – у 35 человек. Из общего числа изученных лиц, у 40 человек наблюдалась табачная зависимость. По клиническим формам табачная зависимость распределилась следующим образом: у 28 лиц диагностирована диссоциированная форма табачной зависимости; у 9 лиц – идеаторная форма и у 3 лиц – психосоматическая форма табачной зависимости.

Нормобарическая гипокситерапия проводилась как монотерапия. На первых сеансах все изученные лица испытывали незначительную сонливость, общую успокоенность, «комфортность». Одним из клинических критериев прекращения сеансов нормобарической гипокситерапии являлось появление, после окончания сеанса, состояния гипертимности и взбудораженности. В процессе терапии наблюдалась определенная обратная динамика, регрессия декомпенсаций психической деятельности мозга. При феноменологическом описании констатировалось перемещение «Я» в своем внутреннем мире из «участника» в «зрителя» с появлением осознаваемости данного вида трансформации. Указанное обстоятельство оценивалось как качественно новое состояние, которое сопровождалось исчезновением внутренней тревожности, присущей им до терапии. Наблюдалось урежение сценоподобных представлений, появлялась возможность контроля «Я» над исчезновением воспоминаний и представлений. При частичной декомпенсации психической деятельности мозга восстанавливался контроль «Я» над появлением сценоподобных воспоминаний и представлений. Сокращалась длительность течения сценоподобных воспоминаний и представлений, а у 8 лиц с полной декомпенсацией психической деятельности мозга исчезал феномен самостоятельных внутренних диалогов. У всех лиц наблюдалось повышение умственной работоспособности, увеличение концентрации внимания и сосредоточенности.

Претерпевала изменения клиника табачной зависимости. При диссоциированной форме табачной зависимости, в ходе проведения первого сеанса, уже после 2-4 циклов отмечалось резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, тягостных витальных ощущений, связанных с потреблением курения табака. Одновременно, у больных впервые появлялось осознание влечения к курению табака на идеаторном уровне и возможность противопоставления этому влечению своего «Я». В первые дни терапии, особенно в вечерние часы, у больных наблюдается некоторое усиление влечения к курению табака, однако оно не достигает своей исходной активности, а с другой – характеризуется возможностью противопоставления ему «Я». После проведения 5-7 сеансов лечения, основные компоненты синдрома патологического влечения к курению табака исчезают полностью. В процессе лечения у всех больных с диссоциированной формой табачной зависимости формируется ремиссия без симптомов влечения к курению табака.

У больных идеаторной формой табачной зависимости ремиссия наступила у 4 человек. Резистентным к терапии явился идеаторный компонент патологического влечения к курению табака, который у больных с данной формой носит уже осознаваемый характер и представляет собой мощную доминанту, определяющую курительное поведение больного. Ремиссий у больных психосоматической формой табачной зависимости под влиянием гипокситерапии не наблюдалось.

Таким образом, применение нормобарической гипокситерапии в минипсихиатрии можно расценивать как наиболее физиологичное решение задачи повышения компенсаторных механизмов психической деятельности мозга.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ КАК ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Сперанская О.И.

Федеральное государственное учреждение

Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии Росздрава

Всемирная организация здравоохранения рассматривает табакокурение как один из 10 факторов риска здоровью человека. Количество курящих людей в мире достигает 5 миллиардов человек, ежегодно увеличиваясь на несколько миллионов. В этой связи табачную зависимость, которая принадлежит к кругу психических расстройств, можно отнести к числу наиболее распространенных в мире заболеваний.

Россия на протяжении последних лет занимает второе место в мире по количеству курящих лиц, что выдвигает терапию табачной зависимости в нашей стране в ряд наиболее приоритетных национальных программ.

Несмотря на значительнее количество публикаций и постоянно растущий интерес исследователей к этой проблеме, эффективность лечения табачной зависимости остается низкой (по данным разных авторов от 15 до 34-50%). К наиболее часто встречающимся результатам лечения относятся: отсутствие ремиссии или непродолжительные и неглубокие ремиссии, частые рецидивы курения в процессе терапии, стойкость клинической симптоматики патологической зависимости. Зачастую отмечается терапевтическая резистентность к лекарственным методам лечебного воздействия.

При этом пациенты, обращающиеся за лечебной помощью, как правило, настроены на один и тот же «сценарий лечения» - прекратить курение после одного-единственного сеанса терапии, независимо от того, каким методом это лечение проводится. Они просят сделать им «один укол», провести кодирование, заявляя, что этот метод помог человеку, который курил столько же лет и такое же количество сигарет, как и они. В случае невозможности поведения лечения по указанному сценарию они быстро разочаровываются в перспективности лечения и возобновляют курение.

Это связано с отсутствием до настоящего времени у врачей общемедицинской практики и, соответственно, у большинства курящих лиц представления о табачной зависимости как о заболевании, требующем поэтапной систематизированной лечебной помощи и наблюдения врача.

Такой подход к табачной зависимости впервые в отечественной и зарубежной практике был разработан и осуществлен в ФГУ ГНЦССП Росздрава В.К.Смирновым, его учениками и последователями, в том числе и автором этой статьи.

В.К.Смирновым выделены основные формы заболевания – идеаторная, диссоциированная и психосоматическая, изучены особенности сферы мышления курящих лиц, показана роль конституционально-биологических факторов и эмоционально-личностного реагирования в патогенезе табачной зависимости.

Учет и правильное использование этих данных в клинической оценке пациента позволяет прогнозировать эффективность лечения, определить темп и сроки отмены курения.

Так, наиболее предпочитаемый пациентами вариант отмены курения встречается лишь при диссоциированной форме табачной зависимости. При исследовании пациентов этой группы нужно обращать внимание на следующие особенности.

Первые пробы употребления табачных изделий происходят у них с явлениями так называемой психосоматической диссоциации: выраженная соматовегетативная реакция на отравление никотином и токсическими продуктами его тления (более 150 наименований!) в виде тошноты, рвоты, головокружения, потливости, дрожи в теле и т.д. сопровождается достаточно необычным, неожиданным и приятным ощущением психического комфорта, расслабленности, успокоения. Обращают на себя внимание особенности психоэмоциональной сферы пациентов этой группы – от пограничных расстройств, акцентуаций истероидного, истеро-ипохондрического и шизоидного круга до развернутых, клинически очерченных проявлений аффективных и психосоматических состояний. Особенности сферы мышления представлены образно-мысленным или мысленно-образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений (по В.К.Смирнову, 2000г.), когда явления реальной жизни или же придуманные фантастические, сказочные и.т.д. события возникают при определенных состояниях в виде зрительных образов перед глазами, чаще «за глазами» пациентов. Эти образы, которые также могут быть озвученными, приобретая определенный тембр голоса и интонацию, существуют в так называемом внутреннем мире пациентов, определяя сущность их внутреннего «Я».

Синдром патологического влечения к курению у пациентов с диссоциированной формой табачной зависимости характеризуется сочетанием образных представлений о курении и обилия соматовегетативных расстройств. Образные представления о курении – это внезапно, чаще через длительные промежутки между выкуренными сигаретами, возникающий образ себя в процессе курения – с сигаретой в руках, затягивающимся табачным дымом с ощущением «внутреннего блаженства», расслабленности, успокоенности. Соматовегетативные расстройства, возникающие при отмене курения (зачастую даже на несколько часов) могут проявляться «стягиванием» грудной клетки, сухостью или жжением во рту, неприятными ощущениями в глотке, гортани, желудке, животе. Как правило, это сочетается с определенными эмоционально-личностными расстройствами в виде астенических и астено-депрессивных проявлений, повышенной чувствительности к различным стрессовым явлениям, поверхностного, неустойчивого сна.

У пациентов этой группы, при различных видах лечебного воздействия, как то: иглоукалывание, электро и лазеропунктура, психофармако или психотерапия – уже после первого сеанса лечения удается добиваться отказа от курения. При этом пациенты отмечают, что длительные периоды отсутствия желания курения в течение дня чередуются у них с кратковременными, по типу пароксизмов, эпизодами импульсивного влечения к курению, сопровождающемуся приступами головных болей, сердцебиения, тошноты. Однако при правильно подобранной терапии пациенты могут сами справиться с этими состояниями, контролировать их возникновение и исчезновение.

Совсем другая клиническая картина наблюдается при психосоматической форме табачной зависимости. Если при диссоциированной форме табачной зависимости начало курения, употребление первых в жизни сигарет происходит достаточно рано, в 7-10 – 12 лет, то при психосоматической форме начало курения происходит достаточно поздно, в 18-20 лет и даже позднее. Особенности сферы мышления представлены мысленным типом воспоминаний и представлений, который может быть свойственен пациенту как на протяжении всей жизни, так м прийти на смену образно-мысленному или мысленно-образному типу. Влечение к курению проявляется как на идеаторном уровне, в виде воспоминаний и представлений курения, так и на вегетативном и невротическом уровнях. Обращают на себя внимание такие особенности сферы мышления, как застреваемость, ригидность, трудности в переключении внимания, что наблюдается даже при достаточно высоком интеллектуальном уровне без клинических и лабораторных признаков атеросклероза, а также при их наличии, у пациентов с курительным анамнезом более 20-25 лет. Застреваемость, ригидность проявляются и на эмоционально-личностном уровне в виде элементов эпитимности.

Терапия этой группы пациентов представляет наибольшие трудности, особенно в случаях, когда необходимость отказа от курения продиктована не личностными потребностями пациентов (так называемый личностный запрос), а ухудшениями в их соматическом статусе (заболевания легких, сердечно-сосудистотй системы, органов пищеварения, в том числе и онкологические заболевания). Длительное клиническое наблюдение этой категории пациентов позволило установить у них определенные эмоционально-личностные особенности, традиционно относимые к проявлениям психической резистентности. К ним относятся: снижение потребности в интерперсональных контактах, снижение или утрата интерперсональной активности, нарушение способности к абстрагированию.

Знание этих особенностей побуждает к поиску особых вариантов психотерапии этой категории пациентов, с учетом их пессимистической настроенности, отсутствия внутренней убежденности в необходимости отказа от курения, которое носит у них, по сути, компенсаторный характер.

Терапия на этапах отмены курения должна быть комплексной, с обязательным применением психотропных средств, и длительной, до 2-3-месяцев.

Обратная динамика синдрома патологического влечения к курению характеризуется постепенным снижением интенсивности идеаторного компонента, который, по словам пациентов, как бы постоянно присутствует, но звучит глуше, что позволяет им прекратить курение.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что даже при одинаковом возрасте и одинаковом количестве выкуриваемых в сутки сигарет, пациенты могут иметь разные формы табачной зависимости, что определяет различные терапевтические подходы и прогноз.

БИОПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ КУРЕНИЯ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

С. Субраманиан1, К. В. Орлова1, И. А. Лагошная1, Л. В. Демидов1, Л. Н. Любченко1, И. Ж. Шубина1, М. П. Никулин1, М. И. Давыдов1, Б. Е. Полоцкий1, М. А. Кропотов1, Ю. А. Барсуков1, С. А. Тюляндин1, Н. И. Поспехова2, R. Schnoll3, P. Engstrom3, S. Michaelson3

1ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, Российской Федерации;

2Институт медицинской генетики, Москва, Российской Федерации;

3Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, USA

ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина и Fox Chase Cancer Center с 2000 года проводят обучающие курсы для российских онкологов, направленные на облегчение международного взаимодействия при проведении исследований по изучению путей снижения заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. К настояющему времени в этих центрах проводится изучение вопросов, связанных с лечением никотиновой зависимости среди больных онкологическими заболеваниями.

Мы расширили цели данного исследования, включив биоповеденческие аспекты никотиновой зависимости в круг наших интересов. Способность отказаться от курения может быть обусловлена генетическим полимофизмом, так или иначе затрагивающим систему высвобождения допамина и его биодоступности в тканях. Наиболее изучаемым в этой области является полиморфизм генов рецепторов DRD2 и DRD4, а также полиморфизм гена транспортера допамина SLC6A3.

Недавно были описаны новые гены, такие как рецепторы каннабиноидов CB1. Трудности на этом направлении связаны с: 1) смешение этнических и расовых показателей, что может приводить к различному составу популяции; 2) применение для оценки фенотипов курения недоработанных и очень различающихся друг от друга способов; 3) отно-сительность данных одномоментных исследований; 4) исследования с участием малых выборок, что не позволяет оценить взаимодействия генома и среды генов между собой.

В настоящем исследовании, которое получает поддержку от NIH (Национальный институт здоровья США) и Fogarty International Program (RO3 TW007164), мы учли все эти методологические недочеты и 1) оцениваем встречаемость генотипов DRD2, DRD4, SLC6A3 и рецептора СВ1 в группе больных с впервые выявленными онкологическими заболеваниями и проводим корреляции между генотипом и биоповеденческими особенностями курения; 2) изучаем влияние этих генов на способность прекратить курение (прогностическое значение этих генов); 3) оцениваем связь между комбинациями этих генов и и биоповеденческими особенностями курения; 4) изучаем связь между симптомами депрессии и этими генами для прогноза биоповеденческих особенностей курения. Так как генетические исследования никотиновой зависимости должны привести к появлению методов индивидуализированного лечения и новых методов профилактики, иследования, в которых учитываются все эти методологические ньюансы, крайне необходимы.

Исследования подобного рода также затрагивают огромную проблему российского здравоохранения, облегчает подготовку специалистов в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина и способствует более широкому внедрению методов лечения никотиновой зависимости. В нашем исследовании примут участие 1100 больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями легкого, головы и шеи и опухолями толстой и прямой кишки. В настоящее время в исследовании уже принимают участие 315 пациентов.

Предварительные результаты данного исследования будут представлены на Всемирном конгрессе “Табак или Здоровье” в 2009 году.

ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ТАБАКОКУРЕНИЮ

В ММА ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА.

Л.Е. Сырцова,, Н.В. Радкевич, В.Ф. Левшин

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

В последние годы перед обществом все острее стоит задача решительной борьбы с распространением табакокурения, которое сопровождается широким спектром медико-социальных последствий и значительным ущербом для здравоохранения страны.

В настоящее время во всем мире курят около 1,3 млрд. человек. Если ситуация не изменится, то к 2030 г. общее число курящих составит 1,6 млрд. человек.

Ежегодно от причин, связанных с табакокурением, умирает 4 млн. человек. Для сравнения, в результате самоубийств в мире ежегодно умирает около 1 млн. человек. Ведущими причинами смерти, связанными с курением, являются сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и болезни органов дыхания.

