Публикации
Информационные материалы размещаемые на сайте Российской ассоциации общественного здоровья

Публикации

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ - Материалы VII Московской научно-практической конференции

Департамент здравоохранения г.Москвы

Организационно-методический отдел по наркологии

Департамента здравоохранения г.Москвы.

Управление здравоохранения ЦАО г.Москвы

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Московский городской Центр по профилактике

и лечению табакокурения

Российская ассоциация общественного здоровья

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ – СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.

Материалы VII Московской научно-практической конференции

Москва, 24 мая 2007г.

ББК 51.1 (2) 5

П 84

П 84 Профилактика и лечение табачной зависимости состояния и перспективы. Коллектив авторов. -М. 2007.

ISBN 5-7045-0653-4

В настоящем сборнике материалов конференции представлены данные о различных аспектах первичной профилактики и лечения табачной зависимости.

Большинство статей посвящено вопросам первичной профилактики

(в том числе активной психопрофилактике) табачной зависимости среди учащихся различных образовательных учреждений г.Москвы.

Материалы подготовили ведущие специалисты-исследователи и практические работники здравоохранения: психиатры-наркологи, эпидемиологи, психотерапевты и психологи.

This edition contains thesis abstracts prepared for the conference on various aspects of prophylaxis and treatment of tobacco dependence.

Most of papers are dedicated to prophylaxis (including active psychoprophylaxis) of tobacco dependence in pupils of various educational institutions in Moscow.

The papers are written by leading specialists, researchers and health-care workers (psychiatrists, psychologists, psychotherapists, epidemiologists and experts in narcology).

ББК 51.1 (2) 5

П 84

© Коллектив авторов.

Наркологический диспансер № 9

УЗ ЦАО г.Москвы, 2007

ISBN 5-7045-0653-4

ОБРАЩЕНИЕ К УЧАСТНИКАМ КОНФЕРЕНЦИИ
Свитенко И.Ю.
Председатель Комиссии по здравоохранению и общественному здоровью Мосгордумы,

депутат Мосгордумы

Важнейшим показателем благополучия и безопасности государства является здоровье нации, здоровье народа. К сожалению, этот неоспоримый факт недостаточно учитывается.

А между тем продолжительность жизни россиян короче, чем во многих странах мира. Смертность российских мужчин трудоспособного возраста выше, чем не только в развитых, но и в развивающихся странах.

Курение – одна из главных угроз здоровью россиян. Расчёты, проведённые ведущими российскими учёными и экспертами ВОЗ показали, что из полумиллиона мужчин среднего возраста ежегодно умирающих в нашей стране, у 42% причиной смерти является курение и что смертность, связанная с курением, приводит в среднем к потере 20 лет жизни. Процент смертей, связанных с курением, среди мужчин среднего возраста, умерших от злокачественных опухолей составляет 59%, от сердечно-сосудистых заболеваний – 44%, от хронических лёгочных заболеваний – 70%.

Несмотря на это, по заявлению заместителя председателя Комитета Госдумы по здравоохранению Н.Ф.Герасименко в России курят 67% мужчин и 23% женщин. Предварительные результаты выборочного обследования, проведенные сотрудниками наркологического диспансера №9 в образовательных учреждениях показали, что среди московских мальчиков курят - 73%, среди девочек курят - 65%. Такая статистика является очень настораживающей, поскольку известно, что большинство наркоманов начинало свой гибельный путь с курения. Вышеуказанное свидетельствует о том, что профилактике курения, особенно в подростковой среде, уделяется недостаточно внимания – в большинстве случаев работа ограничивается информационно-просветительской работой в образовательных учреждениях.

В этой связи всяческого одобрения и поддержки заслуживает работа, начатая и проводимая в наркологическом диспансере № 9. Речь, собственно, идёт о новом направлении в первичной профилактике табачной зависимости, получившей наименование активной психопрофилактики табачной зависимости.

Специалисты диспансера не ограничиваются только лишь информационно-просветительной работой, не ждут, когда к ним придут подростки, а сами идут в образовательные учреждения, где психологи, психотерапевты и врачи-наркологи проводят анкетирование, тестирование, психотерапию, т.е. начинают лечение в образовательных учреждениях и продолжают его в стенах диспансера.

Представляется, что это направление в профилактике табакокурения заслуживает одобрения, нуждается в развитии и распространении в деятельности других учреждений.

Существенным препятствием в работе по организации первичной профилактики табачной зависимости является отсутствие традиционных и современных средств наглядной агитации и пропаганды. Речь идет и о плакатах, и о буклетах, а также аудиовизуальных средствах – все это особенно действенно по отношению к детскому контингенту. Попытки создать эти материалы собственными силами, конечно, не отвечают профессиональным требованиям. Есть основания полагать, что с внедрением в жизнь московского городского Закона «О профилактике наркомании в городе Москве» положение улучшится.

В большинстве развитых стран мира число курящих снижается и, соответственно, снижается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований. Причём, не последнюю роль в этом сыграли принятые в этих странах законодательные акты. Принятый у нас несколько лет назад Федеральный Закон «Об ограничении курения табака»до сих пор не получил своего дальнейшего развития в форме определения видов административного наказания (штрафы и т.д.) за курение в организациях и прочих местах.

Кроме того, в нашей стране до сих пор не ратифицирована «Рамочная Конвенция по контролю за табаком» Всемирной Организации Здравоохранения.

АКТИВНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
СРЕДИ ПОДРОСТКОВ
Кутушев О.Т.
Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Употребление табака подростками широко распространено во всем мире. Однако для России на протяжении последнего десятилетия эта проблема заявила о себе особенно остро. По данным всемирного исследования ВОЗ 2004г. в России 33,4% подростков 13-15 лет постоянно курят сигареты, употребление табачных изделий (любого табачного продукта) среди этой категории наблюдается в 35,1% случаев. По распространенности курения сигарет подростками РФ занимает четвертое место после Северных Марианских остовов (39,2%), Чили (38,4%), Украины (33,9%). Затем идут Уругвай (26,5%) и Аргентина (25,3%). По употреблению табачных изделий среди подростков Россия занимает пятое место в мире после Северных Марианских островов (62,4%), Палау (58,5%), Индии (50,1%) и Чили (38,3%). За Россией следуют Украина (34,6%), Уругвай (29,9%), Аргентина (28,1%).

По данным анкетирования 2004г. в рамках уже упомянутого нами исследования ВОЗ, проведенного в Москве среди школьников 7-10 классов (всего 4091 обследуемых) когда-либо курили сигареты 66,7% подростков (из них мальчики составляли 71,4% и девочки 61,7%), постоянно употребляли какие-либо табачные изделия 35,3% (мальчики -40,6%, девочки - 29,8%), постоянно курили сигареты 33,5% (мальчики - 38,3%, девочки - 28,7%), постоянно употребляли другие табачные изделия в 10,7% (мальчики - 15,4%, девочки - 6,1%). Из обследованных 62,9% имели одного или двух родителей, которые курят. У 35,1% большинство или все друзья курили. По данным этого исследования 69,8% школьников хотели бросить курить, 74,8% - пытались бросить курить в течение последнего года. В этой же работе делается вывод, что эффективность и объем профилактических мероприятий в отношении недопущения курения для этой группы населения одна из самых низких в мире.

Что побудило нас сконцентрировать усилия на борьбу с курением, прежде всего, среди подростков:

1. Отсутствие, несмотря на очевидную актуальность проблемы, внятной государственной политики направленной на профилактику и лечение табачной зависимости у подростков.

2. Недостаточное внимание (а зачастую и недопонимание) со стороны руководства образовательных учреждений и преподавателей к решению вопросов профилактики курения среди учащихся.

3. Нехватка качественного «инструментария» (методических разработок, эффективных коррекционных подходов) для психологов, психотерапевтов, врачей-наркологов, работающих с курящими подростками.

Приступая к решению этой задачи мы исходили из того что:

1. «Агрессивная» реклама табачных изделий, эффект подражания (курящие родные и близкие, знаменитости, кумиры и т.д. и т.п.), а также некоторые другие факторы психологического, политического и экономического характера делают курение среди подростков очень популярным явлением.

2. Психология подросткового возраста такова, что курящие юноши и девушки в наркодиспансер для решения этой проблемы сами никогда не придут (многолетний опыт нашего диспансера и других являлся тому подтверждением).

3. Вместе с тем, среди подростков старшей возрастной категории выявляется достаточно высокий процент лиц, признающих у себя сформировавшуюся зависимость от табака и желающих прекратить курение.

4. Профилактируя курение среди подростков мы проводим, пожалуй, самую эффективную психопрофилактику развития других видов зависимостей (прежде всего, наркомании).

С учетом этих положений нами была разработана программа активной психопрофилактики и терапии табачной зависимости среди подростков. Ключевым моментом этой программы стала организация мобильных групп специалистов в составе врача-нарколога, психотерапевта, психолога и терапевта общей практики, призванных оказывать специализированную помощь непосредственно в учебных заведениях. Выбор школ, училищ и колледжей, в подавляющем большинстве случаев, определялся интересом к такому сотрудничеству со стороны руководства данных учреждений.

Работа в рамках реализации данного проекта подразделялась на несколько этапов:

1. Подготовительный этап – проводился психологом в учебном заведении.

2. Основной этап – реализовался силами выездной бригады также в учебном заведении, со сформированной для коррекционной работы психологами группой подростков.

3. Завершающий этап - проводился на базе НД№ 9 силами и средствами диспансера с подростками, высказавшими пожелание пройти полный лечебный курс.

На подготовительном этапе психологами решались следующие задачи:

· Налаживание контакта (подписание договора) с руководством (заместителем по воспитательной работе, психологом) учебного заведения.

· Проведение разъяснительной работы среди родителей учащихся и получение их согласия на осуществление психодиагностических и психокоррекционных мероприятий с их детьми.

· Анонимное анкетирование подростков для уточнения вопросов распространенности курения в данном образовательном учреждении и уточнения степени зависимости подростков от курения.

· Проведение занятий с учащимися о действии табака, с целью выработки у них желания на отказ от курения.

· Формирование мотивированных на прекращение курения групп подростков и выработка у них положительного настроя на терапевтическое взаимодействие со специалистами выездной бригады.

В процессе основного этапа акцент делался на проведении психокоррекционной сессии с подростками, высказавшими желание бросить курить и подтвердившие его, по меньшей мере, 24 часовым воздержанием от курения, что выполнялось далеко не всегда. Для проведения этой работы с подростками, руководством образовательного учреждения выделялось два академических часа учебного времени, которое распределялось следующим образом:

§ 20-25 мин отводилось лекции, посвященной особенностям табачной зависимости и подходам к ее преодолению (врач-нарколог);

§ в течение 30-35 минут проводился сеанс психокоррекции с обучением навыкам саморегуляции, направленный на усиление мотивации и ослабление симптомов отмены табака (психотерапевт);

§ оставшееся время посвящалось более подробной клинико-диагностической работе, в ходе которой уточнялась форма и особенности табачной зависимости, а также терапевтическому осмотру подростков, высказавших пожелание продолжить лечение в диспансере (врач-нарколог и терапевт).

Завершающий этап работы проходил уже в НД№ 9, на базе которого располагается Московский городской центр по профилактике и лечению табакокурения. В зависимости от выраженности проблемы, формы табачной зависимости, а также желания подростков они получали комплексное лечение, включающее групповую психотерапию, иглорефлексотерапию, нормобарическую гипокситерапию, краниальную электростимуляцию, а также заместительную терапию. Дальнейшее психологическое сопровождение осуществлялось психологами в учебных заведениях.

Остановимся подробнее на предварительных итогах реализации программы активной психопрофилактики и лечения табачной зависимости у подростков. В полном объеме она проводится с 1 квартала 2007г. В ней участвовали студенты строительного колледжа №1, политехнического колледжа № 2, а также учащиеся школы №320 г. Москвы. На подготовительном этапе было проанкетировано 593 подростка (455 юношей и 138 девушек) в возрасте 16 ±1,6 лет. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Статистика 6,0 для Windows.

Информация, полученная в результате этого обследования, требует отдельного рассмотрения и осмысления. Общий процент курящих составил – 71,5% (юноши – 73,4%, девушки – 65,2%.) (Таб.1). Заявили что курят постоянно сигареты 42,8% подростков (юношей – 48,6%, девушек – 23,9%). Из ответивших «нет» на вопрос о курении сигарет (их всего 28,5%) - 13% имели пробы курения в прошлом.

Таблица 1.

Сводная таблица отношения к курению сигарет среди подростков

Курят сигареты

Вся выборка

Юноши

Девушки

общее число

%

общее число

%

общее число

%

постоянно

254

42,8

221

48,6

33

23,9

иногда

170

28,7

113

24,8

57

41,3

не курят

168

28,5

121

26,6

48

34,8

Итого

593

100,0

455

100,0

138

100,0

В последние годы в нашем обществе растет популярность кальяна. Интерес к нему подпитывается мифом о меньшем вреде его курения для здоровья по сравнению с сигаретами. По нашим данным пробовали или курят кальян 23,4% подростков (юноши 27,3%, девушки 10,9%).

Таблица 2.

Распространенность курения среди родителей подростка

Курение среди

родителей

подростков

Постоянно курящий подросток

Эпизодически курящий подросток

Некурящий подросток

м

%

ж

%

всего

%

м

%

ж

%

всего %

м

%

ж

%

всего

%

Курящий отец

47,0

54,5

р <0,05

48,0

р <0,01

39,9

52,5

р <0,01

47,0

42,1

27,0

38,9

Курящая мать

35,8

р <0,01

36,4

35,9

р <0,01

19,7

28,1

21,8

19,9

26,9

22,4

Оба родителя курят

24,0

р <0,01

21,2

р <0,1

23,6

р < 0,01

8,9

19,3

12,3

9,9

10,4

10,0

Курят родители и другие родственники

78,7

75,8

078,3

70,8

80,7

74,1

72,7

70,8

72,2

Ни для кого не секрет, что чаще курят подростки, воспитывающиеся в семьях курящих родителей. Наши данные еще раз подтверждают этот тезис (Таб. 2). Мы проанализировали значение курящих отца, матери, обеих родителей и других близких в инициации курения подростка. Сравнение семей некурящих подростков показывает, что распространенность курения среди их родителей статистически достоверно ниже таковой в семьях постоянно курящих молодых людей практически по всем анализируемым показателям. Отношение подростков к курящим близким (Таб. 3) также закономерно отличается в группах курящих и некурящих подростков. Среди курящих доминирует безразличное отношение (55,6%), хотя достаточно высок процент (43,2%) не одобряющих курение близких. Некурящие подростки более негативно относятся к курению близких в 61,5%.

Эта же закономерность проявляется и при анализе отношения к чужому дыму. Последние данные особенно интересны в связи с активно обсуждаемой в средствах массовой информации темы возможного запрета курения в общественных местах. Более половины опрошенных нами подростков высказывают отрицательное отношение к чужому дыму.

Таблица 3.

Характеристика отношения подростков к курящим близким и чужому дыму

Группы

Отношение к курящим близким

Отношение к чужому дыму

безразличное

отрицательное

положительное

безразличное

отрицательное

положительное

курящие

55,6

43,2

1,2

44,1

52,6

3,3

некурящие

33,7

р <0,001

61,5

р <0,001

4,8

р <0,01

26,6

р <0,001

71,6

р <0,001

1,2

Интересные данные получены при анализе оценки своего здоровья, которые давали сами подростки (Таб. 4). Даже с учетом поправки на то, что их представления по этому вопросу могут быть неполными, цифры сравнения группы курящих и некурящих показывают их статистически значимые различия по ключевым показателям частоты и встречаемости болезней.

Таблица 4.

Оценка своего здоровья, даваемая подростками

Группы

«Часто ли болеете?»

Болезни в группе обследуемых

редко

1 раз в год

2 раза в год

чаше

ЖКТ

ДС

ЛОР

Всего

Курящие

48,3

16,5

17,5

17,7

14,9

4,9

4,9

29,2

Некурящие

56,2

9,5

р <0,05

11,8

8,9

р <0,05

10,7

2,4

2,4

19,5

р <0,05

все

50,6

14,5

15,9

12,8

13,5

4,4

3,8

26,5

Примечания: ЖКТ – болезни желудочно-кишечного тракта (прежде всего, гастрит, язвенная болезнь), ДС – болезни дыхательной системы (хронические бронхиты, бронхиальная астма), ЛОР –болезни (риниты, синуситы, тонзиллиты, отиты).

Наиболее важные характеристики процесса курения у постоянно курящих подростков представлена в таблице 5. Для понимания важности вопроса возраста подростка, в котором следует его уже активно психопрофилактировать в плане недопущения курения, имеют значения цифры возраста начала курения, которые у юношей составили - 11,4±3,2, а у девушек - 12,7±2,7. Примечательно, что у девушек возраст начала и постоянного курения перекрываются. Таким образом, в 10-12 лет необходимо заниматься активной профилактикой курения, т.к. уже в 13 лет подростки нуждаются еще и в лечебных мероприятиях, направленные на купирование зависимости от табака.

Таблица 5.

Характеристика постоянно курящих подростков

Характеристика курящих

подростков

Постоянно курящие подростки

Юноши %

Девушки %

Вся выборка %

Начал(а) курить с

11,4±3,2

12,7±2,7

11,6±3,2

Постоянно курю с

13,5±3,15

11,8±5,8

13,6±3,01

Выкуривает сигарет в день

13,9±6,7

6,9±7,0

13,3±6,95

Для того, чтобы оценить степень вовлеченности в курение подростков достаточно обратить внимание на следующие показатели (Таб. 6). Считают себя зависимыми от курения 56,7% молодых людей (юноши - 57% и девушки - 14,5%).

Таблица 6.

Подростки, признающие зависимость от курения

Подростки

Считают себя зависимыми от курения

Юноши %

Девушки %

Вся выборка %

Курящие

57

14,5

56,7

Из той же группы курящих (Таб. 7) 49,5% подростков (52,4% юношей и 38,9% девушек) выразили желание бросить курить. 70,1% молодых людей (72,4% юношей и 31,2% девушек) из группы постоянно курящих уже пытались бросить курить самостоятельно.