В России в настоящее время курит 62,6% мужчин и 20,3% женщин [Мартынчик С.А., Семенов Я.В., 2004]. При этом отмечается тенденция роста распространения курения и потребления табачных изделий и, прежде всего, среди молодежи.

В результате проведенного в ММА им. И.М. Сеченова исследования установлено, что среди студентов лечебного и медико-профилактического факультетов ММА им. И.М. Сеченова в 2002-2003 учебном году 32% студентов курили, 11% бросили курить и 57% студентов никогда не курили.

Средний возраст начала табакокурения у юношей составил в среднем 14,0 лет, а у девушек 14,8 лет, т.е. приходится на период обучения в школе. По данным отечественных исследователей [Баль Л.В. 2002] пики начала курения приходятся на возраст 14, 17 и 19 лет. В России девушки наиболее часто приобщаются к курению в возрасте 13-14 лет, юноши в среднем на три года раньше в 10-11 лет.

Среди причин табакокурения студентов на первом месте стояла – «курение для снятия напряжения» (около 60%), на втором – «курение для повышения работоспособности» (около 30%), на третьем – «помогает скоротать свободное время».При анализе причин, препятствующих отказу от табакокурения, установлено, что основной причиной отказа от табакокурения являлось «не хочу» (47,2%). На втором месте стояла причина «не убежден в необходимости отказа» (24,7%); на третьем – «не владею технологией отказа от табакокурения»; на четвертом месте – «не имею достаточно убедительной информации» (3,7%).

Нельзя забывать о том, что сегодняшние студенты-медики – это будущее врачи. Трудно переоценить роль врача в первичной и вторичной профилактике табакокурения, особенно в России, где традиционно вопросами здоровья призван заниматься именно врач. Вместе с тем, всерьез осуществлять профилактику курения и помощь в отказе от него врач может только в том случае, если не курит сам. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина в Москве распространенность табакокурения среди врачей не отличается от таковой среди общего населения.

Кроме того, специальные обследования показывают недостаточную информированность врачей в области последствий табакокурения для здоровья, а также области современных методов помощи в отказе от курения. Зачастую мнение и отношение врачей к вопросам табакокурения определяется не профессиональным, а общественным отношением к этой проблеме. Курение порой рассматривается скорее как социальная привычка, а не как фактор риска заболеваний.

Один из крупнейших специалистов в области борьбы с курением David Simpson. считает, что данные о высокой частоте курения среди врачей и студентов-медиков не должны замалчиваться. Они лишь подтверждают открытость системы здравоохранения, готовность начать изменения «изнутри», а также обосновывают необходимость поддержки правительства. Ведь именно работники здравоохранения отвечают за то, чтобы каждый продолжающий курить человек полностью осознавал последствия такого поведения для здоровья своего и окружающих.

Среди шведских врачей за 30 лет частота регулярного курения сократилась более чем в семь раз: с 46% до 6%. Значительные успехи достигнуты в США, где в 1949г. были подвержены вредной привычке около 60% врачей, в 1964 г. – 30%, а к началу 1980-х гг. - лишь около 3% врачей.

Основываясь на результатах проведенного исследования, предшествующего опыта отечественных и зарубежных специалистов, а также в целях сохранения и укрепления состояния здоровья сотрудников и обучающихся ММА им. И.М. Сеченова (студентов, ординаторов, аспирантов) создана Комиссия по противодействию табакокурению, которая работает по следующим направлениям:

1. Образовательное направление:

Одним из неотъемлемых аспектов работы является повышение информированности обучающихся и сотрудников о последствиях табакокурения, его эпидемиологии и современных методов лечения. Нами был разработан факультативный образовательный курс по вопросам табакокурения и современным методам помощи в отказе от курения для студентов.

Что касается обучения врачей ММА им. И.М. Сеченова современным методам помощи в отказе от табакокурения, нами была разработана система обучающих семинаров. Программа семинара рассчитана на шесть часов. Содержит три лекции: «Эпидемиология табакокурения и последствия курения для здравоохранения»; «Табакизм: патогенез, диагностика, лечение»; «Методы и формы помощи в отказе от табакокурения» и два практических занятия с участниками семинара: «Разбор клинических случаев табакокурения» и «Осуществление помощи в отказе от табакокурения на разных уровнях системы здравоохранения». Оценка уровня знаний врачей после проведения подобных обучающих семинаров, а также спустя шесть месяцев после их окончания, свидетельствует о достоверном повышении уровня знаний врачей в отношении помощи в отказе от курения.

Кроме того, проходило издание информационных и методических материалов для сотрудников и обучающихся ММА по вопросам антикурительной политики и их распространение в клиниках и учебных корпусах Академии, а так же в студенческих общежитиях и местах общественного питания студентов и сотрудников Вуза.

2. Воспитательное направление:

– В воспитательное направление Комиссии входит динамический контроль за соблюдением сотрудниками и обучающимися ММА им. И.М. Сеченова Федерального Закона “Об ограничении курения табака” и Приказа ректора « О мерах по профилактике табакокурения в ММА им. И.М. Сеченова» и предоставление информации о нарушении законодательства РФ и Приказа ректора в деканаты и ректорат Академии.

3.Лечебно-профилактическое направление:

Сегодня табакокурения внесено в перечень заболеваний и расстройств МКБ 10-го пересмотра. Именно поэтому в целях оказания квалифицированной медицинской помощи в отказе от табакокурения была организована работа кабинета медицинской помощи в отказе от табакокурения для обучаемых и сотрудников. Кабинет медицинской помощи в отказе от табакокурения функционирует на базе Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Информация о работе кабинета распространяется через Интернет портал ММА им. И.М. Сеченова (www.mma.ru), объявления в поликлиниках и врачей.

4. Организационно-методическое направление включает следующие направления деятельности:

Во-первых, ректором ММА им. И.М. Сеченова в мае 2005 года был издан Приказ «О мерах по профилактике табакокурения в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова» (31.05.2005).В соответствии с Приказом ректора была создана постоянно действующей Комиссия по противодействию табакокурению ММА им. И.М. Сеченова (май 2005 г.)

Силами сотрудников кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранения (зав. кафедрой проф. Сырцова Л.Е.) были подготовлены и проведены две научно-практические конференции: конференция профессорско-преподавательского состава и представителей обучающихся академии: «Эпидемиология и современные тенденции табакокурения. Стратегии работы по ограничению курения в вузе» (совместно с Центральным методическим советом ММА им. И.М. Сеченова, ноябрь 2005) и Конференция сотрудников лечебно-профилактических подразделение и представителей обучающихся Академии: «Распространение табакокурения. Современные технологии прекращения курения» (март 2006). Темы, предложенные на конференциях, вызвали большой интерес у аудитории, и стали основой для дискуссии по вопросам реальности превращения ММА им. И.М. Сеченова в территорию свободную от табакокурения.

Начиная с июня 2005 года, Internet-Portal Академии (www.mma.ru) обновляется новыми материалами по результатам отечественных и зарубежных исследований в области табакокурения.

Заключение.

Таким образом, ММА им. И.М. Сеченова проводит комплекс мероприятий, направленный на снижение распространения табакокурения среди обучающихся и сотрудников, однако прошло очень мало времени, и мы не можем говорить о каких либо результатах, свидетельствующих об изменении отношения к табакокурению в вузе.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ,

ПРЕКРАЩАЮЩИХ КУРИТЬ

Сюрис Н.А.

ННОУ «Самарский институт медико-социальной реабилитологии»

г.Самара, Россия

Различные причины психологического плана могут усиливать тягу курильщика к табаку. Эти же факторы при отказе от табакокурения существенно усиливают тревогу, беспокойство, вызывают астенизацию и дисфоричность. Чрезмерная озабоченность контролированием своего поведения по отношению к табаку становится одним из дополнительных атрибутов поведения. Значительная часть этих людей компенсируют отказ от курения тем, что начинают больше есть. Как результат, одна зависимость меняется на другую. Это, в свою очередь, приводит к быстрому набору чрезмерного веса тела.

С целью выяснения возможных реабилитационных направлений у данной категории лиц, оценивались особенности динамики их психологического статуса в процессе прекращения курения, для адаптации клиента (пациента) к новому физическому и психическому состоянию.

Применялись следующие методы исследования: определялась шкала MMPI (многоуровневый личностный опросник «Адаптивность»), социотипирование (тест Кейрси), основные параметры психического состояния в виде показателей наиболее общих особенностей протекания психической жизни человека в данный момент (тест Карманова А.А., с использованием данных теста Люшера).

Исследования проводились на участниках программы по снижению веса Поволжского филиала «Международного центра снижения веса «Доктор Борменталь» (98 женщин, в возрасте от 23 до 54 лет). Данная категория связывает увеличение веса в значительной мере с прекращением курения (в течение нескольких лет). Этическая сторона соблюдалась информированным согласием участников. Данные в начале программы: по шкалам MMPI (2, 4, 7, 8, 9) – у большинства наблюдались повышенные значения, свидетельствующие о снижении фона настроения, снижении социальной адаптации, выраженности тревожно-мнительных черт характера, тревоги, неуверенности в принятии решений, своеобразии в поведении, снижении критики к своему состоянию). Социотипирование в начале программы - выявило наличие у 68% - принадлежность к группе «консерваторов» - SJ, 8% - «романтики» - NF, 24% - «реалисты» - SP, и никого – в «новаторах» - NT. Тест Карманова А.А. – отмечается подверженность влиянию извне, и особенно - ригидность в поведении. При контрольных измерениях – статистически значимых изменений показателей не выявлено. Однако проявилась тенденция: при смене социотипической группы («квадры») – снижался уровень нервно-психической устойчивости, при ее сохранении – не изменялся, а в некоторых случаях даже улучшался (с сохранением психологического профиля шкалы MMPI).

При проведении основного курса коррекции отрабатывался алгоритм поиска причины пищевого поведения. Предлагаемый алгоритм позволяет разобраться в истинности желания, возникающего у человека при появлении чувства «хочу есть».

Актуальность данного упражнения высока в связи с постоянным ростом количества людей с избыточным весом, что приводит их к соматическим заболеваниям, психическим проблемам, уменьшению продолжительности жизни (в среднем на 10 – 15 лет…). Ожирение, как известно, является хроническим заболеванием, склонным к рецидивам. Для улучшения качества жизни страдающего избыточным весом достаточно уменьшить вес тела хотя бы на 5%.

Придерживаясь регулярности приемов пищи (4-5 раз в день), обязательности наличия в еде в т.ч. и животного белка, а так же различения истинности скрывающихся желаний за чувствами, вызывающими пищевые запросы организма – можно снизить массу тела и удерживать ее на необходимом уровне без значительных эмоциональных и физических усилий.

При появлении чувства «хочу есть», необходимо различение вариантов «голод» (голод+аппетит) или «аппетит». Проверяются 3 критерия: телесный (источник позывов к еде – подсасывающие ощущения в области проекции желудка, слабость, головокружение… - при «голоде»; реакция обонятельных рецепторов, появление - при взгляде на продукт, звуках связанных с приемом пищи, ассоциациями на эту тему… - при «аппетите»); продуктовый (возможен прием любого продукта (предпочтение сытного) – «голод»; конкретный продукт, чаще относится к разряду вкусных, к деликатесам… - «аппетит»); временной (время предыдущего приема пищи 2,5 – 4,5 часа – при достаточном, рациональном наборе продуктов при предыдущем приеме пищи – сытно, вкусно, экономно (по калорийности); или при недостаточном – без белка, при малом объеме, низкой калорийности – и до 2,5 часов – «голод»; время – до 2,5 часов, при оптимальном предыдущем приеме пищи – «аппетит»).

При варианте «голод» - прием сытной, вкусной и выгодной (по калорийности) пищи.

При варианте «аппетит» -

1. анализируется что происходило за 20 – 30 минут до позыва к приему пищи: какие были действия, о чем говорилось и с кем, какие были мысли (уточняется возможная провокационная тема);

2. определяется, что человек чувствовал в это время:

- усталость

- радость

- одиночество

- скука

- злость

- обида

- вина (стыд)

после чего,

3. необходимо найти истинное желание, скрывающееся за чувствами:

- телесный комфорт

- самореализация

- любовь (принятие)

- статус (значимость)

- безопасность (защищенность)

- власть (влияние)

- удовольствие

При выявлении истинного желания, необходимо выбрать физиологичный вариант поведения (сделать хоть что-нибудь для осуществления истинного желания).

При невозможности выполнения оптимального варианта поведения в настоящее время, осознать и принять данное положение дел, предприняв один из вариантов:

1. отвлечься, в мыслях, чувствах, поступках…, или в крайнем случае

2. съесть:

- выгодный продукт,

- получить максимум ощущений от небольшого количества пищи,

но, при этом -

ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА – «провести» «продукт» через «голову» (через алгоритм пищевого поведения), для различения истинного желания, скрывающегося под чувством «хочу есть», так как при регулярном анализе отрабатывается алгоритм рационального отношения к принимаемой пище, сознательное пищевое поведение.

При появлении желания закурить, использование вышеприведенного алгоритма позволяло найти причину и поступить «физиологичным путем» для реализации истинного желания человека.

Выводы:

При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать наличие у сформированной личности стабильных характеристик, отражающих наличие тревожности, снижение настроения, ригидность в поведении, подверженность влиянию извне.

Важно выработать алгоритм поиска причины пищевого поведения, а это помогает и при появлении желания закурить.

Возможные реабилитационные направления:

- психофизиологическая коррекция состояний для дезактуализации проблем, переживаний;

- обучение применению психосаморегуляции в различных провоцирующих ситуациях;

- тренинги по рациональному поведению согласно сформированного социотипа.

Алгоритм поиска причины пищевого поведения

«Хочу есть»

Голод

(голод + аппетит)

  1. Телесный
  2. Продуктовый
  3. Временной

(критерии)

Аппетит

- что делал в это время,

- о чем думал?

-накормить себя:

1. сытно

2. вкусно

3. выгодно

-что чувствовал:

1. усталость

2. радость

3. одиночество

4. скука

5. злость

6. обида

7. вина (стыд)

Съел:

- выгодный продукт,

- получил максимум ощущений от небольшого количества пищи

- истинное желание:

1. телесный комфорт

2. самореализация

3. любовь (принятие)

4. статус (значимость)

5. безопасность (защищенность)

6. власть (влияние)

7. удовольствие

Осознать и принять невозможность выполнения оптимального варианта поведения в настоящее время

Отвлечься …

- Физиологичный вариант поведения (сделать хоть что-нибудь для осуществления истинного желания)

ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА –

«провести» «продукт» через «голову»

(через алгоритм пищевого поведения)

ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ТАБАКОКУРЕНИЮ

В ММА ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА.