Таблица 7

. Подростки, высказывающие желание бросить курить

Подростки

Выразили желание бросить курить

Юноши %

Девушки %

Вся выборка %

Курящие

52,4

38,9

49,5

24,4% подростков (юноши – 21,7%, девушки – 15,2%) уже на момент начала работы без дополнительной мотивировки желают решать проблему курения со специалистом (Таб. 9). Причем, 11% отдают предпочтение индивидуальным занятиям, а 6% - групповым. Остальные не смогли высказаться на этот счет более или менее определенно.

Таблица 8.

Подростки, желающие заниматься со специалистом

Подростки

Желают заниматься со специалистом

Юноши %

Девушки %

Вся выборка %

Курящие постоянно

21,7

15,2

24,4

Очень важным является вопрос знакомства молодых людей с наркотиками. Несмотря на то, что анкетирование было анонимным, мы считаем цифры, полученные нами заниженными (Таб. 9). Вместе с тем, положение, что некурящий подросток с меньшей вероятностью будет употреблять наркотики и здесь находит свое статистически достоверное подтверждение.

Таблица 9.

Употребление наркотических веществ подростками

Группы

Курили наркотики

Употребляли марехуану

Пробовали наркотаблетки

юноши %

девушки %

юноши %

девушки %

юноши %

девушки %

Курящие

28,7

10,1

20,6

3,3

29,0

10,0

Некурящие

3,3

р <0,001

6,2

2,4

р <0,001

0

2,4

р <0,001

6,3

Таким образом, полученные нами на предварительном этапе данные позволили выстроить адекватную тактику психопрофилактики и лечения на последующих этапах работы. Всего выездной бригадой за анализируемый период было осуществлено 5 выездов. В психотерапевтических сессиях приняло участие 97 подростков. 35 из них (33 юноши и 2 девушки) прошли курс лечения от табачной зависимости на базе НД№ 9. У 21 подростков была выявлена терапевтическая патология: у 6 из них диагностировался - хронических бронхит курильщика, у 2 подростков - бронхиальная астма и один юноша страдал язвенной болезнью 12-кишки. У остальных диагностированы: НЦД, сколиозы грудного отдела позвоночника, пониженное питание.

Подводя промежуточные итоги проведенной работы хочется отметить следующее:

1. В обследованных нами учебных заведениях выявлен чрезвычайно высокий процент курящих подростков – 72%. Из них 57% в полной мере вкусили «прелесть» этого занятия и считают себя зависимыми от курения. 50% высказывают пожелание бросить курить, 24% из них хотят заниматься со специалистом.

2. Программа активной психопрофилактики позволяет этим молодым людям не только узнать достоверную информацию о последствиях курения табака, но и получить, не выходя за пределы своего учебного заведения, высоко квалифицированную медицинскую помощь, что собственно отличает предложенную нами схему от всех других.

3. Для оценки эффективности нашей работы, требуется катамнестический анализ, чем мы намерены заниматься в будущем. Но бесспорным достижением считаем уже тот факт, что около четырех десятков юношей и девушек посетили стены нашего диспансера и получили специализированную помощь.

4. Первичную профилактику курения табака, следует начинать среди 8-10 летних детей, для чего необходимо создание адекватного инструмента: методические пособия, сказки, комиксы, мультфильмы.

5. Некурящие подростки в подавляющем большинстве случаев не имели опыта приема наркотиков. Поэтому профилактика аддиктивного поведения у подростков должна начинаться с профилактики табакокурения у детей.

ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
НАСЕЛЕНИЯ С ПОЗИЦИИ МИНИПСИХИАТРИИ
Смирнов В.К.
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.Н.Сербского

Состояние психического здоровья населения рассматривается как одно из фундаментальных проблем национальной безопасности нации. Неблагополучие психического здоровья населения с одной стороны и распространенность табачной зависимости – с другой, гипотетически может рассматриваться как причинно-следственная связь между двумя явлениями. С целью уточнения данной гипотезы рассмотрим ее с помощью нового методологического подхода к исследованию психической деятельности мозга, лежащего в основе минипсихиатрии.

С современных позиций табачная зависимость рассматривается как клиническая форма патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного курения табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссий и рецидивов.

В основе минипсихиатрии находится область знаний, полученной феноменологическим путем при описании состояния пространственно-временной структуры и функции психической деятельности мозга, в частности, - воспоминаний и представлений. Нарушение взаимоотношений между «Я» и течением собственных воспоминаний и представлений сопровождается частичной или полной дизрегуляцией процесса различения реального и субъективного с последующим формированием пограничных нервно-психических расстройств.

Разработанной феноменологической методикой изучения пространственно-временных характеристик течения воспоминаний и представлений по 18 параметрам и 3-ем критериям компенсации-декомпенсации, было исследовано 514 человек в возрасте от 18 до 50 лет. Из общего числа изученных лиц, 258 человек составили контрольную группу (некурящие, практически здоровые лица). 256 лиц с табачной зависимостью составили основную группу изучения. У всех изученных лиц было подвергнуто анализу 27756 показателей оценки психической деятельности мозга. Определение компенсации-декомпенсации психической деятельности мозга проводилось по 3 критериям потери контроля «Я» над течением пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений.

Формула х1= Σ аn234+(а7)291017, представляет собой сумму числовых значений параметров для определения границ: компенсации; частичной декомпенсации I степени; частичной декомпенсации II степени; полной декомпенсации. При этом Σ аn= [7 ÷ 10] – компенсация; [11 ÷ 14] - частичная декомпенсация I степени; [15 ÷ 17] - частичная декомпенсация II степени; [18 ÷ 21] - полная декомпенсация.

Результаты минипсихиатрического метода изучения психической деятельности мозга, как у лиц с табачной зависимостью, так и у некурящих лиц указывают на объединяющую их особенность, указывающую на неблагополучие психической деятельности мозга.

В контрольной группе практически здоровых лиц (258 человек – 118 женщин и 140 мужчин), у 118 женщин компенсация психической деятельности мозга отмечена в 6,8% случаев; частичная декомпенсация I степени – в 35,2%; частичная декомпенсация II степени в 19,3%; полная декомпенсация – в 38,7% случаев. Среди 140 мужчин компенсация психической деятельности мозга наблюдается в 7,4% случаев; частичная декомпенсация I степени – в 18,4%; частичная декомпенсация II степени – в 21,2%; полная декомпенсация – в 53% случаев.

В основной группе (256 человек) лиц с табачной зависимостью (82 лица женского пола и 174 мужчин) данные распределились следующим образом. У женщин, больных табачной зависимостью, компенсация психической деятельности мозга отмечена в 7,2% случаев. Частичная декомпенсация I степени – в 23% случаев; частичная декомпенсация II степени – в 44,2% случаев. Полная декомпенсация психической деятельности мозга выявлена в 40% случаев. У мужчин, больных табачной зависимостью, компенсация психической деятельности мозга отмечена в 16% случаев, частичная декомпенсация II степени – в 28% случаев. Полная декомпенсация психической деятельности наблюдалась в 32% случаев.

Результаты исследований, полученные с помощью феноменологической методики изучения уровня контроля «Я» над течением пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений в сфере мышления, указывает на неблагополучие работы психической деятельности мозга как среди практически здоровых лиц, так и у больных табачной зависимостью. Декомпенсация психической деятельности мозга, несмотря на внешне благополучные формы поведения и адаптация, имеет место быть среди мужчин и женщин контрольной группы в 53% и 38,7% случаев соответственно. Среди мужчин и женщин больных табачной зависимостью декомпенсация психической деятельности мозга отмечена в 32% и 40% соответственно.

Таким образом, становление и формирование табачной зависимости возникает на подготовленной почве неблагополучия психического здоровья населения, которая одинакова как для курящих лиц, так и для некурящей части населения. Вместе с тем, у больных табачной зависимостью по сравнению с контрольной группой преобладает удельный вес частичной декомпенсации психической деятельности II степени.

Качественное отличие курящих лиц от некурящих выражается в наличие у лиц, курящих табак, патологической рецепторно-геномной структуры, формирующей клинический синдром патологического влечения к курению табака, и отсутствующий у лиц некурящих табак.

Данное обстоятельство (наличие патобиологической рецепторно-геномной структуры) клинически наиболее ярко определяется у больных психосоматической формой табачной зависимостью. У больных диссоциированной и идеаторной формами табачной зависимостью роль почвы неблагополучия психической деятельности мозга является ведущей для становления синдрома табачной зависимости.