Л.Е. Сырцова,, Н.В. Радкевич, В.Ф. Левшин

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

В последние годы перед обществом все острее стоит задача решительной борьбы с распространением табакокурения, которое сопровождается широким спектром медико-социальных последствий и значительным ущербом для здравоохранения страны.

В настоящее время во всем мире курят около 1,3 млрд. человек. Если ситуация не изменится, то к 2030 г. общее число курящих составит 1,6 млрд. человек.

Ежегодно от причин, связанных с табакокурением, умирает 4 млн. человек. Для сравнения, в результате самоубийств в мире ежегодно умирает около 1 млн. человек. Ведущими причинами смерти, связанными с курением, являются сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и болезни органов дыхания.

В России в настоящее время курит 62,6% мужчин и 20,3% женщин [Мартынчик С.А., Семенов Я.В., 2004]. При этом отмечается тенденция роста распространения курения и потребления табачных изделий и, прежде всего, среди молодежи.

В результате проведенного в ММА им. И.М. Сеченова исследования установлено, что среди студентов лечебного и медико-профилактического факультетов ММА им. И.М. Сеченова в 2002-2003 учебном году 32% студентов курили, 11% бросили курить и 57% студентов никогда не курили.

Средний возраст начала табакокурения у юношей составил в среднем 14,0 лет, а у девушек 14,8 лет, т.е. приходится на период обучения в школе. По данным отечественных исследователей [Баль Л.В. 2002] пики начала курения приходятся на возраст 14, 17 и 19 лет. В России девушки наиболее часто приобщаются к курению в возрасте 13-14 лет, юноши в среднем на три года раньше в 10-11 лет.

Среди причин табакокурения студентов на первом месте стояла – «курение для снятия напряжения» (около 60%), на втором – «курение для повышения работоспособности» (около 30%), на третьем – «помогает скоротать свободное время». При анализе причин, препятствующих отказу от табакокурения, установлено, что основной причиной отказа от табакокурения являлась «не хочу» (47,2%). На втором месте стояла причина «не убежден в необходимости отказа» (24,7%); на третьем – «не владею технологией отказа от табакокурения»; на четвертом месте – «не имею достаточно убедительной информации» (3,7%).

Нельзя забывать о том, что сегодняшние студенты-медики – это будущее врачи. Трудно переоценить роль врача в первичной и вторичной профилактике табакокурения, особенно в России, где традиционно вопросами здоровья призван заниматься именно врач. Вместе с тем, всерьез осуществлять профилактику курения и помощь в отказе от него врач может только в том случае, если не курит сам. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина в Москве распространенность табакокурения среди врачей не отличается от таковой среди общего населения.

Кроме того, специальные обследования показывают недостаточную информированность врачей в области последствий табакокурения для здоровья, а также области современных методов помощи в отказе от курения. Зачастую мнение и отношение врачей к вопросам табакокурения определяется не профессиональным, а общественным отношением к этой проблеме. Курение порой рассматривается скорее как социальная привычка, а не как фактор риска заболеваний.

Один из крупнейших специалистов в области борьбы с курением David Simpson. считает, что данные о высокой частоте курения среди врачей и студентов-медиков не должны замалчиваться. Они лишь подтверждают открытость системы здравоохранения, готовность начать изменения «изнутри», а также обосновывают необходимость поддержки правительства. Ведь именно работники здравоохранения отвечают за то, чтобы каждый продолжающий курить человек полностью осознавал последствия такого поведения для здоровья своего и окружающих.

Среди шведских врачей за 30 лет частота регулярного курения сократилась более чем в семь раз: с 46% до 6%. Значительные успехи достигнуты в США, где в 1949 г. были подвержены вредной привычке около 60% врачей, в 1964 г. – 30%, а к началу 1980-х гг. - лишь около 3% врачей.

Основываясь на результатах проведенного исследования, предшествующего опыта отечественных и зарубежных специалистов, а также в целях сохранения и укрепления состояния здоровья сотрудников и обучающихся ММА им. И.М. Сеченова (студентов, ординаторов, аспирантов) создана Комиссия по противодействию табакокурению, которая работает по следующим направлениям:

1. Образовательное направление:

Одним из неотъемлемых аспектов работы является повышение информированности обучающихся и сотрудников о последствиях табакокурения, его эпидемиологии и современных методов лечения. Нами был разработан факультативный образовательный курс по вопросам табакокурения и современным методам помощи в отказе от курения для студентов.

Что касается обучения врачей ММА им. И.М. Сеченова современным методам помощи в отказе от табакокурения, нами была разработана система обучающих семинаров. Программа семинара рассчитана на шесть часов. Содержит три лекции: «Эпидемиология табакокурения и последствия курения для здравоохранения»; «Табакизм: патогенез, диагностика, лечение»; «Методы и формы помощи в отказе от табакокурения» и два практических занятия с участниками семинара: «Разбор клинических случаев табакокурения» и «Осуществление помощи в отказе от табакокурения на разных уровнях системы здравоохранения». Оценка уровня знаний врачей после проведения подобных обучающих семинаров, а также спустя шесть месяцев после их окончания, свидетельствует о достоверном повышении уровня знаний врачей в отношении помощи в отказе от курения.

Кроме того, проходило издание информационных и методических материалов для сотрудников и обучающихся ММА по вопросам антикурительной политики и их распространение в клиниках и учебных корпусах Академии, а так же в студенческих общежитиях и местах общественного питания студентов и сотрудников Вуза.

2. Воспитательное направление:

– В воспитательное направление Комиссии входит динамический контроль за соблюдением сотрудниками и обучающимися ММА им. И.М. Сеченова Федерального Закона “Об ограничении курения табака” и Приказа ректора « О мерах по профилактике табакокурения в ММА им. И.М. Сеченова» и предоставление информации о нарушении законодательства РФ и Приказа ректора в деканаты и ректорат Академии.

3. Лечебно-профилактическое направление:

Сегодня табакокурение внесено в перечень заболеваний и расстройств МКБ 10-го пересмотра. Именно поэтому в целях оказания квалифицированной медицинской помощи в отказе от табакокурения была организована работа кабинета медицинской помощи в отказе от табакокурения для обучаемых и сотрудников. Кабинет медицинской помощи в отказе от табакокурения функционирует на базе Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Информация о работе кабинета распространяется через Интернет портал ММА им. И.М. Сеченова (www.mma.ru), объявления в поликлиниках и врачей.

4. Организационно-методическое направление включает следующие направления деятельности:

Во-первых, ректором ММА им. И.М. Сеченова в мае 2005 года был издан Приказ «О мерах по профилактике табакокурения в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова» (31.05.2005). В соответствии с Приказом ректора была создана постоянно действующая Комиссия по противодействию табакокурению ММА им. И.М. Сеченова (май 2005г.)

Силами сотрудников кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранения (зав. кафедрой проф. Сырцова Л.Е.) были подготовлены и проведены две научно-практические конференции: конференция профессорско-преподавательского состава и представителей обучающихся академии: «Эпидемиология и современные тенденции табакокурения. Стратегии работы по ограничению курения в вузе» (совместно с Центральным методическим советом ММА им. И.М. Сеченова, ноябрь 2005) и Конференция сотрудников лечебно-профилактических подразделений и представителей обучающихся Академии: «Распространение табакокурения. Современные технологии прекращения курения» (март 2006). Темы, предложенные на конференциях, вызвали большой интерес у аудитории, и стали основой для дискуссии по вопросам реальности превращения ММА им. И.М. Сеченова в территорию свободную от табакокурения.

Начиная с июня 2005 года, Internet-Portal Академии (www.mma.ru) обновляется новыми материалами по результатам отечественных и зарубежных исследований в области табакокурения.

Заключение.

Таким образом, ММА им. И.М. Сеченова проводит комплекс мероприятий, направленный на снижение распространения табакокурения среди обучающихся и сотрудников, однако прошло очень мало времени, и мы не можем говорить о каких либо результатах, свидетельствующих об изменении отношения к табакокурению в вузе.

ЭПИДЕМИЯ КУРЕНИЯ ТАБАКА В РОССИИ: ИСТОРИЯ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ.

А.Е.Шабашов

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

С сожалением приходится констатировать, что в России недооценивают пагубное влияние табака на здоровье населения и лояльно относятся к курению. В России курят дома и на улице, на работе и в общественных местах, в школах и ВУЗах, в больницах и спортивных сооружениях. Эта ситуация воспринимается как данность и, на удивление, не вызывает активного противодействия со стороны некурящей части общества. Но так было не всегда, и, поэтому, представляется полезным вспомнить историю распространения мировой эпидемии табакокурения.

Табак – растение семейства пасленовых, в диком виде произраставшее в Америке и Австралии. Курение известно человечеству на протяжении тысячелетий. Американские индейцы, первыми начавшие потреблять табак, использовали в малых дозах как стимулирующее средство, для подавления голода и жажды, а также как болеутоляющее. Выкуривание небольшого количества табака проводилось во время военных переговоров, для подтверждения дружбы, усиления боевого духа воинов. Кроме того, индейцам было известно, что большие дозы табака влияют на сознание, и это свойство использовалось для религиозных целей – введения в транс, общения с духами. Такие особенности воздействия табака придавали ему священный статус. При этом стоит отметить, что курение не было главным способом потребления табака. Чаще индейцы добавляли табак в пищу, жевали листья, пили сок табака или сироп.

Первыми европейцами, познакомившимися с табаком, были испанские моряки, прибывшие в 1492 с экспедицией Христофора Колумба к берегам континента, названного позже Америкой. Местные жители называли скрученные листья растения, применяемого для ритуального курения словом “tobaco”. Листья и семена этого растения были принесены индейцами как подарок пришельцам, которые пробовали курить, подражая аборигенам. Первые испанские и голландские экспедиции завезли табак и его семена в Европу. Табак быстро получил популярность среди европейцев. Но в отличие от индейцев, которые использовали его главным образом в ходе различных церемоний, европейцы употребляли табак для удовольствия. Быстрому распространению табака способствовали заблуждения о наличии у этого растения целебных свойств. Так, нюхательный табак вошел в моду во Франции после того, как в 1560 году Жан Нико (Jean Nicot de Villemain, от имени которого образовано слово «никотин»), посол Франции в Португалии, послал семена табака королеве Франции Екатерине Медичи, в уверенности, что это панацея от головных болей при мигрени.

Постепенно курение листьев стало главным способом потребления табака в Старом Свете. Но распространение курения в течение долгого времени ограничивалось относительной трудоемкостью подготовительных действий и длительностью самой процедуры курения трубки. Курение табака стало быстро распространяться, широко охватывая различные слои населения, только в XIX столетии. Английские и французские офицеры, вернувшиеся с Крымской войны 1854-1856 гг. привезли в Европу сигареты, скрученные турками в ручную. Мощнейшим толчком к массовому появлению сигарет послужило начало их промышленного производства. Машина, запатентованная в 1881 году Джеймсом Альбертом Бонсаком (James A.Bonsack) производила 12000 сигарет в час. А в 1892 году были изобретены безопасные спички. Курильщики получили возможность потреблять табак быстро и без больших усилий. Начало работы машины Бонсака можно считать началом мировой эпидемии табакокурения.

Табак на Руси стал появляться в XVI-XVII вв. при Иване Грозном. Но курильщики еще долгое время подвергались гонениям. Причиной крупного московского пожара 1634-го года признали курение и царь Михаил Федорович Романов ввел смертную казнь за курение табака. Не смотря на выгоду, которую могла бы приносить казне монополия на торговлю табаком, по настоянию патриарха Никона царь Алексей Михайлович Романов подписал указ, запрещающий курение. Нарушителям вырывали ноздри, рецидивистам рубили головы.

Широкое распространение в России табак получил при царе Петре I, который в целях пополнения казны в 1697 г. предоставил за 20000 фунтов стерлингов право торговли табаком английской компании. Позже на юге России были организованны табачные плантации и созданы табачные мануфактуры. Долгое время преобладало курение трубочного табака. После I мировой войны с появлением папирос распространенность курения резко возросла.

В 1917 году табачные фабрики были национализированы. В советский период производство и потребление табачных изделий неуклонно росло, особенно быстро в послевоенные годы. Из года в год увеличивался импорт табачного листа для нужд государственной табачной промышленности, росли закупки готовых сигарет. В СССР в течение 10 лет, с 1970 по 1980 гг., потребление сигарет увеличилось на 50000 миллионов штук в год (с 375256 миллионов до 424624 миллионов штук).

Начало 90-х годов прошлого века знаменовалось крахом отечественной табачной промышленности. В период бурных экономических реформ в странах бывшего Советского Союза, включая Россию, наблюдалась крайне агрессивная деятельность крупных международных табачных кампаний. Используя наивность молодых правительств новых независимых государств, недостаток информации об экономических последствиях и ущербе здоровью населения табачные корпорации убеждали правительства этих стран принимать благоприятные для корпораций законы о приватизации и акцизах, имевших неблагоприятные последствия для самих государств. К концу 2000 года вложения капиталов межнациональных табачных кампаний в страны бывшего Советского Союза достигли 2,7 млрд. американских долларов. Самые большие инвестиции были сделаны в России – 1,7 млрд. долларов. Таким образом, в России эти средства составили более чем 4% от всех прямых иностранных инвестиций. Вследствие этого не менее 90% табачных фабрик находятся в собственности иностранных инвесторов.

В Советском Союзе была государственная монополия на производство табачной продукции, в рекламе табака не было необходимости, и она была полностью запрещена. В переходный период межнациональные табачные кампании использовали в своих интересах недостатки законодательства и занимались активным продвижением своих брендов. В середине 1990-х годов до 50% всех рекламных щитов в Москве и 75% полиэтиленовых пакетов в России несли рекламу табака. Кроме того, пользуясь хаосом, царившем в постсоветском государственном законодательстве, табачные корпорации использовали бартерную торговлю для контрабанды сигарет. Кампании наполняли рынки дешевыми сигаретами и поощряли потребление табака. Целевыми группами для табачной промышленности были подростки и женщины. Табачные корпорации проводили агрессивные хорошо организованные рекламные кампании для продвижения их продукции на новых рынках и для предотвращения возможных маркетинговых ограничений. В настоящее время в России ежегодно выкуривается более чем 205 миллиардов сигарет. Это позволяет включить Россию в список пяти стран, занимающих ведущие позиции в мире по потреблению табака.