Все вышеизложенное формирует актуальность проблемы медицинской помощи, направленной не только на дезактуализацию доминанты патологического влечения к курению табака, но и на необходимость терапии, направленной на перевод декомпенсации психической деятельности мозга на стадию частичной декомпенсации и компенсации.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОТКАЗЕ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ,
ОДНОГО ИЗ ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА РАКОВЫХ
И НЕРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ *
Левшин В.Ф.
Институт Канцерогенеза, РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Проблема ТК весьма многогранна. Она включает в себе различные аспекты: экономические, социальные, юридические, административные и в первую очередь здравоохранительные и медицинские аспекты. Медицинская сторона проблемы ТК базируется на двух основополагающих положениях. С одной стороны, здравоохранение всех стран с достаточно высоким уровнем распространения ТК, включая Россию, несет от него огромный ущерб. В настоящее время от болезней, вызванных ТК, в мире ежегодно умирает около 5 миллионов человек, в России около 300 тысяч человек. Это больше, чем умирает людей от СПИДа, наркотиков, алкоголя, убийств, самоубийств и катастроф, вместе взятых. С другой стороны, ТК – это не только фактор риска многих заболеваний, для подавляющего большинства курильщиков ТК - это табакизм, то есть определенный вид расстройства - болезни, требующей оказания квалифицированной медицинской помощи.

Таблица 1.

КУРЕНИЕ И РИСК РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЗАБОЛЕВАНИЯ: Относительный

риск

Ишемическая болезнь сердца 1,6 – 2,0

Гипертония 1,4 – 2,6

Дегенерация миокарда 2,0

Болезнь «легочного» сердца 2,1

Аневризма аорты 4,1 – 8,2

Болезни периферических сосудов 5,7 – 9,7

Атеросклероз 1,8 – 3,0

Болезнь сосудов мозга 1,5 – 2,2

Хронический бронхит и эмфизема 12,7 – 17.6

Туберкулез легких 2,8

Астма 1,4 – 2,2

Пневмония 1,9

Другие респираторные заболевания 1,6

Язва желудка 3,0 – 4,6

__________________________________________________________________

*Статья дана в авторской транскрипции

Табачный дым - это коктейль, включающий в себе несколько десятков токсичных, мутагенных и канцерогенных соединений для человека, имеющих различную тропность к разным органам и тканям и вызывающих самые различные последствия. Это объясняет универсальность табачной интоксикации (ТИ) и тот факт, что она связана с развитием более чем 40 различных заболеваний и расстройств у человека. В таблицу № 1 представлены данные о связи ТК с риском развития только некоторых наиболее распространенных заболеваний.

Кроме того доказано связь ТК с развитием 12 форм раковых заболеваний (таблица № 2). При этом число заболеваний и функциональных нарушений, с которыми, по мере накопления научных данных, выявляется причинная связь ТК, продолжает увеличиваться. Так в последние годы показано, что ТК может снижать потенцию и фертильность у мужчин, влияя на количество и качество спермы, уменьшать минеральную плотность костей, вызывать повреждение почек и протеинурию среди лиц без гипертензии или нарушений метаболизма глюкозы,

приводить к ухудшению слуха, существенно увеличивать риск развития периодонтита, слабоумия и болезни Альцгеймера. Как правило, у курильщиков существенно снижен весоростовой индекс по астеническому типу в сравнении с сопоставимой группой некурящих.

Таблица 2.

КУРЕНИЕ И РИСК_ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАКА

Форма рака Относительный

Риск________

Рак легкого 10-30

Рак мочевого пузыря 3-5

Рак поджелудочной железы 2-3

Рак полости рта (курение табака) 3-5

(жевание табака) 3-12

Рак носоглотки 3-4

Рак гортани 3-8

Рак пищевода 3-7

Рак желудка 1,5-2

Рак шейки матки 3-4

Рак почки 2-3

Рак печени 1,5-2,5

Острый миелоидный лейкоз 1,5

Специальные расчеты показывают, что в развитых странах табак ответственен приблизительно за 30% всех случаев смерти от злокачественных новообразований. Ниже в таблице № 2 приведены результаты расчетов относительного числа смертей связанных с ТК, проведенных Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на основе российских статистических данных. Так, в России 52% всех случаев смерти от раковых заболеваний у мужчин и 5% - у женщин следует отнести за счет ТК. В общей смертности мужчин в России доля смертей связанных с ТК составляет 30%. Более поздние расчеты российских авторов показали, что 43% всех случаев смерти мужчин в возрасте 35-69 лет от злокачественных опухолей и 89% всех случаев смерти от рака легкого связано с ТК.

Таблица 3.

ДОЛЯ (ПРОЦЕНТ) СМЕРТЕЙ СВЯЗАННЫЫХ С КУРЕНИЕМ В РОССИИ

_______________________________________________________________________

Мужчины Женщины Все вместе

-------------------------------------------------------------------------------------------

Умершие от рака 52% 5% 31%

Умершие от всех причин 30% 4% 17%

---------------------------------------------------------------------------------------------

Peto, Lopez et al. (1994)

Весьма убедительные данные о влиянии ТК на общую смертность, а также смертность от злокачественных новообразований получены в проспективных когортных исследованиях. Подобные исследования с охватом многотысячных когорт и их многолетним прослеживанием, проведенные в различных регионах мира, показали существенное снижение показателей смертности среди некурящих в сравнении с курящими. Возможно наиболее значимым из подобных исследований явилось 40-летнее прослеживание когорты английских врачей. Oколо 35 тысяч английских врачей были обследованы и включены в программу проспективного исследования в 1951 году. За 40 лет прослеживание умерло около 20.000 докторов из когорты исследования. Специальный многофакторный анализ показал, что в возрастном интервале 35-69 лет общая смертность курящих докторов была почти в три раза выше таковой у некурящих. Среди курящих докторов, в частности, было установлено существенное увеличение смертности от таких форм рака, как раки полости рта, пищевода, глотки, гортани, легкого, поджелудочной железы и мочевого пузыря.

Важно отметить, что влияния ТК на популяционные показатели заболеваемости и смертности от рака проявляется не раннее чем через 20-25 лет. Так, что эпидемия ТК предшествует «эпидемии» т.е. высокой заболеваемости и смертности от опухолей и других заболеваний этиологически связанных с ТК.

Будучи фактором риска большого числа распространенных хронических неинфекционных заболеваний, ТК само по себе является для подавляющего большинства курильщиков самостоятельным видом расстройства занесенным в список заболеваний человека ВОЗ. В частности, в результате развития табачной зависимости (табакизма) курильщики теряют контроль над своим курительным поведением и уже не могут самостоятельно бросить ТК. Поэтому огромное число курильщиков нуждается в профессиональной медицинской помощи в отказе от ТК.

Табакизм является, пожалуй, наиболее распространенным видом патологии в современной человеческой популяции. Поэтому с наличием табакизма у многих своих пациентов сталкиваются врачи всех специальностей. Важно также подчеркнуть, что при целом ряде заболеваний, в частности, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, лечение табакизма и отказ от ТК является не только профилактическим, но и часто патогенетическим видом медицинской помощи. Успешная и эффективная лечебно-профилактическая помощь в отношении многих заболеваний невозможна без устранения ТИ и оказания возможной помощи пациенту в отказе от ТК. Отсюда знаниями и, в том или ином объеме, практическими навыками в отношении медицинской помощи при табакизме должен владеть каждый медицинский работник. К примеру, Департамент Здравоохранения США вменяет лечение табачной зависимости (ТЗ) в обязанности всех медицинских специалистов, то есть этот вид лечения включен в список функциональных обязанностей каждого медицинского специалиста. В то же время, в нашей стране этот вид медицинской помощи практически отсутствует в здравоохранении и, прежде всего, из-за не подготовленности врачей. В этой ситуации помощь в отказе от ТК становится одним из частых объектов спекуляции для разнообразных «целителей» и «изобретателей», предлагающих за не малые деньги быстро, легко и комфортно, как по волшебству, избавить от ТЗ. Профессиональная медицина должна защитить пациентов от подобного обмана.

Распространение ТК в России одно из самых высоких в мире. В настоящее время в стране курит более 60% мужчин и около 10% женщин. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению распространения ТК среди молодежи и более раннему началу регулярного курения. Особенно заметно увеличивается распространение курения среди молодых женщин. Так в возрастной группе 20-29 лет процент курящих женщин в 10 раз больше, чем в возрасте старше 60 лет.

Существенно отягчает ситуация с ТК в стране тот факт, что распространение ТК среди врачей в России не отличается от такового среди общего населения (таблица № 4). Это обстоятельство является одной из основных причин отсутствия снижения распространения ТК в стране. ТК врачей кроме вреда для их собственного здоровья в еще больших масштабах ведет к отрицательным последствиям для их пациентов и населения в целом. Врачи являются «модельной» группой для всего населения в отношении здорового образа жизни. Именно поэтому во многих развитых странах первоначально шло снижение распространения ТК среди врачей и вслед за этим, как правило, происходило закономерное снижение распространения ТК среди остального населения. Специальные обследования показали, что у большинства российских медицинских работников имеется значительный дефект в знаниях об одном из наиболее распространенном виде интоксикации и расстройства человека. Следствием этого являются высокое распространение ТК среди самих врачей, игнорирование причинной роли ТК в развитии многих видов заболеваний и не оказания необходимой помощи в отказе от ТК огромному числу пациентов.