Распространенность курения среди населения России одна из самых высоких в мире. По результатам различных исследований среди мужчин 60%-70% курильщиков, среди женщин – 20%-30%. В настоящее время в России наблюдается быстрый рост распространенности курения среди женщин и подростков. Во многом это обусловлено слабостью отечественного антитабачного законодательства – в нашей стране нет запрета рекламы табака, самые низкие в Европе акцизы на табак, что делает сигареты доступными детям, не защищаются права некурящих, не четко прописаны механизмы реализации закона «Об ограничении курения». С другой стороны, наблюдаются крайне агрессивные действия транснациональных табачных компаний по продвижению своей продукции. Они проводят активные рекламные кампании, ориентированные на молодых женщин и подростков, финансируют общественные организации и школьные «просветительские» программы.

Оценивая перспективы развития табачной эпидемии в России следует предположить, что ближайшее десятилетие распространенность курения среди мужчин будет оставаться стабильно высокой, в то время как среди женщин, в первую очередь молодых, доля курильщиц будет увеличиваться и превысит 40%. Можно с уверенностью утверждать, что при этом бремя болезней, вызванных курением россиян из года в год будет только усиливаться, а ущерб демографической ситуации и экономическому развитию нашей страны - возрастать.

Остановить табачную эпидемию в России крайне сложно. Опыт США, Канады, ряда Западноевропейских стран свидетельствует о возможности осуществления эффективных мероприятий по контролю над табаком. Этот международный опыт лег в основу Рамочной Конвенции ВОЗ по Борьбе против Табака (РКБТ). Обсуждение текста рамочной конвенции длилось почти четыре года. Конвенция предполагает реализацию наиболее эффективных мер по контролю над табаком – полный запрет рекламы (включая косвенную), повышение акцизов на табак, что сделает сигареты недоступными детям, защиту прав некурящих на чистый воздух, помощь курильщикам в отказе от курения. РКБТ была одобрена всеми 192 государствами-членами ВОЗ на Всемирной Ассамблее 21 мая 2003 г. Документ был открыт для подписания с 16 июня 2003 года по 29 июня 2004 года. Страны, подписавшие Конвенцию, берут на себя обязательство сделать свое законодательство в области контроля над табаком не менее жёстким, чем положения Конвенции. На настоящий момент 177 стран являются участниками этого международного документа. Россия до сих пор к РКБТ не присоединилась.

ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Шелоханова Л.Л.

Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Трансперсональные дыхательные психотерапевтические техники, дающие пациенту возможность самоисцеления за счет пробуждения в организме неспецифических адаптационных реакций, возникающих в измененных состояниях сознания (ИСС). Вхождение в измененные состояния сознания осуществляется за счет интенсивного дыхания (различной структуры), побуждающей музыки и фокусированной работы с телом пациента.

Эти психотехники используют работу с ИСС как катализатор для мобилизации внутренней энергии исцеления. Во время данной работы бессознательное индивида выбирает именно то переживание, которое является наиболее значимым в этот момент для личности и выносит его в сознание в необходимый момент времени. На лечебных сеансах пациент открывает и переживает глубинные травмы, конфликты и проблемы, вытесненные в бессознательное и послужившие причиной патологического состояния, освобождается от них за счет эмоционального и телесного отреагирования.

Разница между большинством психотерапевтичеких направлений и работой в измененных состояниях сознания под наблюдением терапевта, заключается в том, что традиционная психология пациента ожидает от психотерапевта структурирования и анализа его переживаний согласно какой-либо теории. От психотерапевта могут даже ожидать исцеления, в то время, как исцеление в ИСС возникает внутри пациента и скорее поощряется, чем направляется психотерапевтом.

Метод холотропной терапии позволяет активизировать индивидуальные резервные возможности организма, помогает быстро осознать глубинные механизмы формирования болезненных симптомов.

В процессе данной психотерапии изменяется жизненная позиция пациента в отношении конкретных переживаний. Трансперсональная психотерапия хорошо дополняет любые «вербальные» методы психотерапевтической работы, которые на каком-то этапе терапии начинают встречать сопротивление пациента, когда последний «держится за свои защитные патологические структуры (например, уход в болезнь); практически это может выражать тенденции к оппозиции, доводам врача или активном нежелании бороться за свое здоровье, нежелании брать на себя ответственность за свое состояние, принимать решения. Включение трансперсональной психотерапии позволяет преодолеть указанные барьеры.

Человек устроен в психологическом плане так, что чем больше у него негативного опыта, тем сильнее ограничено его поле выбора в той или иной ситуации. Наше сознание постоянно относит подобное к подобному, и мы часто по жизни идем по проторенной привычной дороге. Нам привычнее раздражаться, огрызаться, чем найти более конструктивный выход. Курящему привычнее курить, чем отказаться от зависимости. Это жизнь по элементарной схеме «стимул-реакция». Таким образом, люди (существа в общем свободные) начинают действовать почти автоматически – пить, курить, играть и т.д.

У курящих синдром патологического влечения состоит из 3-х компонентов, которые составляют клиническую сущность табачной зависимости:

1. Идеаторный компонент;

2. Вегето-сосудистый компонент;

3. Невротический компонент;

Синдром патологического влечения (СПВ) возникает после формирования симптома психосоматической диссоциации, которая в свою очередь является первичной формой конституционального ответного реагирования целостного организма на вдыхание табачного дыма. Первичная соматическая неудовлетворенность в виде тошноты, головокружения, слабости, брадикардии и др., при повторных эпизодах курение дезактуализируется и в сочетании с переживанием психического комфорта от токсического воздействия табачного дыма формируется табачная зависимость. Можно предположить, что разорвав эту связь в измененном состоянии сознания (ИСС) произойдет разрыв целостности реагирования на введение токсического вещества в организм, в частности никотина. При этом также можно предположить, что в ИСС идеаторный компонент СПВ может погаснуть в связи с изменением образов воспоминаний и представлений; вегето-сосудистый компонент, который проявляется при СПВ в виде алгий различной локализации, тремора пальцев рук, головокружений, сухого кашля, гипергидроза, жажды и др., может потерять свою актуальность; невротический компонент, клинически проявляющийся астеническими и аффективными расстройствами (тревожное беспокойство, раздражительность, гневливость) несомненно в большей степени будет дезактуализирован.

Во время сеанса происходит главное – замена негативного контекста на позитивный. Под понятием «контекст» понимается содержание отношения к любой ситуации. Контекст субъективен, и находится в большой зависимости от личного опыта, сложившихся ценностей и установок. После сеанса появляется многообразие выборов в поведении, т.к. контроль «Я» за своим поведением облегчается и, вероятно, станет легче воздерживаться, и даже, отказаться от курения.

Синдром отмены табачной зависимости, проявляющийся симптомами аффективных расстройств (беспокойство, внутренняя тревога, тоскливость, гипотимия, идеаторная заторможенность) может потерять свою актуальность за счет эмоционального отреагирования и активации индивидуальных резервных возможностей.

Краткая методология проведения данного вида психотерапии.

1. Личная беседа, создание раппорта, заключение контракта на работу. Во время первой беседы с пациентом осуществляется отбор на основе показаний и противопоказаний. Главная задача отдифференцировать эндогенные и экзогенные расстройства, т.к. наличие эндогенных расстройств заведомо может означать возникновение осложнений в сеансе (шизофрения, МДП – спонтанное возникновение психоза после первого сеанса, эпилепсия – возможно возникновение приступа, в худшем случае – status epilepticus). Особое внимание необходимо уделять дифференциальной диагностике декомпенсированной шизоидной психопатии и шубообразной шизофрении, когда первый приступ прошел стерто (особенно в пубертате) и в дальнейшем наблюдается неплохая ремиссия.

2. Подбор группы (различная нозология, разный возраст и пол).

3. Сообщение пациентам теоретических сведений: объяснение формирования симптоматически и способов работы с ней, что создает мотивацию на работу с собой, выполнение указаний врача.

4. Игровые разминки, направленные на создание более тесных отношений в группе, на снятие запретов на телесные прикосновения, на выбор партнера, на физическую нагрузку (что способствует более полной релаксации).

5. Релаксационный ввод перед сеансом трансперсональной психотерапии.

6. Непосредственно дыхательный сеанс, где применяется специально подобранная музыка, стимулирующая вхождение в измененные состояния, дыхание глубже и чаще чем обычно в течение 15 мин., а далее по желанию пациентов. В сеансе проводится отработка телесных блоков и более эмоциональное отреагирование с использованием определенных приемов работы с телом. Процесс осуществляется в парах, что усиливает его терапевтическую эффективность.

7. Отслеживание состояния пациента на выходе из сеанса и помощь в устранении душевного дискомфорта и неприятных телесных симптомов с использование приемов телесно-ориентированной терапии.

8. Рисование мандал (рисунков в круге) сразу после выхода из дыхательного сеанса, что является способом получения информации о бессознательных процессах непосредственно через первую сигнальную систему, минуя вторую сигнальную нервную систему.

9. Обсуждение в группе переживаний каждого участника и переживаний их помощников (ситтеров), а также рисунков. Во время обсуждения можно провести предварительную диагностику состояния пациента исходя из конгруэтности его рассказа, рисунка и телесных проявлений. При необходимости, проводится работа для достижения стабильного состояния пациента после сеанса с использованием техники телесно-ориентированной терапии, арттерапии, психосинтеза. Также используются техники, направленные на опознавание существующих проблем.

10. В те дни, когда сеансы не проводятся, желательна индивидуальная беседа с каждым пациентом, вовремя которой можно объяснить ему сходность паттернов поведения (реагирования) в жизни и сеансах, оказать помощь в создании вариантов выбора.

На основании вышеизложенного целесообразно применение данного метода в комплексном лечении табакокурения.

РОЛЬ И МЕСТО ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЛИЦ С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Харенко В.Н.

Московский городской Центр по профилактике и лечению табакокурения, наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Табачная зависимость является заболеванием, формирующимся на основе взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния внешней среды. Врачи, занимающиеся данной проблемой, получили в руки разработанную профессором Смирновым В.К. (2000г.) классификацию зависимости от табака, включающую идеаторную, диссоциированную и психосоматическую формы. Вместе с тем, специалисты продолжают испытывать дефицит лечебных методик, позволяющих успешно бороться с табачной зависимостью.

Иглорефлексотерапия по праву относится к одним из самых эффективных и популярных методов лечения табачной зависимости. В отечественных изданиях рефлексотерапия зависимости от табака впервые представлена в монографии В.Г Вогралика и М.В. Вогралика, (1978г.), где авторами специально был рассмотрен метод ухоиглотерапии как в качестве самостоятельного вида воздействия, так и применяемого в комбинации с корпоральным иглоукалыванием. Подход решению данной проблемы излагался также в "Методических рекомендациях по рефлексотерапии табакокурения" (1981г.), утвержденных Минздравом СССР, которые до настоящего времени являются основным руководящим документом. В дальнейшем эта тема была представлена в методических рекомендациях "Рефлексотерапия при табакокурении, алкоголизме, наркомании и ожирении", разработанных Н.А. Дробышевой (1996г.).

Наиболее востребованной из опыта зарубежного подхода к лечению табачной зависимости считается методика аурикулярной рефлексотерапии по Р.Бурдиолю (R.Burdiol) , которая была разработана в рамках программы "Антитабак" в лаборатории Ножье (Nogier) во Франции в 1975г. Далее мы более подробно остановимся на нашем материале применения модификации данного варианта рефлексотарапии на базе НД№9 УЗ ЦАО г.Москвы.

Показания и противопоказания к применению иглотерапии устанавливаются в соответствии с Приказом МЗ и СР от 13 апреля 2007г. №266 «Об утверждении рекомендуемых перечней медицинских показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в клинической практике».

КЛАССИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА ПО Р.БУРДИОЛЮ

Р. Бурдиоль рекомендовал первоначально воздействовать на 8 точек ушной раковины по номерам: 0 (10), 1-7. Если пациент правша, то иглы вводились в правое ухо, причем в разные точки должны были вводиться иглы из разного металла: в точки 0(10), 1,2 - серебрянные, 3 стальная, 4,5,6,7 - золотые или молибденовые. Если пациент левша, то брались аналогичные точки левого уха, но иглы должны были быть другими: для точек 0(10),1,2 - из золота или молибдена, 3 - из стали, 4,5,6,7 - из серебра. Если лечение не давало результата, в последующие сеансы дополнительно вводились еще серебряные иглы в точке 8 и 9.

Выбор стороны воздействия часто был сложен и, если после первого сеанса больной не регистрировал эффект (отвращение к запаху табака, ощущение "запаха травы" при курении и т.д.), обычно рекомендовалось вводить иглы в другую ушную раковину, соответственно поменяв и металл игл. Локализация точек уточнялась так называемым транспортирным методом. Ориентируясь на точки 10 и 1, транспортиром определяли точки 2,3,4,5,6,7 (мысленно или с помощью транспортира проводилась линия от точки «Ножье» до пересечения с вертикальной кромкой уха, другими словами - до пересечения с завитком по краю ушной раковины; первая линия проводится до нижнего края Дарвинова бугорка, вторая - на уровне задней бороздки ушной раковины, затем линии с угловыми размерами 15 гр., 13гр..,13 гр., 10 гр., 9 гр., 9 гр.; расчет начинается с первой линии).

По методике Бурдиоля для лечения табачной зависимости:

Первой находилась точка 10(0)- "нулевая точка Ножье" - в центре ушной раковины на ножке завитка в желобке в месте перехода вертикальной части завитка в плоскую часть; топографически соответствует точки "Зеро". Второй определялась и укалывалась точка 2 - на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку «Ножье» (10) и заднюю ушную борозду. Третьей - точка 7 - на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка на его нижней границы. Далее - точки 2,3,4,5,6 - по краю завитка ушной раковины между точками 1 и 7, начиная сверху вниз, причем расстояние между ними возрастает пропорционально снизу вверх, считая от точки 1. Точка 8 - располагается на пересечении линий, проведенных через переднюю часть межкозелковой вырезки и горизонтальной линии сверху мочки уха. Точка 9 - находится на пересечении касательной с самой нижней частью впадины и вертикальной линией в центре козелка.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ВАРИАНТ МЕТОДИКИ ПО Р.БУРДИОЛЮ

Предлагаемый нами вариант иглотерапии включает в себя основной и поддерживающий этапы терапии. Основной курс лечения для купирования табачной зависимости состоит из 5 процедур стимуляции аурикулярных точек. Периодичность проведения процедур:

· первые 3 сеанса ежедневно;

· в дальнейшем - 2 раза в течение следующей недели.