Курительное поведение врача в значительной степени определяет его отношение к ТК своих пациентов и терапевтическую тактику при лечении. Курящий врач не только слабо мотивирован на оказание помощи своим курящим пациентам, но и его рекомендации по отказу от ТК не могут вызывать должного доверия у пациента. Именно поэтому ТК врача следует признать нарушением не только медицинской этики, но и профессионального долга врача. Таким образом, врачи играют исключительную роль и несут особую ответственность в защите общество и населения от табачной интоксикации и ее последствий. Отсюда первоочередной задачей в решении проблемы ТК в России является развитие профессиональных знаний и отношения к курению среди врачей и медицинских работников в целом.

Таблица 4.

Распространение курения среди врачей и населения (данные литературы).

CТРАНА- РЕГИОН

ДОЛЯ КУРЯЩИХ В % СРЕДИ:

ВРАЧЕЙ НАСЕЛЕНИЯ

М Ж М Ж

ИСТОЧНИК

США

9 29

Glynn (1989)

ФИНЛЯНДИЯ

7 3 27 18

DAT (1996)

ЛЮКСЕМБУРГ

12 34

Sm.Prev. (1992)

ЧЕХИЯ

32 39

IATH (1995)

ИСПАНИЯ

34 36

IATH (1998)

АЛБАНИЯ

39 9 50 8

Sm.Prev. (1993)

ФРАНЦИЯ

40 32 40 27

Sm.Prev. (1995)

КИТАЙ

55 7 61 7

UICC News(1994)

РОССИЯ, Электросталь

64 10 50 13

Одерова (2001)

РОССИЯ, Москва

47 26 48 8

Vikhirevа (2002)

РОССИЯ, Москва

41 13 42 8

Левшин (1998)

Следующие основные позиции характеризуют ситуацию с ТК и потерями от него в здравоохранении России:

- Более 40 миллионов активных курильщиков среди взрослого населения;

- Около 60 миллионов пассивных курильщиков;

- Рост распространения ТК среди молодежи и женщин;

- Распространение ТК среди врачей не отличается от такового среди общего населения;

- Наличие активной рекламы табачных продукции;

- Отсутствие действенной государственной политике по защите населения от табака;

- Отсутствие помощи в отказе от ТК в государственной системе здравоохранения;

- Ежегодно от причин связанных с ТК в России умирает около 300 тысяч человек;

- 42% мужчин умирает преждевременной смертью в возрасте 35-69 лет от причин связанных с ТК.

Табачная интоксикация (ТИ) является в настоящее время по признанию ВОЗ ведущей

устранимой причиной смерти для современного населения. Это утверждение основано

на огромном количестве эпидемиологических, клинических и статистических данных,

оценивающих ущерб наносимый ТИ здоровью людей. Именно поэтому меры по снижению распространения ТК и, в частности, помощь в отказе от ТК признаны по критериям стоимости и эффективности наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

Однако в нашей стране профилактические и оздоровительные возможности отказа

от ТК остаются практически нереализованными. Одна из основных причин этого неподготовленность подавляющего большинства медицинских работников к оказанию соответствующей помощи населению. Необходимость развития помощи в отказе от ТК в практическом здравоохранении диктуется следующими позициями:

- Табакизм самый распространенный вид патологии;

- Большинство курильщиков нуждается в медицинской помощи в отказе от ТК;

- Помощь в отказе от ТК обязательный компонент профилактики и лечения многих

заболеваний;

- Каждый врач должен владеть доступными методами помощи в отказе от ТК.

Помощь в отказе от ТК включает следующие три основных компонента:

- обучение знаниям о табачной интоксикации и ее последствиях;

- мотивация на отказ от курения;

- лечение табачной зависимости (ТЗ).

Знания. Выборочные обследования среди курильщиков (более 1000 человек) с применением стандартизованных анонимных опросников, проведенные сотрудниками отдела эпидемиологии и профилактики РОНЦ, показали, что более 50% взрослых (18-75 лет) курильщиков не могли ответить ничего определенного о последствиях ТК, кроме того, что курение может быть вредно. Поэтому важно средствами санитарно- просветительской пропаганды образовывать курильщиков, почему ТК опасно для здоровья и в какой степени, говорить о краткосрочных и долгосрочных отрицательных последствиях ТК, объяснять возможности и преимущества отказа от ТК.

Мотивация на отказ. Доля курящих желающих бросить курить закономерно увеличивается с возрастом. Так в возрастной группе 18-25 лет только 23% опрошенных курильщиков высказывают желание бросить курить, а в возрасте старше 45 лет - уже 87%. В целом среди всех опрошенных курильщиков высказывают желание бросить курить 78% женщин и 56% мужчин. Но уровень мотивации на отказ от курения может существенно отличаться. Оценка степени мотивации и готовности к отказу показывает, что 60-70% высказывающих желание бросить курить нуждаются в усилении и закреплении мотивации на отказ от курения, чтобы они действительно приступили к отказу от ТК. Из желающих бросить курить большинство, около 70%, уже имели попытки бросить курить без эффекта или с временным и частичным эффектом. Причина неудач слабая мотивация, ТЗ и отсутствие медицинской помощи при попытке отказа от ТК

Лечение табачной зависимости. Изучение распространения ТЗ с помощью Fagerstrom теста показало,что значительное большинство всех взрослых курильщиков более 70% страдает выраженной (более 5 баллов) ТЗ. Даже в возрастной группе курильщиков 18-25 лет50% мужчин и 38% женщин имели ТЗ. Развитие ТЗ зависит от стажа ТК и в меньшей степени от режима ТК. Характерно, что интенсивность курения (число выкуриваемых сигарет в сутки) у женщин в среднем в два раза меньше, чем у мужчин, но частота развития ТЗ у них почти такая же, как у мужчин. ТЗ не только препятствует отказу от ТК, она часто ведет к рецидивам ТК после более или менее длительного успешного отказа от него. Показательно, что даже среди прекративших ТК после перенесенных инфаркта миокарда, резекции легкого, трахеотомии 50% начинают курить снова, если не были приняты меры по профилактики рецидива ТК.

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии ТЗ, включающие:

- психотерапевтические и поведенческие методы;

- медикаментозные (никотин-заместительная терапия и другие препараты);

- физиотерапевтические методы.

Показано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов и, прежде всего, комбинация психотерапевтических методов с никотин-заместительной терапией.

В мировой практике широко используются различные формы организации помощи в отказе от ТК. При этом учитываются национальные особенности популяции курильщиков и структуры здравоохранения. Можно выделить три основных уровня организации такой помощи:

- популяционный, санпросвет через средства массовой информации и различные печатные издания, организация «Дней без курения» и других массовых антикурительных мероприятий. Этот уровень помощи обеспечивает, главным образом, знаниями и мотивацией. Охват - миллионы. Эффективность отказа от ТК 1-5%;

- общеврачебный, рекомендации к отказу от ТК со стороны лечащего или наблюдающего врача, независимо от его специальности. Врач должен спросить курит ли пациент и, если он курит, дать рекомендации к отказу от ТК и лечению ТЗ. При минимуме затрат времени эффективность персонифицированных рекомендаций со стороны лечащего врача весьма высокая. Этот уровень может обеспечивать в небольшом объеме все три компонента помощи в отказе от ТК. Эффективность отказа от ТК 10-20%. Такая помощь должна рассматриваться, как долг и обязанность врача. На Западе сейчас подымается вопрос о юридической ответственности врачей не советующих и не помогающих своим пациентам бросить курить.

- специализированная помощь, осуществляется в специализированных подразделениях, где подготовленные врачи проводят индивидуальные или групповые консультации и сеансы терапии ТЗ. Этот уровень обеспечивает все три компонента помощи наиболее полноценно, но позволяет охватить относительно небольшое число курильщиков. Эффективность отказа от ТК 30-50%. В определенной степени увеличивает пропускную способность при незначительном уменьшении эффективности групповые занятия по специальной методике.

Таким образом, разные виды и формы помощи в отказе от курения имеют различную

эффективность, разный масштаб охвата населения и в разной степени обеспечивают

различные компоненты помощи. Целесообразно внедрение всех видов помощи, поскольку они не конкурируют, а добавляют друг друга. При этом организация помощи в отказе от ТК должна осуществляться с учетом региональных особенностей (потребность в помощи, структура здравоохранения, подготовленность медицинских работников, реальные возможности).

В отечественном здравоохранении вполне реально и перспективно развитие следующих

видов и уровней такой помощи:

- Просветительская антикурительная деятельность (средства массовой информации,

система образования, санитарное просвещение);

- Рекомендации и помощь со стороны врачей общелечебной сети;

- Специализированная помощь в отказе от ТК (специализированные кабинеты,

центры, наркологические диспансеры).

Учитывая один из самых высоких в мире уровней распространения ТК и огромный ущерб от него для здоровья населения в России необходимо срочное развитие и внедрение

перечисленных форм помощи в отказе от курения в практику здравоохранения страны.