Целесообразность такого распределения продиктована основным механизмом действия иглоукалывания: на первом этапе - компенсаторным, имитирующим влияние никотина, на втором этапе – воздействием на нормализацию сосудистого тонуса с лечебной стабилизирующей целью).

Обязательным условием должно быть минимальное 15 – часовое воздержание от курения перед сеансом иглоукалывания, так как эффект процедуры и ее конечный результат зависят от выраженности проявлений абстинентного синдрома к моменту воздействия (желание курения должно ярко доминировать в психике и сопровождаться симптомами вегето-сосудистого, идеаторного или психосоматического характера).

Выбор ушной раковины для аурикулярной рефлексотерапии производится исходя из формы табачной зависимости по В. К. Смирнову: для идеаторной формы - на правое ухо, для диссоциированной - на левое ухо. Аурикулярную терапию необходимо проводить с использованием достаточно плотных – 0,3 – 0,4 мм в диаметре стальных игл длиной 3-5 см по стандартной методике. Первой укалывается точка ушной раковины на месте перехода ножки в восходящую часть гелекса (завитка) на глубину 1,5 - 2 мм вертикально или 2 - 4 мм под углом (направление кончика иглы вниз) в желобке ("нулевая точка Ножье"). Второй укалывается точка на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку Ножье" и заднюю ушную бороздку; третьей - точка 7- на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка, на его нижней границе. В дальнейшем кромка уха между 2 и 7 точкой условно делится на три неравных отрезка, из которых самый большой - сразу ниже Дарвинского бугорка; второй отрезок – меньше, чем первый; ниже и меньше первых двух отрезков третий отрезок. Границу между отрезками обозначают введением игл. В последующем выделенные отрезки по гелексу делятся на равные половины введением иголок. В итоге, по краю завитка ставится 7 игл. Дополнительно устанавливается игла в точку "агрессии" или "аффекта" на мочке уха ( на 2-3 мм сзади от места прикрепления мочки к области лица, которая расположена практически в зоне восьмой и девятой точек по Бурдиолю. Дополнительно ставим иглу в точку на пересечении касательной с нижней частью межкозелковой вырезки и вертикальной линии,проведенной через центр козелка и точку коры на границе противокозелка.

После введения всех игл пациенту дается около 5 мин отдыха. Затем он должен взять в руки заранее приготовленную сигарету, совершая привычные действия как при курении, уделить достаточное внимание восприятию запаха табака и пытаться мысленно имитировать курение с формированием образного воспоминания или представления табакокурения. В этот момент подкручиваются иглы до ощущения «возгорания», жжения и/или легкой боли таким образом, чтобы вызвать определенную вегетативную реакцию с формированием негативного восприятия запаха табака и акта курения. Таким образом достигается аверсивный (от лат. aversio - отвращение)эффект проводимой терапии.

Длительность сеанса 30 - 50 минут, желательно до появления металлического привкуса во рту

По завершению основного курса аурикулярной рефлексотерапии направленного на создание условий сглаживания и устранения тяги к курению пациент переводится на этап поддерживающей терапии с использованием классической корпоральной иглорефлексотерапии соматотопической направленности. Целесообразность данного шага диктуется и необходимостью коррекции психосоматических нарушений, которые практически всегда присутствуют у этой категории больных. При таком подходе лица отказавшиеся от курения табака продолжают находиться в режиме пристального внимания врача и получают возможность повторно обратиться в случае возобновления тяги.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

С целью анализа результатов использования данной модификации рефлексотерапии были изучены истории болезни 99 пациентов, проходивших лечение по поводу табачной зависимости в МГЦПЛТ на базе НД№9 в 2006-2007г.г.. В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрасту.

Распределение лиц с табачной зависимостью по возрасту

Таблица №1.

Пол

Общее

Количество

Возраст (года)

18-25

26-35

36-45

46-55

Старше 56

Мужской

52

7

5

19

9

12

Женский

47

6

11

15

9

6

Всего

99

13

16

34

18

18

По клиническим формам (Таб. 2) у больных, направленных к иглорефлексотерапевту преобладала диссоциированная форма табачной зависимости.

Распределение лиц с табачной зависимостью по клиническим формам

Таблица №2.

Пол

Общее

количество

Формы табачной зависимости

Идеаторная

Диссоциированная

Психосоматическая

Мужчины

52

8

43

1

Женщины

47

5

42

-

Всего

99

13

85

1

Катамнез удалось изучить у 78 пациентов (44 мужчины и 34 женщины). Подавляющее большинство составляли пациенты с диссоциированной формой зависимости. В той или иной степени повлиять на течение табачной зависимостью удалось в 57,7% случаев. При этом ремиссия год и более наблюдалась в 23,1% случаев, до 6 мес. - в 15,4%. Необходимо отметить, что у большей части пациентов, отреагировавших положительно на терапию, ремиссия до 3-6 месяцев связана не со срывом и возобновлением курения, а объективно коротким временным промежутком, прошедшим с момента завершения иглотерапии.

Длительность ремиссии у лиц с табачной зависимостью

Таблица № 3

Группы

Длительность ремиссии

1 мес.

3 мес.

6 мес.

1 год.

Без ремиссии

Мужчины (ч)

6

3

7

10

18

Женщины (ч)

3

3

5

8

15

Итого (ч/%)

9/11,5

6/7,7

12/15,4

18/23,1

33/42,3

ВЫВОДЫ

1. Данный метод аурикулярной рефлексотерапии может быть рекомендован для лечения табачной зависимости как в качестве монотерапии, так и в системе комплексного лечения с участием врачей других специальностей (психиатра-нарколога, психотерапевта, терапевта, медицинского психолога) с использованием различных методов воздействия (медикаментозная терапия, психотерапия, физиотерапия и т.д. и т.п.).

2. Настоящая методика использует комбинированную: аурикулоакупунктуру и аверсивную терапию, позволяющую дополнительно формировать аффективно насыщенный комплекс психических переживаний, ядром которого является негативная реакция на курение табака охранительного характера, проявляющаяся на идеаторном, вегетативно-сосудистом и психосоматическом уровнях.

3. Эффективность терапии существенно увеличивается, если иглорефлексотерапевт обладает навыками поведенческой психотерапии или первый этап терапии проводится совместно с психотерапевтом.

4. Тяжелые и соматически осложненные формы табачной зависимости требуют комплексного подхода и более длительного наблюдения за пациентом.

Приложение

ТИПОВЫЕ СЦЕНАРИИ

АНТИНИКОТИНОВЫХ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫХ ТРЕНИНГОВ С ПОДРОСТКАМИ

Представленные варианты тренингов применяются медицинскими психологами Наркологического диспансера №9 в процессе реализации первого этапа комплексной профилактической программы «Активная психопрофилактика табакокурения среди подростков». В разработке сценариев приняли участие психологи НД№9 Борисов Е.П., Дубровина Г.Н., Дышленко Л.Г., Закупнева М.Н., Колаева М.В., Соболева А.Д., Шевченко Г.Н. Общая редакция тренинговых программ осуществлялась к.м.н. Лыковым В.И.

Тренинг №1.

«Формирование мотивации на отказ от курения»

Организация: Возраст участников 14-16 лет; время проведения 90 мин;

количество человек – 10-12. Возраст - 15-17 лет.

Цели тренинга:

· выработка у подростков умений ставить перед собой цели и добиваться их достижения на примере формирования мотивации на отказ от курения

Материал для работы:бланки анкет по количеству участников тренинга, бумага формата А4 по количеству участников, карандаши, ластики.

План тренинга:

1. Вступление – 20 мин

2. Упражнение «Обсуждение реальных ситуаций» - 30 мин

3. Упражнение «Планирование будущего: плюсы и минусы» - 20 мин

4. Анкетирование учащихся - 20 мин

1.Вступление:

Ведущий объясняет, что желание является некой силой, которая обеспечивает человека активностью и направленностью в поведении, она связана с такими понятиями, как мотив и мотивация. Если мы хотим понять человека, то должны научиться определять, почему у него возникают те или иные желания, которые приводят к неким действиям, т.е. мы должны начинать с поисков причин его действий.

Например, ученик сбежал с урока. Он поступает так по какой-либо причине. Мы хотим понять мотивы, которые руководят учеником, избирая тот или иной способ поведения. Только зная мотив, можно оценить действия ученика и принятые им решения. Бегство ученика из школы можно оценить по-разному, в зависимости от того, был ли мотивом страх перед учителем или пренебрежение своими обязанностями.

Итак, что же означают эти загадочные слова - мотив и мотивация? (обсуждение в группе)

Слово мотив произошло от латинского moveo, т.е. двигаю, значит, мотив - это внутренняя, устойчивая психологическая причина поведения. поступка человека. которая толкает его к действию.

Известный психолог А.Н.Леонтьев считает, что мотив - это опредмеченная потребность. Знакомы ли Вы со словом потребность? Знаете ли Вы, что оно означает? (Обсуждение в группе).

Потребность - это состояние нужды организма, личности в чем-то необходимом для их нормального существования.

А.Маслоу считает, что развитость мотивационной сферы человека зависит от семи классов потребностей, которые появляются с рождения и последовательно сопровождают наше личностное взросление.

Мотивы могут быть осознанные и неосознаваемые человеком, они формируются мысленно, устно или письменно, и только сформированный мотив позволяет принять решение о действии, т.е. человек ставит перед собой определенную цель и определяет программу своих действий.

Если говорить о термине мотивация, то она представляет собой, более широкое понятие, чем термин мотив, т.е. мотивация - это совокупность причин психологического характера, объясняющая поведение человека.Сюда входят - потребности, цели, намерения, стремления, интересы и т.д.

Здесь мы не описываем поведение человека, а ищем ответы на поставленные вопросы: почему, зачем, для какой цели, ради чего, какой смысл, для чего?

Чтобы ответить на эти вопросы, ведущий предлагает рассмотреть три ситуации с целью определения причины действия.

2.Упражнение «Обсуждение реальных ситуаций»

Ситуация № 1

«В небольшом городе, в одной внешне благополучной семье жил подросток, которого звали Вася. Он был единственным ребенком в семье. После 9 класса поступил в колледж, где у него появились новые друзья. Родители много работали и поэтому приходили домой поздно вечером. Спрашивали у сына: «Как дела?», а затем смотрели телевизор, т.к. очень уставали на работе. Бабушка с дедушкой жили вместе с ними, они нигде не работали, но, к сожалению, очень много времени проводили в поликлинике и больнице, т.к. часто болели.

Васе было скучно дома, и он искал понимание и общение во дворе и на улице. Многие ребята, с которыми он общался, употребляли спиртные напитки, курили, некоторые попробовали уже и наркотики. Вася тоже быстро приобщился к курению сигарет, т.к. боялся, что потеряет этих друзей и останется один. Он стал хуже учиться, появились опоздания и пропуски уроков в школе.»

Ситуация № 2

«Три девочки, Оля, Вера и Юля дружили с детского сада. Им было весело и интересно друг с другом, И когда пришла пора, идти в школу, девочкам очень повезло, т.к. они снова вместе в одном классе.

Подруги везде ходили вместе, у них были общие интересы. В 15 лет девочки в первый раз посетили дискотеку, им очень понравилось, т.к, на них стали сразу же обращать внимание молодые люди. Чуть позже они с удовольствием посещали дискотеки, кафе, знакомились с новыми ребятами. Круг знакомых расширялся, у них были другие представления о мире, взгляды на жизнь, многие из них курили. Они часто говорили: в жизни надо все попробовать, один раз живем. Юля и Оля с этими утверждениями были согласны.

На день рождения одного из ребят им предложили выкурить сигарету, и только одна Вера отказалась от курения табака. Еще какое-то время Оля и Юля курили эпизодически, а затем перешли на постоянное курение сигарет. Вера не курит, но переубедить своих подруг не смогла».

Ситуация № 3

«Два брата Коля и Сергей были очень общительными подростками, у них было много друзей. Родители любили и уважали мнение своих детей, доверяли им. Братья выросли открытыми и добрыми юношами. Коля и Сергей отлично учились в 11 классе, были победителями различных олимпиад, занимались спортом, любили ходить в походы. Друзья часто проводили свободное время в доме Коли и Сергея, братья также ходили к ним в гости. Все чаще и чаще Коле и Сергею предлагали курить, но ребята отказываются, т.к. считают, что это вредит их здоровью, а удовольствие можно найти в интересном деле, общении, слушая любимую музыку, езде на мотоцикле, в спорте. Они считают, что им есть, чем заняться в этом мире.»

Подумайте, почему люди не употребляют табак? Каков их мотив? (Обсуждение в группе). (Они имеют свое мнение, не хотят проблем со здоровьем, с родителями, уважают себя, умеют справляться с трудностями, любят жизнь, знают, что это опасно, они сильные).

А теперь каждый из вас попробует определить свой мотив употребления табака (Обсуждение в группе).

3.Упражнение «Планирование будущего: плюсы и минусы»

Ведущий спрашивает, задумывались ли вы когда-нибудь о том, кто вы? Каковы ваши желания? Какие ваши цели, планы на будущее? Умеете ли вы их формулировать? Давайте вместе попробуем это сделать (Обсуждение в группе).

1. Желание должно быть конкретным, не имеющим двусмысленного значения, без частицы «не». Например: не курить, а отказаться от курения табака, сигарет, бросить курить.

2. Подумать о том, какие плюсы появятся в вашей жизни, если вы реализуете свою цель.

Рассмотрим это на примере отказа от курения.

Ведущий делит доску на две половины, на одной из которых рассматриваются плюсы, а на другой минусы решения бросить курить. Плюсы:

- буду здоровым;

- будут здоровыми мои будущие дети;

- буду меньше болеть;

- сэкономлю деньги на сигаретах, лекарствах;

- от меня не будет пахнуть табаком;

- в квартире не будет дыма, запаха сигарет;

- могу заняться спортом и добиться высоких результатов;

- на работе можно заработать больше денег, т.к. не будет перекуров;

- могут появиться новые друзья, которые не курят и помогут мне быстрее и легче отказаться от курения табака;

- стану примером для других;

Минусы:

- все друзья курят, среди них я буду «белой вороной»;

- будет трудно отказаться;

- курят в семье, я могу «сорваться».

Ведущим предлагается подумать о возможных вариантах решения (индивидуальная работа), их реальности, желательности, возможных последствиях. Для этого нужно учитывать не только математический перевес (большее количество аргументов справа или слева), но и весомость этих аргументов. При необходимости целесообразно обратиться к дополнительной информации. Можно создать несколько не противоречащих друг другу решений, а затем выбрать из них то, последствия которого будут соответствовать желаемому результату или свести и несколько решений в одно общее. Далее вы можете сравнить полученный результат с первоначальной целью. Способность отказаться от курения табака зависит от осознания этой проблемы человеком.