Отказ от ТК у подавляющего числа курильщиков ведет к быстрому включению в их организме процессов дезинтоксикации, в результате которых происходит эффективное очищение организма бывших курильщиков от табачных токсинов, накопленных за многие годы или десятилетия ТК, и общее оздоровление. При оценке эффективности отказа от ТК установлено, в частности, что через 5 лет после отказа от ТК смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди бросивших курить снижается до уровня среди не куривших, смертность от злокачественных новообразований снижается до уровня у не куривших через 10-20 лет. К примеру, специальные расчеты кумулятивного риска развития рака легкого в течение жизни до возраста 75 лет показывают, что для продолжающих курить этот риск составляет 16%, а для бросивших курить к возрасту 60, 50, 40 и 30 лет риск уменьшается соответственно до 10%, 6%. 3% и 2% . Эту же закономерность иллюстрирует график № 2, на котором представлены данные Doll R., Peto R.(1994) по прослеживанию когорты лиц бросивших курить. Наглядно показано существенное снижение риска смерти от рака легкого с увеличением срока с момента отказа от курения.

График 1.

СНИЖЕНИЕ РИСКА СМЕРТИ ОТ РАКА ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ОТКАЗА ОТ ТК

(Doll & Peto, 1994

Число смертей

на 1000 лиц

1,4

1.2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0 5 10 15 20 25

Число лет после отказа от курения

Эффект отказа от курения подтвержден во многих исследованиях, но пожалуй наиболее

убедительным и достоверным является уже упоминавшееся многолетнее проспективное исследование английских врачей. По результатам этого исследования было убедительно показано, что среди врачей бросивших курить до 45 лет, общая смертность была в два раза ниже, чем у продолжавших курить.

Помощь в отказе от ТК по критериям эффективности и стоимости признана наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, улучшения качества и увеличение продолжительности жизни. Перспективность этого направления определяется также тем фактом, что, как показывают специальные обследования, 60-80% взрослых курильщиков хотели бы бросить курить, большинство курильщиков уже делали в прошлом одну или более попыток бросать курить, но, как правило, безуспешно и поэтому сознают необходимость квалифицированной помощи в отказе от ТК.

Важно также отметить, что прекращение ТК является не только эффективным средством профилактики развития многих болезней и расстройств, но может явиться одним из наиболее действенных средств для больных, страдающих определенными формами сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. В лечении и ведении таких

пациентов помощь в отказе от курения может явиться одним из основных компонентов эффективной терапии заболевания. В последние годы появляются данные, показывающие, что отказ от ТК онкологических больных может улучшать переносимость хирургического и химиотерапевтического лечения и даже улучшать выживаемость после проведенного лечения.

В завершении следует еще раз подчеркнуть, что организация и осуществление медицинской помощи в отказе от ТК является чрезвычайно перспективными, но практически нереализованным в нашей стране направлением профилактики и лечения заболеваний. Всемирной Организацией Здравоохранения табак назван ведущей устранимой причиной смерти населения планеты. Это утверждение основано на огромном числе статистических, эпидемиологических и клинических исследований. Поэтому оказание того или иного объема помощи пациентам в отказе от ТК - это профессиональная обязанность и долг врача любой специальности, независимо от условий и возможностей в его рабочем режиме. Здесь уместно процитировать положение, приведенное в одном из пособий для врачей по оказанию помощи в отказе от курения, изданном Американским Противораковым Обществом, которое утверждает, что за несколько часов работы по снижению распространения курения онколог может спасти больше человеческих жизней, чем за многие годы, занимаясь лечением больных раком легкого.

ОСНОВНЫЕ СТРАТЕГИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ТРАНСНАЦИОНАЛЬНЫХ ТАБАЧНЫХ КОМПАНИЙ
И ИХ СОЮЗНИКОВ В РОССИИ
*
Дёмин А.К.
Президент Российской ассоциации общественного здоровья

Объяснения причин убийственной табачной эпидемии, неудовлетворительного развития противотабачной политики и блокады Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) в России были бы неполными без изучения поведения транснациональной табачной индустрии и ее союзников.

Известно, что рукописи не горят. Не сгорели и служебные документы крупнейших транснациональных табачных компаний (ТТК). Основную часть этих документов, объемом в десятки миллионов страниц, крупнейшие ТТК были вынуждены открыть обществу несколько лет назад по решению суда в США.

* Статья дается в авторской транскрипции.

Основой исследования стал анализ документов, находящихся в Гилдфордском Хранилище, а также в Архиве документов Бритиш Америкен Тобакко (БАТ) в сети Интернет http://bat.library.ucsf.edu/guide.html

Работа выполнена в рамках Программы посещающих исследователей Центра глобальных изменений и здоровья – Национальных институтов здоровья в Лондонской школе гигиены и тропической медицины Лондонского Университета, май – июль 2006 г.

Использованы также данные международной и отечественной статистики и недавно выполненные количественные и качественные исследования Российской ассоциации общественного здоровья, в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Центрами по борьбе с заболеваниями и профилактике США (CDCP), Канадской ассоциацией общественного здоровья, Исследованием в интересах международной борьбы против табака (RITC) и другими организациями.

Цель: Выявить стратегии и деятельность компании Бритиш Америкен Тобакко (БАТ) по «управлению» национальным законодательством в области борьбы против табака и воздействию на процесс Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения в России, а также в регионе бывшего СССР и на глобальном уровне.

Основная часть доступных служебных документов относится к периоду до 2002 г. Более поздние документы откроются в будущем. Хотя многие упоминаемые события и персоналии уже принадлежат истории, есть надежда, что данная публикация будет способствовать формированию и осуществлению в России транспарентной, социально ответственной противотабачной политики, соответствующей интересам личности, общества и государства, т.е. нашим национальным интересам, сбережению главной ценности, провозглашенной руководством страны – здоровья народа.

Гипотеза исследования: БAT, при участии других транснациональных ТТК, и их союзники ответственны за ухудшение общественного здоровья в пост-Советской России

после 1991 г., так как осуществляли стратегии и деятельность, направленные на резкое увеличение производства и потребления табачных изделий в стране, на противодействие эффективной борьбе против табака, в том числе РКБТ ВОЗ.

I. Общая характеристика проблемы

Для улучшения общественного здоровья, Президент Российской Федерации
В.В. Путин 5 сентября 2005 г. инициировал Приоритетный национальный проект по здравоохранению. Одним из главных направлений проекта является укрепление профилактической направленности отечественного здравоохранения. Правительство России указало 17 ноября 2005 г., что “…профилактический подход в здравоохранении почти не развивается, проблема распространения вредных привычек – алкоголизма и курения не решается программно-целевыми методами…”.

Согласно оценкам специалистов, потребление табака в России является ведущим предотвратимым фактором риска для жизни и здоровья населения: ежедневно потребление табака убивает 700 человек. Это важнейшая причина демографического кризиса.

Постсоветская Россия открылась на пике политического, социально-экономического кризиса и кризиса общественного здоровья, и с этого времени является скорее объектом, чем субъектом в процессах глобализации. Произошло проникновение в страну «глобального зла», в том числе ТТК. Основная часть местного производства табачных изделий была поглощена ТТК после 1991 г. Производство возросло более, чем в два раза, до 400 миллиардов штук в год, до уровня Японии. По данным В.В. Стефашина (Ассоциация «Табакпром»), в 2005 г. произведено 404,7 млрд. шт. курительных изделий. Потребление выросло до более 300 млрд. штук в год.

Имеется значительный нелегальный сектор. Контрабанда, по оценкам, может достигать 100 млрд. штук в год, в основном в страны бывшего СССР и ЕС.

Растет распространенность курения и потребление табака, особенно среди уязвимых групп: детей и женщин. 72% мужчин, 30% женщин и более 50% подростков курят, по данным Академика РАМН, профессора, заместителя председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья населения Н.Ф. Герасименко (2001).

Осознание обществом аспектов табачной эпидемии – социальных, политических, экономических и связанных с здоровьем населения, остается неадекватным. Федеральный закон №87-ФЗ, принятый 10 июля 2001 г. “Об ограничении курения табака” не обеспечивает эффективного регулирования в интересах здоровья. Например, предупреждение о вреде курения для здоровья занимает только 4% поверхности пачки. В государственной политике не уделяется должного внимания борьбе против табака. Разрабатывается в сотрудничестве с ВОЗ национальный план по борьбе против табака, однако остается открытым вопрос об источниках финансирования работ. Акцизы и цены на табачные изделия низкие.

Правоприменительная практика нуждается в улучшении. Службы помощи в отказе от курения и санитарного просвещения, укрепления здоровья в школах и здравоохранении остаются неразвитыми по причине нехватки ресурсов. Только недавно было изменено законодательство о рекламе, согласно которому наружная реклама табака запрещена
с 1 января 2007 г.

После административной реформы 2004 г. Минздравсоцразвития России нарушилась преемственность работ по борьбе против табака. Новое министерство не является правопреемником Минздрава России. В 2004-2005 гг. заменены учреждения и специалисты, ответственные за лидерство в области борьбы против табака и процесса РКБТ на Федеральном уровне. Вместе с тем, деятельность среди детей и подростков на основе сотрудничества с педиатрической службой даже не начата. Пока не разработана первичная профилактика потребления табака, основанная на доказательствах. Повышенное внимание уделяется клиническим аспектам отказа от табака и применению при этом лекарственных средств. Сотрудничество между государством, частным бизнесом и гражданским обществом в сфере борьбы против табака недостаточное. При этом табачники имеют в России уже два своих объединения.