Есть ли вопросы, которые вы хотели бы мне задать?

Что нового вы узнали на этом занятии?»

4. Анкетирование учащихся с целью уточнения особенностей и глубины зависимости от табакокурения, а также степени мотивации на отказ от курения. Проводится тест Фагерстрема.

Тест Фагерстрема

Широко используемым в мире для оценки никотиновой зависимости является тест, носящий имя разработавшего его шведского ученого. Этот тест позволяет получать полуколичественную оценку никотиновой зависимости. Он состоит из следующих вопросов.

1. Когда Вы тянетесь за сигаретой после пробуждения?

На протяжении 5 минут – 3 балла

От 6 до 30 минут – 2 балла

От 31 до 60 минут – 1 балл

Более чем через 60 минут – 0 баллов

2. Тяжело ли Вам воздержаться от курения в тех местах, где оно запрещено?

Да – 1 балл

Нет – 0 баллов

3. От какой сигареты Вам было бы тяжелее всего воздержаться?

От утренней – 1 балл

От последующей – 0 баллов

4. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?

10 или менее - 0 баллов

от 11 до 20 - 1 балл

от 21 до 30 - 2 балла

более 30 - 3 балла

5. Когда Вы больше курите – утром или на протяжении дня?

Утром – 1 балл

На протяжении дня – 0 баллов

6. Курите ли Вы во время болезни, когда Вы должны придерживаться постельного режима?

Да – 1 балл

Нет – 0 баллов

Суммарный результат:

0 – 3 балла – низкий уровень зависимости. При прекращении курения основное внимание следует уделять психологическим факторам.

4 – 5 баллов – средний уровень зависимости.

6 – 10 баллов – высокий уровень зависимости. Резкий отказ от курения может вызвать довольно неприятные ощущения в организме.

Домашнее задание.

Ограничение курения. Причем формулируется оно индивидуально, исходя из результатов анкетирования каждого из участников (по их возможностям на сегодняшний день). Степень ограничения может варьировать от рекомендаций перестать курить натощак, до полного отказа от сигарет.

Тренинг №2

«Нейтрализация действия рекламы табакокурения»

Организация: Возраст участников 14-16 лет; время проведения 90 мин; количество человек – 10-12. Возраст - 15-17 лет.

Цели тренинга:

· формирование навыка анализа и нейтрализации воздействия рекламы табачной продукции на человека

Материал для работы:бланки анкет по количеству участников тренинга, образцы реклам сигарет, клей, 2 листа ватмана, карандаши, ластики, фломастеры, ножницы, журналы с рекламой сигарет.

План тренинга:

1. Анкетирование – 10 мин

2. Вступление - 10 мин

3. Упражнение "Светофор" - 10 мин

4. Упражнение "Полярности " - 15 мин

5. Информация - 15 мин

6. Упражнение "Составление общего коллажа" - 15 мин

7. Завершение работы. Обмен чувствами- 5 мин

1. Проведение анкетирования с целью выявления актуальности среди подростков мифов, активно эксплуатируемых табачными компаниями в рекламной продукции.

Анкета (Борисов Е.П., Соболева А.Д., 2007)

Инструкция: Вам будет предложено ответить на ряд вопросов, касающихся влияния на Вас, курения, как общественного явления. Отвечайте быстро, в тех вопросах, где даны варианты ответов, Вы можете ограничиться только подчеркиванием, в остальных же отвечайте кратко, своими словами. Помните, что самым правильным является тот ответ, который первым пришел к Вам в голову.

1. Пол _____ Возраст________

2. Курите ли Вы? Да / Нет / Иногда

3. Опишите один из наиболее запомнившихся Вам сюжетов рекламы сигарет.______________________________________________________

4. Если у Вас есть «кумир», (человек, на которого Вы хотите быть похожим, берете с него пример) то курит ли он? Да / Нет / Не знаю

5. По Вашему мнению, курение позволяет человеку более полно раскрыть свои возможности / стать лидером компании / стать зависимым / достичь успехов в жизни / потерять здоровье и внутреннюю свободу________________

6. Как Вы считаете, во время курения Вы выглядите привлекательным (ой) /
непривлекательным (ой) / мужественным / женственной / отталкивающим (ей) / свой вариант_________________________________________________

7. Курение делает встречу с друзьями более интересной, непринужденной /делает ее неприятной / способствует сближению / никак не влияет на встречу.

8. Общаясь с противоположным полом курение способствует сближению /снимает напряжение в процессе общения / делает Вас более уверенным /
затрудняет общение_______________________________________________

9. Знаете ли Вы, что курение является причиной развития таких заболеваний как: рак легких, импотенция, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней дыхательных путей?! Да / Нет

10. Если Вы курите, то какую марку сигарет Вы предпочитаете________

11. Почему Вы выбрали те сигареты, которые курите? Привлекательная реклама / Престижность марки / Эти сигареты курят мои друзья, знакомые, «кумиры» / Нравится вкус / Относительная безвредность (низкое содержание никотина, смол)________________________________________________________

12.Видя пачку сигарет, Вы обращаете внимание на привлекательную упаковку / на предупреждение Министерства Здравоохранения о вреде курения / тебе безразлично.

2. Вступление

Актуализация личного опыта и дискуссия. Ведущий спрашивает об отношении к рекламе как таковой и отношению к рекламе сигарет в частности. Уточняется, кто когда-нибудь покупал сигареты, чтоб участвовать в лотерее, розыгрыше призов? Ведущий спрашивает мнение группы о целях, преследуемых рекламой табачных изделий? Затем проводится разбор результатов анкетирования с акцентом на те мифы, которые оказались актуальными для данной группы

3.Упражнение "Светофор"

В группе каждому человеку раздается по образцу рекламы. Инструкция: "Посмотрите на рекламу и встаньте в 3 колонки, соответствующим цветам светофора. В колонку красного света - те, кто не поддался бы этой рекламе, в колонку жёлтого света, кто колеблется, и в колонку зелёного света - те, кто после рекламы захотел бы купить эти сигареты". Это упражнение имеет и диагностический эффект.

4.Упражнение "Полярности "

Группа разбивается по парам. Вначале, один из пары в течении 1-й минуты говорит о своих ощущениях, чувствах которые возникают при рассматривании рекламы, а второй его внимательно слушает, и отмечает, как в нём откликаются слова напарника, и откликаются ли вообще. Затем это проделывает второй человек аналогичным образом (ещё 1 минута). Далее предлагается по очереди придумать и нарисовать на листе бумаги полярности: на одном полюсе чувство, которое способствует воздействию рекламы в большей степени, а на другом - полярное, противоположное чувство, с которым действие рекламы уже имеет отпор, воспринимается критически. Осознать, что происходит в данный момент, отметить свои чувства (4 мин на каждого). По завершению упражнения выносятся обсуждения на круг, по желанию каждый может высказать важные и новые для него моменты.

5. Информация

"В России реклама табака появилась в начале девяностых. Очень качественные ролики, в большинстве своем сделанные на Западе, появились на телевидении, что было запрещено в Европе и США. Сейчас такую рекламу научились делать и в нашей стране. Она широко представлена в журналах, на щитах улиц. Реклама медленно, но глубоко оседает в нашем сознании. Сегодня мы попробуем разобраться, что же скрывает от нас это коварное явление - реклама".

Что мы всегда видим в рекламе табака?

1. Красивая пачка полная сигарет, которую герой рекламы только распечатал.

2. Красивых, здоровых, молодых , преуспевающих людей.

3.Человек на рекламе всегда закуривает с удовольствием.

4. Курение никогда не мешает окружающим.

5.Человек, который закурил в рекламном ролике, сделал какое-то важное и нужное дело и сделал его отлично.

6. Нет сомнений - курить или не курить, главное - выбрать правильный сорт сигарет.

Чего мы никогда не увидим в рекламе табака?

1. Окурки в пепельницах, пустые, смятые пачки в урнах.

2. Больных, несчастных людей с пожелтевшими от сигарет пальцами.

3. Человек на рекламе никогда не закашляет, не щурится от дыма.

4. В рекламе никогда нет детей, родственников и соседей курильщика, которым мешает табачный дым.

5. Человек в рекламе никогда не курит в безвыходной ситуации, при ссоре, проигрыше, после скандала.

6. Никогда не показывают больных, жалеющих о том, что своевременно не прекратили курить.

6. Упражнение "Составление общего коллажа"

Предлагается нарисовать и составить коллаж всей группой на тему: "Антиреклама сигарет".. Здесь необходим творческий, креативный подход. Можно придумать девиз для антирекламы, н-р, "Мы говорим: "Нет" рекламе сигарет" и др. Из журналов ребята делают вырезки не только реклам, но и всего того, что поможет в создании коллажа. Также предлагается пользоваться карандашами. Важно участие ВСЕХ членов группы! На работу дается 15 мин.

7. Завершение работы. Обмен чувствами

Каждому участнику предлагается сделать выводы и ассимилировать опыт. Высказывания можно начинать со слов: "Мне было интересно......", "Для меня оказалось важным........", "Я осознал(а)...."

Домашнее задание. Спросить у своих родных и близких, как они относятся к рекламе табачной продукции.

Тренинг №3

«Стресс и табакокурение. Альтернативное курению

стресс-преодолевающее поведение»

Организация: Возраст участников 14-17 лет; время проведения 90 мин; количество человек - 10-12.

Цель тренинга:

· развитие стратегий и навыков поведения, способствующего эффективному преодолению стресса

Материал для работы:стимульный материал с распечатанными таблицами «Мои главные стрессоры» и «Эффективные способы преодоления стресса, альтернативные курению» по количеству участников, карандаши, ластики

План тренинга:

1. Разминка: упражнение «Приветствие» -10 мин

2. Информационное вступление «Что такое «стресс» - 5 мин

3. Упражнение «Мои главные стрессоры» - 20 мин

4.Упражнение «Мои способы совладения со стрессовой ситуацией, альтернативные курению» - 15 мин

5. Упражнение «Молекулы» - 15 мин

6. Упражнение «Эффективные способы преодоления стресса, альтернативные курению» - 20 мин

7. Завершение работы. Обмен чувствами - 5 мин

1. Разминка: упражнение «Приветствие»

Участники садятся в круг и по очереди приветствуют друг друга, обязательно подчеркивая индивидуальность партнера, например: "Я рад тебя видеть, и хочу сказать, что ты выглядишь великолепно" или
"Привет, ты как всегда энергичен и весел". Участник может обращаться ко всем сразу или к конкретному человеку. Во время этой психологической разминки группа должна настроиться на доверительный стиль общения, продемонстрировать свое доброе отношение друг к другу.
Ведущему следует обращать внимание на манеры установления контактов.
По окончании упражнения ведущий разбирает типичные ошибки, допущенные участниками и демонстрирует наиболее продуктивные способы приветствий.

2. Информационное вступление «Что такое «стресс»»

Ведущий предлагает познакомиться с понятием «стресс». Каждый человек испытывал его, все говорят о нем, но почти никто точно не знает, что же такое стресс.

На протяжении многих лет врач и биолог Ганс Селье занимался изучением проблем, связанных со стрессом. Он дал следующее определение этому понятию: стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование.

Оказывается, что наряду со специфическими ответами организма на то или иное воздействие, имеются общие реакции, связанные с активностью гормональной системы. Селье показал, что при жаре и холоде, при горе и радости, при травме и сексе кора надпочечников выделяет определенные гормоны, помогающие человеку приспосабливаться к резким изменениям окружающей среды, чем бы они ни были вызваны. Селье назвал это явление «адаптационным синдромом» и выяснил, что он протекает в три стадии, развертывающихся как единый процесс. Это стадия тревоги, стадия резистентности (адаптации) и стадия истощения. Если стресс протекает в рамках первых двух стадий — тогда все нормально, такой стресс даже полезен для организма. Если же защитных сил организма недостаточно, тогда наступает третья стадия истощения адаптационных резервов, а это уже прямой путь к болезни.

3. Упражнение «Мои главные стрессоры»

Ведущий подчеркивает, что очень важно научиться правильно справляться со своими стрессами, при этом ключевой момент - максимально точно определить, с какого рода стрессором вы встретились, а уж только после этого принимать определенные меры. (Стрессор – внешнее событие или ситуация, вызывающее состояние стресса). Предлагается заполнить правый столбец таблицы, вспомнив основные стрессоры, влияющие на вашу жизнь.

Категория стрессора

Мои главные стрессоры

Первой категории – практически неподвластные нам (например, цены, налоги, политика, погода, характеры других людей)

Второй категорииэто стрессоры, на которые мы можем и должны непосредственно влиять (наши собственные неконструктивные действия, неумение ставить жизненные цели и определять приоритеты, неспособность управлять своим временем, а также различные трудности в межличностномвзаимодействии).

Третьей категории - такие события и явления, которые мы сами превращаем в проблемы (чаще всего подобное событие находится или в прошлом, которое мы не можем изменить, или в будущем, причем его возникновение маловероятно).

4.Упражнение «Мои способы совладения со стрессовой ситуацией, альтернативные курению»

Ведущий предлагает записать, какие методы снятия стресса Вы обычно применяете в своей жизни (не менее 12):

· поговорить об этом с другом или подругой

· попробовать найти смешные стороны в возникших жизненных трудностях

· посоветоваться с компетентным человеком

· приготовить и съесть любимое кушанье

· поспать

· почитать интересную книгу

· погулять в парке

· сходить на дискотеку

Один из участников записывает все возможные с его точки зрения варианты на доске. Предлагается дополнить свой список новыми способами, которые звучат из уст других участников. Ведущий подводит промежуточные итоги. Затем спрашивает у группы о месте, которое принадлежит курению, как «способу преодоления» стресса? Почему курящие считают, что сигарета помогает справиться с жизненными трудностями? Производится обсуждение с подростками конкретных примеров из жизни (курение членов семьи, друзей и знакомых в определенных ситуациях) с целью развенчания этого мифа.

3.Разминка Упражнение «Молекулы»

Цель упражнения: раскрепощение участников

Ведущий предлагает представить себе, что все мы атомы. Атомы постоянно двигаются и объединяются в молекулы. Число атомов в молекуле может быть разное, оно определяется тем, какое число я назову. Мы все сейчас начнем быстро двигаться, и я буду говорить, например, три. И тогда атомы должны объединиться в молекулы по три атома в каждый. Молекулы выглядят так (показать).