II. Основные стратегии ТТК и периоды их деятельности

(некоторые периоды накладываются друг на друга):

1. Игнорирование советских законов и осуществление крупномасштабной прямой и непрямой рекламы табачных изделий, в том числе с использованием брендинга, в пост-советской России (с 1991 г. по настоящее время).

Реклама направлена в значительной степени на молодежную аудиторию и женщин.

С 1992 г. до 2007 г. Россия буквально наводнена прямой рекламой табака, в том числе, в первые годы, на телевидении. При этом, из документов табачников можно сделать вывод, что ТТК были готовы прекратить наружную и телевизионную рекламу еще в начале 1990-х гг., если бы власти приняли такое решение.

2. Поглощение табачного рынка России (с 1991 г. по настоящее время).

Крупный успех ТТК – решение Правительства В.С. Черномырдина 1993 г. о создании совместных предприятий с ТТК, допуск иностранного капитала на табачный рынок страны. Это привело к быстрому поглощению ТТК табачного рынка России, резкому росту производства, превысившего потребление, и контрабанде из России в невиданных объемах.

Важную роль сыграл дефолт 17 августа 1998 года, после которого ТТК приняли решение о переходе к местному производству табачных изделий на базе расширения производственных мощностей.

За несколько лет Россия превратилась в бастион ТТК. Страна, практически не производящая табачный лист, т.е., в отличие от многих стран мира, не имеющая экономической зависимости от выращивания табака, стала лидером в плане производства табачных изделий и, соответственно - влияния на табачную политику, в регионе бывшего СССР, а также в Европе - вместе с Германией, и в мире - вместе с США и Японией.

3. Жесткое сопротивление разработке и принятию Государственной Думой Российской Федерации эффективного национального законодательства в области борьбы против табака (с 1991 г. по настоящее время).

Первая фаза: Сопротивление принятию закона (с 1991 по 1999 гг.). В частности, 7 июля 1998 г. официальный сотрудник БAT Россия В. Аксенов информировал в своем письме представителей других ТТК, действующих в России, о своей встрече и беседе с
О. Беклемищевой[1], являвшейся Заместителем Председателя Комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья населения, на тему “убийства” проекта национального закона по борьбе против табака, который разрабатывался в то время под руководством Председателя Комитета Н.Ф. Герасименко. “Она по прежнему верит, что проект может быть «убит» на самой ранней стадии и подтвердила, что она все сделает для этого… … представители Фонда Заботы о Будущем Детей, который создан ею в Нижнем Новгороде, могут контактировать со мной и представить свои предложения по сотрудничеству в региональной кампании по вопросам курения несовершеннолетних” (Batesno. 760074395-6 – здесь и далее курсивом приведен перевод документов, в скобках приводятся номера документов из вышеупомянутого Архива БАТ в Интернете).

Эта “убийственная” позиция подтверждается и в другом документе:

“Встреча Рабочей группы EEWG:

Отчеты по странам: Россия: “Закон Герасименко необходимо убить. Идет широкое лоббирование индустрии” (BatesNo.321215484).

Вторая фаза: Поддержка «своей» редакции закона (2000-2001 гг.). После объявления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о начале работы над Инициативой по Освобождению от Табака (ОИТ), включавшей подготовку Рамочной Конвенции по борьбе против табака (РКБТ), БАТ изменила стратегию в России и включилась (Bates no. 760025146) в разработку проекта Федерального закона «Об ограничении курения табака», принятого в 2001 г. Этот закон до сих пор активно используется табачным лобби для затягивания подписания и ратификации РКБТ Россией. Представитель БAT Россия и его союзники – торгово-рекламный бизнес, некоторые специалисты здравоохранения, сотрудничающие с табачниками, принимали непосредственное участие в подготовке закона в Государственной Думе.

Давление на авторов прогрессивного законопроекта было беспрецедентным. В результате, в одном из документов БAT выражается ликование в связи с устранением эффективных мер из проекта Федерального закона, подготовленного Н.Ф. Герасименко:

“Анти-табачный закон Герасименко

Предложения 1 чтение Современное положение

Июнь 1999 г.

Запрет рекламы ДА Удалено

Запрет спонсорства ДА Удалено

Акциз - 80% ДА Удалено

Предупреждение о вреде

для здоровья - 25% ДА Система ЕС

Запрет курения на рабочем месте ДА Ограничения

(Bates no. 760063784).

Успех этой программы ТТК был отмечен в 2001 г. Ее номинировали на Национальную премию в области развития связей с общественностью "Серебряный Лучник", учрежденную Торгово-промышленной палатой России, Союзом журналистов России и Российской ассоциацией по связям с общественностью:

«Номинация "Лучший PR-Проект" 25. Общероссийская программа по борьбе с подростковым курением и содействие принятию федерального закона

"Маслов, Сокур и партнеры"

Лачко Анна, Кочеткова Александра, Синицын Алексей

Россия, г. Москва

В мае 2000 года Общественный совет по проблеме подросткового курения разработал полномасштабную программу по борьбе с курением среди детей и подростков[2]. Агентство "Маслов, Сокур и партнеры" было привлечено для осуществления информационной поддержки деятельности Совета.

До реализации проекта перед агентством были поставлены следующие цели:

- Способствовать принятию закона об "Ограничении курения табака";

- Информировать СМИ и общественность о деятельности Совета по ограничению и недопущению детского и подросткового курения;

- Формировать заинтересованность широкой общественности в социальных программах Совета.

На подготовительном этапе работы агентство совместно с дирекцией Совета разработало четкую стратегию реализации PR-программы, определило ключевые сообщения, целевые СМИ и аудитории. При подготовке информационных материалов для СМИ особое внимание агентство уделяло проблеме отсутствия в России государственной программы по профилактике курения среди детей и подростков. Основным ключевым сообщением при работе агентства с целевыми аудиториями стало положение о необходимости принятия закона о запрете продаж табачных изделий несовершеннолетним.

Основным итогом реализации представленного агентством проекта следует считать принятие федерального закона РФ от 10 июля 2001 г. N 87-ФЗ "Об ограничении курения табака". В соответствии с данным законодательным актом на территории РФ запрещается розничная продажа табачных изделий лицам, не достигшим возраста 18 лет. Принятие данного закона было осуществлено под влиянием разнообразных действий Совета, в частности, работы со СМИ, реализуемой агентством. (www.luchnik.ru/award/participants/2001.html, прочитано 20.04.2007 г.).

4. Формирование позитивного имиджа ТТК (наиболее активно с 2000 г. по настоящее время).

Для предупреждения разработки, принятия и осуществления эффективного противотабачного законодательства в России БАТ активно продвигала суррогатные меры, в том числе:

- разработку и принятие ТТК добровольного кодекса по рекламе;

- осуществление обманных рекламных кампаний. Например, в одном из документов говорится: ”…Данный материал для прессы подготовлен БАТ Россия, но распространяется не от лица этой компании…” (Batesno. 760024284);

- осуществление программы предупреждения курения среди молодежи, с привлечением представителей правительства, профессиональных работников здравоохранения и средств массовой информации;

- реализацию программы “социальной ответственности” БАТ.

Возможно, БАТ Россия претендует на роль ведущей организации по борьбе против табака в России, судя по содержанию сайта компании в Интернете www.batrussia.ru на котором представлено описание многочисленных крупномасштабных мероприятий компании и их исполнителей.

Например, Предупреждение курения среди несовершеннолетних включает Программу предупреждения доступа в розничной сети, Соревнование «Классов, свободных от курения», Образовательную программу «Мой Выбор» для детей, Образовательную программу для родителей.

На названном сайте представлена информация об участии БАТ и других ТТК в создании и/или поддержке многочисленных Российских организаций, осуществляющих программы табачников. Например, программа предупреждения курения среди несовершеннолетних началась с учреждения при участии ТТК некоммерческого партнерства “Общественный Совет по проблеме подросткового курения”. Соревнование ‘Некурящий класс’ для школьников в возрасте 13-14 лет начато в 2001 г. в Санкт-Петербурге. В 2004 г. Совет по проблеме подросткового курения провел соревнование в 800 классах в Москве, Санкт-Петербурге, Саратове и Липецке. Ни органы государственного управления, ни родители, ни педагоги или врачи не выразили протеста против деятельности, спонсированной ТТК. В программе приняли участие представители государственных органов управления образованием, специалисты здравоохранения и т.п.

БАТ сообщает на своем сайте и об осуществлении “образовательной” программы с “Здоровье” – ведущим Российским издательским домом по вопросам охраны здоровья для населения.

БАТ считает Россию одним из ключевых рынков для своей деятельности, и расходует здесь значительные средства для обеспечения своих интересов, например: “Бюджет CORA на 1998 г.… Всего: $516,000” (Batesno. 760031179). $50,000 долларов США для исследований “исследований заинтересованных сторон” в 2001 г. (Batesno. 3251360043).

5. Управление процессом РКБТ, использование суверенной Российской Федерации для формирования глобальной про-табачной политики (с 1998 г. по настоящее время).БАТ осуществил глубокое проникновение в процесс РКБТ на глобальном и национальном уровнях. Несмотря на острую конкуренцию между отдельными ТТК, БАТ Россия инициировал выработку общей позиции индустрии и обеспечила лидерство в этом процессе (Bates no. 760060176). “Глобальная тактическая группа индустрии (БАТ, Филипп Моррис Интернешнл, Джапан Тобакко Интернешнл) успешно функционирует в России” (Batesno. 325136045).