После выполнения упражнения ведущий спрашивает: « Как вы себя чувствуете? Все ли соединились с теми, с кем хотели? Подводятся итоги упражнения.

4. Упражнение «Эффективные способы преодоления стресса, альтернативные курению»

Обсуждается вопрос о том, что для курящего человека проблема бросить курить становиться самостоятельным стрессором. Отказываясь от табакокурения, человек изменяет свой жизненный стереотип. А это, как уже обсуждалось ранее, приводит к стресс-реакции. Рассмотренные ранее стратегии преодоления стресса буду эффективны и в этом случае.

Ведущий просит заполнить следующую таблицу. По ходу заполнения разъясняет содержание, приводит примеры из жизни и отвечает на вопросы.

Категория стрессора

Способы преодоления

Стрессоры, которые нам неподвластны

1.Снятие напряжения через мышечную релаксацию, правильное дыхание

2.Укрепление здоровья для повышения внутренней сопротивляемости стрессам (правильное питание, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, полноценный сон, отказ от курения)

Стрессоры, на которые мы можем непосредственно влиять

1.Использование организационных навыков, снижающих стресс

2.Эффективное использование времени

3.Обучение эффективному общению

4.Постановка адекватных целей

5.Поиск подходящих ресурсов преодоления трудностей

6.Приобретение навыков управления своим эмоциональным состоянием

Стрессоры, которые вызывают стресс только из-за нашей интерпретации

1.Обучение навыкам позитивного мышления

2.Нейтрализация нежелательных мыслей

3.Поиск ошибочных суждений, их замена

4.Развитие чувства юмора

5. Завершение работы. Обмен чувствами

Домашнее задание

Понаблюдать, какие способы преодоления стресса используют ваши родные и знакомые.

Тренинг №4

«Преодоление группового давления. Умение сказать курению «Нет!»»

Организация: Возраст участников 14-17 лет; время проведения 90 мин; количество человек – 10-12.

Цели тренинга:

· выработки специальных навыков, которые могли бы помочь подросткам уберечься от нежелательных форм поведения на примере табакокурения (недопущение проб курения и(или) возобновления курения после попытки бросить)

План тренинга:

1. Вступление – 10 мин

2. Дискуссия - 15 мин

3. Упражнение «Долгожданная покупка» – 15 мин

4. Обсуждение способов отказа в реальных жизненных

5. ситуациях – 15 мин

6. Упражнение «Давай прогуляем этот урок?» – 15 мин

7. Упражнение «Может закурим?» – 15 мин

8. Завершение работы. Обмен чувствами – 5 мин

1.Вступление

Подросткам рассказывается о том, что понимается под групповым давлением, указывается на приемлемые и неприемлемые формы влияния группы. Ведущий объясняет необходимость владения навыками противодействия групповому давлению как одному из основных условий сформированности личности в целом. Ученикам предлагается вспомнить и обсудить конкретные жизненные ситуации, когда они подвергались психологическому давлению. Давление сверстников является в подростковом возрасте наиболее реальным путем вовлечения в курение.

Ведущий предлагает ученикам ответить на вопрос, почему подростки начинают курить. Возможные варианты:

· из любопытства;

· потому что это модно;

· из подражания взрослым, желания выглядеть как взрослый;

· за компанию.

Предлагается подробнее обсудить последний вариант.

2.Дискуссия

Известно, что даже те ребята и девчата, которые знают о вреде курения и не хотят начинать курить, все-таки закуривают вместе со своими друзьями. Ведущий задает следующий вопрос: «Кому труднее всего отказать, если будет предложено закурить: взрослому, компании курящих сверстников или близкому другу?» Обсуждаются все высказанные варианты.

«Всегда ли нужно отказываться? Разделите ситуации на два типа - когда вы дали себя уговорить и поступили правильно (например, поделились чем-нибудь или сходили в магазин) и когда считаете, что это было неправильно (например, залезли в чужой сад или курили). Чувствуете ли вы разницу между этими ситуациями? В чем она? Может быть, в том наносите ли вы вред себе или другим людям?»

3.Упражнение «Долгожданная покупка».

«Давайте для примера сыграем в старинную детскую игру «Вам барыня прислала сто рублей. Что хотите, то купите, «Да» и «Нет» не говорите, черного с белым не покупайте». Сказавший во время игры «Да», «Нет», «черный», «белый» считается проигравшим и становится ведущим. Эта игра демонстрирует некоторые способы отказать, не говоря слово «Нет».

4.Обсуждение способов отказа в реальных жизненных ситуациях

Ведущий говорит о том, что умение отказывать жизненно необходимо. Существует много разных способов отказа. Предлагается назвать из. Ведущий или один из участников записывает названные варианты на доске.

Примеры вариантов отказа:

· просто сказать «Нет» без объяснений;

· отказаться и объяснить причины отказа;

· предложить сделать что-то другое взамен предлагаемого;

· отказаться и уйти;

· убежать;

· продемонстрировать вариант поведения под названием «заезженная пластинка» - на все уговоры отвечать «Нет», «Не буду»;

· проигнорировать предложение;

· постараться объединиться с кем-то, придерживающимся твоего мнения;

· постараться избегать опасных ситуаций.

5.Упражнение «Давай прогуляем этот урок?»

Попробуем поиграть в другую игру. Например, один из вас предлагает другому прогулять урок, а тот отказывается, но не говорит запретных слов. Кто сможет продемонстрировать неоспоримый и твердый отказ»

Обсуждение результатов.

6.Упражнение «Может закурим?»

Класс делится на пары. В каждой паре один ученик предлагает другому закурить, второй – должен, во что бы то ни стало отказаться. Потом – наоборот. Ведущий подсказывает, чтобы ученики использовали разные способы отказа.

Обсуждение результатов. Коллективный выбор и символическое награждение победителя.

7.Завершение работы. Обмен чувствами

Домашнее задание

Понаблюдать, какие способы сказать «нет» используют родные и знакомые.

Тренинг №6

«Жизненные навыки и стратегии преодоления проблем. Табакокурение как личная проблема»

Организация: Возраст участников 15-17 лет; время проведения 90 мин; количество человек – 10-12. Возраст - 15-17 лет.

Цели тренинга:

· дать представление о жизненных навыках, событиях и проблемах;

научить участников программы лучше разбираться в себе, контролировать свое поведение;

· провести практическую отработку навыков преодоления проблем на примере отказа от курения

Материал для работы:стимульный материал с распечатанными таблицами «Табакокурение как проблема, требующая разрешения» по количеству участников, карандаши, ластики

План тренинга:

1.Вступление – 15 мин

2.Упражнение «Мои жизненные проблемы» - 20 мин

3.Упражнение «Осознание положительных и отрицательных черт характера» - 20 мин

4.Упражнение «Табакокурение как проблема, требующая разрешения» - 25 мин

5.Завершение работы. Обмен чувствами – 10 мин

1.Вступление

Ведущий объясняет, что понимается под жизненной проблемой, масштабом проблемы, личностным ресурсом. Приводятся примеры проблем. Совместно обсуждаются этапы разрешения проблем.

Этапы разрешения проблемы:

· ориентация в проблеме

· определение и формулирование проблемы

· генерация альтернатив (формулирование различных вариантов решения проблемы)

· принятие решения

· выполнение решения и его проверка.

Называются основные способы справиться с проблемами.

Основные способы справиться с проблемами:

· изменение восприятия проблемы

· изменение ситуации, породившую проблему

· преодоление стресса, который порождает данная проблема.

2.Упражнение «Мои жизненные проблемы»

Ведущий предлагает вспомнить проблемные ситуации из своей личной жизни или личной жизни близких и друзей (можно «очертить» круг проблем: межличностные отношения, положение в социуме, учеба, праздники, выходные дни, любовь, ревность, зависть и т.д.). Каждому из участников группы предлагается вынести на обсуждение свои истории. При обсуждении акцент делается на конкретизацию ситуации (В чем конкретно проблема?), правильной формулировке и оценке проблемы, а также попытках ее решения. Ведущим обращается внимание на объективность-субъективность оценки проблемы. В каждом случае методом «мозгового штурма» устраняются ошибки в восприятии и способах выхода из проблемной ситуации. На примере озвученных затруднительных ситуаций ведущий организует обсуждение основных стратегий, используемых человеком для преодоления негативных эмоциональных состояний (разрешение проблем, поиск социальной поддержки, избегание).

3.Упражнение «Осознание положительных и отрицательных черт характера»

Ведущий предлагает ответить на вопрос «Кто я». Каждый участник пишет 10 определений и зачитывает их вслух. Группа задает участнику конкретизирующие вопросы, соглашается или не соглашается с определениями. Обращается внимание на объективность или необъективность самооценки. Отмечается, какие черты указываются как положительные, а какие как отрицательные. В ходе обсуждения ведущий поправляет ошибки в определениях, обобщает полученную информацию.

На следующем этапе участники разделяются на пары и задают друг другу одни и те же предложенные ведущим вопросы. Ответы записывают. Список вопросов может варьировать.

Вопросы, предлагаемые участникам:

1. Назовите 2 вещи, которые вы делаете хорошо

2. Опишите успехи, которых вы достигли в своей жизни

3. Назовите ситуации, в которых вы действовали успешно

4. Вспомните моменты вашей жизни, когда вы были счастливы

5. Аналогичные вопросы, направленные на негативные проявления.

Ведущий организует обсуждение, в ходе которого уточняются те черты характера и свойства личности, которые помогали или препятствовали достижению поставленной цели. Обращается внимание, что пережитый положительный опыт, может быть отнесен к ресурсным состояниям, которые облегчат решение последующих жизненных задач. Негативный же опыт, требует отдельного осмысления и переработки, с целью исключения негативного влияния.

4.Упражнение «Табакокурение как проблема, требующая разрешения»

Ведущим предлагается, используя полученные знания, рассмотреть табакокурение как личную проблему, требующую разрешения. Для облегчения задачи, участника группы дается таблица с вопросами, на которые необходимо дать ответ письменно:

1) Что делает табакокурение проблемой? (например, угроза здоровью, формирование зависимости, утрата привлекательности и т.д. и т.п.).

2) Какие особенности у табакокурения как проблемы? (например, некоторые не считают это проблемой, у многих участников курят родные и близкие, сигареты продаются официально и т.д. и т.п.).

3) Почему я хочу бросить курить? (например, мешает занятиям спортом, улучшить свое здоровье, советуют друзья и т.д. и т.п.).

4) Что мне мешало отказаться от курения раньше? (например, недооценивал угрозу для здоровья, не хотел этого делать, не знал как это сделать правильно, самостоятельно не удавалось и т.д. и т.п.).

5) Как я хочу попытаться решить эту проблему? (например, отказаться от курения самостоятельно, обратиться за помощью к специалистам и т.д. и т.п.).

6) Какие черты моей личности мне могут помочь в решении данной проблемы? (например, целеустремленность, упрямство, сила воли, самостоятельность и т.д. и т.п.).

7) Какие черты моей личности мне могут помешать в решении данной проблемы? (например, лень, разбросанность, невозможность противостоять групповому давлению, неуверенность в себе и т.д. и т.п.).

8) По тяжести и сложности решения проблема отказа от курения сопоставима со следующими жизненными проблемами, которые были в моей жизни (например, подготовка и сдача экзамена по математике, восстановление после переживаний на фоне безответной любви, подготовка и поступление в колледж, обучение игре на гитаре, не могу провести аналогию и т.д. и т.п.).

9) Что готовы сделать для решения этой проблемы уже сейчас? (например, отказаться от курения в учебное время, не курить на ходу, перестать курить натощак и т.д. и т.п.).

Вопрос

Варианты ответов

Что делает табакокурение проблемой?

Угроза здоровью, формирование зависимости, утрата привлекательности….

Какие особенности у табакокурения как проблемы?

Не все считают это проблемой, курят мои родители …..

Почему я хочу бросить курить?

мешает занятиям спортом, улучшить свое здоровье, советуют друзья….

Что мне мешало отказаться от курения раньше?

недооценивал угрозу для здоровья, не хотел этого делать…

Как я хочу попытаться решить эту проблему?

отказаться от курения самостоятельно, обратиться за помощью к специалистам….

Какие черты моей личности мне могут помочь в решении данной проблемы?

целеустремленность, упрямство, сила воли..

Какие черты моей личности мне могут помешать в решении данной проблемы?

лень, разбросанность, невозможность противостоять групповому давлению…..

По тяжести и сложности решения проблема отказа от курения сопоставима со следующими жизненными проблемами, которые были в моей жизни

подготовка и сдача экзамена по математике, восстановление после переживаний на фоне безответной любви…….

Что готовы сделать для решения этой проблемы уже сейчас

Отказаться от курения в учебное время, не курить на ходу, перестать курить натощак…

В ходе обсуждения ведущим уточняются и расширяются варианты ответов

5.Завершение работы. Обмен чувствами

Домашнее задание

Реализация тех ограничений в курении, которые были даны при ответе на последний вопрос в таблице.

Тренинг №7

«Развитие навыков общения. Преодоление трудностей

коммуникации при отказе от курения»

Цель:

· дать представление о чувствах, мыслях, поведении; научиться различать эти понятия; помочь преодолеть трудности в общении, которые неминуемо возникают у подростков при отказе от курения.

План занятия

1.Вводная часть – 5 мин

2.Упражнение "Знакомство» - 5 мин

3.Заполнение анкеты «Обозначь ситуацию» - 5 мин

4.Информационный блок (поведение, мысли) – 10 мин

5.Упражнение "Что я чувствую в отношении курения вообще и своего в частности" – 15 мин

6.Упражнение «Я так вижу это чувство» - 20 мин

7. Информационный блок – 10 мин

8.Упражнение «Курение как оправдание моему неумению общаться» - 15 мин

9. Завершение работы. Обмен чувствами – 5 мин

1.Вводная часть

Ведущий знакомит с такими понятиями как чувства, мысли, поведение. Разобраться в них необходимо, так как они тесно связаны с общением. Всегда присутствуют в процессе взаимодействия людей между собой.

Особенно весомо во взаимоотношениях между людьми представлена эмоциональная составляющая. Наши отношения построены на чувствах. Общаясь с другими людьми, мы чувствуем любовь и ненависть, радость и гнев, обиду и ревность.

Эмоции не только представлены в процессе общения, но и активно влияют на него. В зависимости от того, как мы отвечаем на чувства, отношения могут углубляться, ухудшаться или разрушаться. Умело, передавая свои чувства, владея здоровыми способами их выражения, мы обогащаем отношения.

У курящих людей курение обязательно встраивается в процесс общения. Для одних оно становится поводом к началу разговора, для других само общение немыслимо без сигареты. Таким образом, происходит незаметная подмена: не общение ради общения (получение и обмен информацией и чувствами), а общение ради курения.

2.Упражнение «Знакомство»

Каждому из участников предлагается по очереди представиться, называя при этом:

Имя (не обязательно свое официальное имя, а то, каким хотел бы его называли на занятиях группы).

Как я провожу свободное время, много ли у меня друзей.

3.Заполненние анкеты «Обозначь ситуацию»

Участникам группы предлагается анкета с перечнем утверждений, содержание которых относятся к выражению чувств, мыслей или действий. Против каждого утверждения надо обозначить к чему (к чувствам, к мыслям или к действиям) относится содержание утверждения.

Заполнение анкеты намеренно проводится без предварительной информированности участников, т.е. им не представлена информация относительно содержания данных понятий. Участникам предоставляется возможность самостоятельно подумать в плане различения чувств, мыслей, действий.

Анкета «Обозначь ситуацию»

Прочти предложение и реши, к чему данное предложение можно отнести: либо к мыслям, либо к чувствам, либо к действиям.

Если предложение относится к мыслям - отметь буквой М

Если предложение относится к чувствам - отметь буквой Ч

Если предложение относится к действиям - отметь буквой Д

Итак: М - мысли

Ч - чувства

Д - действия

1. Леонид бросил курить

2. Михаил Николаевич решил бросить курить

3. Юноша гордится тем, что отказался от курения табака

4. Катя уверена в том, что похудеет, если начнет курить

5.Катя курит с целью похудеть

6. Ты радуешься полученному известию

7. Ты мчишься по дороге на велосипеде

8. Ты представляешь, как ты мчишься по дороге на велосипеде

9. Ты доволен, что мчишься на велосипеде

10. Петр понимает, что у него зависимость от табакокурения

11. Ты переживаешь из-за ссоры с другом

12. Мужчина курит более 20 лет

13. Ты недоволен тем, что тебе поставили двойку

14. Ты сидишь и выполняешь данное задание

15. Антон убежден, что девушки не должны курить. Это может сказаться на их детях

16. 80% мужчин осуждают курение женщин

17. Ты огорчен, что все получилось не так, как ты хотел

18. Юноша просит закурить у прохожего

19. Иногда ты задумываешься над тем, что тебе делать после окончания колледжа

20. Иногда ты бываешь счастлив.

Обсуждение.

4.Информационный блок

Ведущий предлагает представить себе человека со всеми его проявлениями как нечто целое. Выразим это целое в виде окружности (ведущий рисует на доске окружность). Представьте, что внутри нее находится все, что присуще человеку (память, внимание, мышление, восприятие, эмоции, чувства, поступки, действия и т.д.). Для удобства предлагается свести все это многообразие к трем разделам и обозначить их как «Чувства», «Мыли», «Поведение». Нарисованная на доске окружность делится на три равные части и каждой из них дается соответствующее название.

Ведущий расшифровывает понятия. Поведение – это то, что мы делаем. Наши действия и составляют наши поведение, или по-другому, поведение включает в себя действия. Мысли - это то, что происходит в вашем уме. К ним будем относить запоминание, понимание, анализ, синтез, творчество, доказательства, суждения, оценки и т. д. В чувствах ведущий предлагает разобраться вместе. «Наверняка каждый из вас как-то себе представляет чувства, что-то может сказать о них, назвать какие-то конкретные чувства».

Цельным считается тот человек, у кого согласие между мыслями, чувствами и действиями.

5.Упражнение "Что я чувствую в отношении курения вообще и своего в частности"

Участники группы разбиваются на две подгруппы.

Задание: каждой подгруппе надо рассказать о чувствах в отношении курения, иначе говоря, попробовать объяснить, что они конкретно чувствуют при виде сигареты; ощущая запах и вкуса дыма; получая некие эффекты от курения, включающие действие его на состояние здоровья, физическую форму. Затем составить список названных чувств, написав их как можно больше.

Обсуждение. Разбирается представление участников о чувствах, ассоциируемых с курением. Зачитываются списки чувств, указываются на слова, которые к чувствам отношения не имеют, отмечаются повторяющиеся в той и другой подгруппах. Чувства разделяются на положительные и отрицательные.

6.Упражнение "Я так вижу это чувство"

Подгруппы те же.

Задание: Каждая подгруппа выбирает одно из распространенных положительных и одно из отрицательных чувств из тех, которые присутствуют в списках. Причем, выбор не оглашается. Каждой подгруппе предлагается изобразить выбранные чувства как одно целое либо с помощью коллективного рисунка, либо с помощью композиции. Обсуждение: участники подгруппы по рисунку или композиции пытаются догадаться, какое чувство изображала другая подгруппа. Отмечают, насколько удалось выразить чувство, что именно не удалось. Выделить весомость каждого из чувств. Что перевешивает – негатив или позитив в отношении к курению. Желательно, чтобы участники высказывались каждый от себя, выражали свое собственное мнение.

7.Информационный блок

В любой момент своей жизни мы испытываем какие-либо чувства. Мы можем переживать волнение, беспокойство, тревогу, удовлетворение, тоску, облегчение, печаль, блаженство, безразличие, радость, одиночество, тоску, любовь. Чувств много, они разнообразны. Чувства еще называют эмоциями. Чувства - это часть нас самих. Они

являются результатом оценки какой-либо ситуации.

Выразить чувства можно различными способами, их масса. С некоторыми из способов выражения чувств мы уже столкнулись - это рисование, построение композиций. Однако, наиболее эффективный способ выражения чувств - это слово.

Существуют правила здорового способа выражения чувств.

Правило 1. Говорите о собственных чувствах.

То как мы говорим о чувствах - ключ к укреплению или разрушению наших отношений. Надо научиться говорить о своих чувствах, рассказывать о себе, а не о другом человеке. Когда мы говорим о себе мы берем на себя ответственность за свои чувства.

Пример: "Сейчас я зол, но злюсь на самого себя. Я знаю, что поступил неосмотрительно, не предупредив о том, что задержусь".

Правило 2. Просите о том, что Вам нужно.

Необходимо осознать, что мы не можем рассчитывать на то, что другие знают, что нам от них нужно. Вот почему мы должны взять на себя ответственность и рассказать им об этом.

Примеры:

- Мне нужно, чтобы ты меня выслушал, а не давал советы. 0 том, что я должен делать мы поговорим, когда я успокоюсь.

- Мне нужно хоть иногда слышать, как ты говоришь, что любишь меня или гордишься мною".

Правило 3. Никогда не стройте догадки.

Никогда не предполагайте, что другие знают или должны знать, что Вы чувствуете или, что Вам от них нужно. Напротив, мы должны научиться ясно выражать свои чувства и потребности. Это единственный способ укрепить хорошие и восстановить ухудшившиеся отношения.

Сигарета также в руках курящего становиться выражением его чувств. Но это противоестественный способ выражения своих эмоций. Зачастую курение в процессе общения может маскировать наше неумение выражать свои чувства.

8.Упражнение «Курение как оправдание моему неумению общаться»

Ведущий предлагает коллективно ответить на вопрос «Как курение участвует в общении». Доска делится на две половины. На одной из них записываются варианты ответов. Например:

· Повод начать общение

· Снимает напряжение во время общения

· Заполняет паузы в процессе общения

После того, как все высказались, ведущий предлагает выработать методом «мозгового штурма» альтернативы, позволяющие обойтись без курения.

Например:

· Начать общение, задав какой-нибудь вопрос

· Снять напряжение и заполнить паузу, рассказав анекдот

· Окружить себя людьми, которые не курят или отказались от курения

· Избегать общения, если оно только ради курения.

Обсуждение: Обратить внимание на ту «принципиальную» роль, которую играет курение в процессе общения. Насколько часто участники группы становятся участниками бессмысленного общения, единственной целью которого является пустое проведение времени, «скрашиваемое» курением.

Каждому из участников предлагается ответить на следующие вопросы:

1 . Что нового Вы узнали на занятии?

2. Все ли было понятно при изложении материала?

3. Что из изложенного материала Вы сможете применить в Вашей

повседневной жизни?

9.Завершение работы. Обмен чувствами

Домашнее задание

Найти дополнительно свои альтернативы курению в процессе общения.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Святенко И.Ю., заместитель председателя комиссии Мосгордумы по здравоохранению и общественному здоровью, депутат Мосгордумы. Обращение депутата…………………………………………………… 3

Богданов С.И., Богданова С.С., Жукова Е.А., Екатеринбург. Исследования уровня курения у беременных женщин (опыт Екатеринбурга)………………………………………………………….

Богданов С.И., Богданова С.С., Екатеринбург. Распространенность табакокурения среди молодежи г.Екатеринбурга…………………….

Борисов Е.П., психолог наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы. Характеристика стратегий профилактики употребления легальных и нелегальных психоактивных веществ подростками……

Булычев Д.В., психотерапевт наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы. Телесно-ориентированная психотерапия в комплексном подходе к лечению табачной зависимости……………………………..

Дышленко Л.Г., психолог Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Особенности профилактики табакокурения в учебных заведениях для социально-незащищенных детей……………………………………………………………………….

Ермолова О.И., заведующая Московским городского Центра по профилактике и лечению табакокурения, к.м.н. Распространенность курения табака среди беременных женщин……………………………..

Климович В.Ю., медицинский психолог наркологического диспансера №5 УЗ ЗАО г.Москвы. Опыт использования информационно-справочных материалов (памяток) в работе по профилактике детского и подросткового курения………………………………………………………

Кутанина О.М., психотерапевт наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н. Некоторые аспекты психотерапии от табакокурения. Взгляд с позиции трансактивного анализа…………………………………

Кутушев О.Т., главный врач наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н., заслуженный врач РФ. Опыт США в борьбе с курением……………………………………………………………………..

Кутушев О.Т., главный врач наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н., заслуженный врач РФ, Лыков В.И.,психотерапет наркологического диспансера №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н., Ермолова О.И., заведующая Московским городского Центра по профилактике и лечению табакокурения, к.м.н. Анализ итогов и перспективы развития профилактических программ НД №9 по предупреждению табакокурения……………………………………………………………….

Левшин В.Ф., заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор, Радкевич Н.В., Слепченко Н.И. ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Подверженность пассивному курению женщин и детей………………………………………………………………………….

Левшин.В.Ф., заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор, Горячева А.Н., Российский онкологический научный Центр, г.Москва. Оценка содержания никотина в воздухе общественных помещений………………………………………………………………….

Любимцев В.С., Московский метрополитен, Дедух Е.Л., главный врач Центра гигиенического образования населения ФГУ Роспотребнадзора, Любимцева О.Н., городская поликлиника №6. Основные направления санитарно-гигиенического воспитания локомотивных бригад Московского метрополитена……………………………………………….

Плохова Е.В., главный специалист Департамента образования Сахалинской области. Результаты анонимной анкеты «Употребление наркотических веществ и мое отношение к этому», проведенной среди учащихся 8-10 классов……………………………………………………….

Сафаев Р.Д., Феофанов С.В., государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Многофакторный анализ табакокурения и прогноз развития ассоциированных заболеваний……………………………………

Сафаев Р.Д., Феофанов С.В., Серяков А.П., государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Оценка мотивации врачей к лечению курящих пациентов многопрофильном лечебном учреждении……………………….

Сафаев Р.Д., Феофанов С.В., государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, ГВКГ им.Н,Н.Бурденко. Подходы к проблеме табакокурения в вооруженных силах РФ……………………………………………………………………..

Соболева А.Д., психолог Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Стратегии нейтрализации влияния рекламы на современном этапе…………………………………….

Соловьева Н.П., заведующая отделом ранней диагностики и профилактики онкозаболеваний онкологического диспансера №1 г.Москвы. Табакокурение и рак легкого……………………………………..

Смирнов В.К., д.м.н., заслуженный врач РФ, ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Росздрава, Ермолова О.И., заведующая Московским городского Центра по профилактике и лечению табакокурения, к.м.н. Возможности прерывистой нормобарической гипокситерапии в минипсихиатрии……………………………………………………………

Сперанская О.И., заведующая медико-консультативным кабинетом лечения табачной зависимости ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Росздрава. Клинико-диагностические параллели как прогноз эффективности терапии табачной зависимости…………………………………………………………………

С. Субраманиан1, К. В. Орлова1, И. А. Лагошная1, Л. В. Демидов1, Л. Н. Любченко1, И. Ж. Шубина1, М. П. Никулин1, М. И. Давыдов1, Б. Е. Полоцкий1, М. А. Кропотов1, Ю. А. Барсуков1, С. А. Тюляндин1, Н. И. Поспехова2, R. Schnoll3, P. Engstrom3, S. Michaelson3, 1ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва, Российской Федерации;2Институт медицинской генетики, Москва, Российской Федерации;3FoxChaseCancerCenter, Philadelphia, USA. Биоповеденческая модель курения среди больных онкологическими заболеваниями………………………………………………………………….

Сырцова Л.Е., профессор, д.м.н., заведующая кафедрой общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФЦЗ ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава; Радкевич Н.В., ассистент той же кафедры; Левшин В.Ф., заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН. Противодействия табакокурению в ММА им.И.М.Сеченова………………

Сюрис Н.А., ННОУ «Самарский институт медико-социальной реабилитологии», г.Самара, Россия. Особенности пищевого поведения у лиц, прекращающих курить………………………………………………….

Шабашов А.Е., ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава. Эпидемия курения табака в России: история, состояние, перспективы……………………….

Шелоханова Л.Л., психотерапевт Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Трансперсональная психотерапия в лечении табачной зависимости……………………………

Харенко В.Н., рефлексотерапевт Московского городского Центра по профилактике и лечению табакокурения. Роль и место иглорефлексотерапии в лечении лиц с табачной зависимостью…………

Приложение. Типовые сценарии антиникотиновых психокоррекционных тренингов с подростками……………………………………………………


Количество показов: 18762

Возврат к списку

Печатные версии наших бюллетеней:
Бюллетень №1
Бюллетень №2
Бюллетень №3
Бюллетень №4
Бюллетень №5

Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по социальной и демографической политике, Общественный совет Центрального федерального округа.
Доклад: «ТАБАЧНАЯ ЭПИДЕМИЯ В РОССИИ: ПРИЧИНЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ, ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ»

Доклад Общественной Палаты Российской Федерации «ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И МЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ»

А.К.ДЕМИН - ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В СТРАНАХ «БОЛЬШОЙ СЕМЕРКИ» (НА ПРИМЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)