Деятельность БAT соответствовала

“Предложениям Центральной КОРА[3] в отношении РКБТ: …

- Сохранять Конвенцию как можно более широкой;

- Замедлить процесс…” (Batesno. 760060175), и

“Помочь выработать общую позицию стран СНГ” (Batesno. 760060178).

Имеется ряд документов, по которым можно судить о стратегии БАТ в отношении РКБТ в России. Например:

“ВОЗ-ИОТ: Действия на Ключевых Рынках. Россия:

- Заместитель Премьер Министра briefed[4] БАТ во время визита Ульриха Хертера в Москву в марте.

- В результате, была сформирована межведомственная рабочая группа по РКБТ (Табакпром включен).

- Решение Правительства – поддержать конвенцию только в самой широкой возможной форме.

- Письмо Заместителя Министра Здравоохранения: “Не осуществимо включать в конвенцию следующие области: налогообложение, запрет на продажи в магазинах беспошлинной торговли, устранение субсидирования табака и государственной поддержки фермеров и производителей табака, требования открыть информацию в отношении расходов на маркетинг и продвижение.

Особенный успех – Леонид Синельников включен в официальную делегацию России на заседании рабочей группы ВОЗ 27-29 марта в Женеве” (Batesno. 760069302).

“Особенный успех” многократно упоминается в других документах БАТ:

“Сегодня мы имели совещание в Министерстве Здравоохранения… мы сделали некоторые вопросы конвенции мягче: налогообложение, продажи в магазинах беспошлинной торговли, спонсорство, маркировка…” (Batesno. 321696159).

Сотрудники БАТ пишут так, как будто контролируют ситуацию при поддержке государства:

“Управление РКБТ ВОЗ.

Современное состояние

- Государство поддерживает индустрию…” (Batesno. 760061516).

БАТ упоминает о “Поддержке со стороны г-на Щербака, в то время Вице-Премьер-Министра” (Batesno. 760063755).

О давлении со стороны табачного лобби на антитабачных активистов на самом высоком уровне может свидетельствовать и имеющийся в архиве БАТ перевод письма нашего уважаемого коллеги, Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко, в котором он сообщает Щербаку о выполнении поручения, а именно, о включении Синельникова “в соответствии с Вашим ранее данным указанием” в Российскую официальную делегацию на совещания Международного органа по переговорам по подготовке проекта РКБТ (МОП) в Женеве, Швейцария (Batesno. 760028683).

В действительности, Синельников был в то время официальным сотрудником БАТ, который для прикрытия идентифицировал себя с Российской табачной индустрией. На МОП он был официально представлен Россией как эксперт Министерства сельского хозяйства страны. Синельников писал в одном из своих отчетов: “Позиция РФ была сбалансированной… Позиция СНГ на этот раз… была взвешенной и реалистичной…” (Batesno. 325095129-31). На заключительном совещании МОП принадлежность Синельникова к БАТ была разоблачена активистами неправительственных организаций, аккредитованных на совещании. Они распечатали биографическую справку с официального сайта БАТ и публично предъявили ее Синельникову, а затем опубликовали критический материал в бюллетене, распространявшемся на совещании, что в составе официальной делегации России находится представитель транснационального табачного бизнеса. Никакая другая страна так не отличилась на всемирных переговорах по обузданию табачной индустрии.

Действительно, еще в октябре 2000 г. сотрудник БАТ Синельников был аккредитован ВОЗ на вышеупомянутых Общественных Слушаниях по РКБТ в Женеве как “член Совета Директоров Ассоциации “Табакпром”” (Batesno. 760028852).

Лживые идентификационные стратегии БАТ, действующей на глобальном уровне от имени Российских организаций, можно дополнительно проиллюстрировать следующим документом БАТ об участии в международных Общественных слушаниях:

“Материалы, представленные на Общественные слушания:

- Ассоциация Табакпром – подготовлены БАТ Россия;

- Рекламный Совет России – подготовлены БАТ Россия;

- Национальная Торговая Ассоциация – подготовлены БАТ Россия…” (Batesno. 760063757).

Чтобы закрепить свои достижения, БАТ координировала освещение слушаний в средствах массовой информации стран СНГ (Batesno. 760063758).

БАТ активно формировала позицию России и других стран СНГ по РКБТ на заседаниях МОП. Например:

“16-21 октября – Межправительственный Орган по Переговорам.

Большинство стран СНГ имеют сходные позиции.

Встреча с делегациями стран СНГ в Постоянном Представительстве Российской Федерации спонсирована БАТ Россия” (Batesno. 760063758).

“Следующие шаги:

…Организовать встречу делегаций стран СНГ перед следующим заседанием МОП…

выработать общую позицию стран СНГ” (Batesno. 760063759).

“Заседание Рабочей Группы ВОЗ, 27-29 марта, Женева: Как вели себя основные игроки?

…- Россия – за широкую конвенцию (отсутствие гармонизации налогов, отсутствие полного запрета на рекламу, продвижение)...” (Batesno. 760069303).

“ВОЗ-ИОТ: Следующие шаги в Европе.

... – Построение двусторонних альянсов (Россия - Китай).

- Выстроить позицию стран СНГ (колеблющихся) вокруг России.

- Координация деятельности КОРА, связанной с РКБТ, в СНГ.

- Состоялся брифинг БАТ для Украинских министров (с участием Синельникова).

- Изучается в настоящее время – совещание официальных представителей стран СНГ, организованное Российским Министром.” (Batesno. 760069305).

И, наконец, БАТ делает победные выводы в отношении своей стратегии и деятельности, относящейся к РКБТ ВОЗ. Эти выводы положительные для индустрии, но разрушительные для эффективной политики и управления в области общественного здоровья на национальном, региональном и глобальном уровнях:

“ВОЗ-ИОТ: Европа

Вывод на данный момент: Вклад Европы имел критическое значение для изменения направления РКБТ.

“Имеются ободряющие признаки того, что некоторые значимые страны – скорее за широкую конвенцию, позволяющую правительствам учитывать свои собственные обстоятельства, чем за обязывающий договор” (Мартин Броугхтон, Ежегодный Доклад)” (Batesno. 760069306.

6. Действия от имени Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Общественной палаты Российской Федерации (с 2006 г. по настоящее время).

В 2006 году определились контуры новой инициативы табачной индустрии – сформирована самопровозглашенная "Рабочая группа по проблемам потребления табачной продукции при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации". Секретарь-организатор группы – сотрудник фирмы Консультативная группа Дедал. Сотрудник Дедала, к которому я обратился за разъяснениями, сообщил, что рабочая группа организована на круглом столе по проблемам табакокурения, состоявшемся 30 мая 2006, организованном при поддержке и при участии Минздравсоцразвития России с участием представителей Госдумы, Общественной Палаты, медицинских учреждений, производителей табака, средств массовой информации. Он сообщил, что Министерство не финансирует работу группы, и отрицал финансирование со стороны табачной индустрии, однако не уточнил источники финансирования работы группы.

Рабочая группа заявляет, что она действует при Минздравсоцразвития России и планирует представить “Доклад о состоянии потребления табака и его последствиях в Российской Федерации”. В структуре проекта доклада сделан акцент на отказе от курения, предупреждении курения среди молодежи и улучшении “качества” табачной продукции.

Сотрудник Дедала сообщил, что группа поддерживает ратификацию РКБТ Россией и будет разрабатывать поправки в законодательство России в отношении табака, и также национальный план по борьбе против табака на период до 2015 г., а также совершенствовать технические регламенты по табачной продукции.

Среди членов рабочей группы – официальные представители табачной индустрии, а также сотрудничающих с индустрией организаций.

Данная инициатива табачной индустрии направлена на сохранение за собой лидерства в процессе РКБТ в своих интересах, разработку в России выгодного для себя законодательства и повторяет историю разработки действующего законодательства под диктовку табачной индустрии в 2000-2001 гг.

Легитимность рабочей группы и организуемых ею мероприятий не подтверждена соответствием общепринятым в мире стандартам для такого рода работ, исключающим участие табачной индустрии (политика ВОЗ, Всемирные конгрессы, региональные конференции, публикации и т.п.). Должен быть опубликован документ, устанавливающий полномочия, состав, регламент работы и др. детали деятельности рабочей группы; в настоящее время рабочая группа не имеет основы своей деятельности. Должна быть опубликована информация об источниках финансирования группы и ее деятельности, мероприятий. Работа подобной группы и организуемые ею мероприятия должны быть закрыты для участия представителей табачной индустрии и связанных с индустрией лиц и организаций (каждый участник обязан делать письменное заявление о возможном конфликте интересов в связи со своими отношениями с табачной индустрией).

До решения данных вопросов деятельность рабочей группы нелегитимна, разработанные ею рекомендации не должны рассматриваться органами государственного управления.
Несмотря на протесты общественных организаций, разработанные ТТК документы были одобрены на слушаниях в Общественной палате Российской Федерации 16 октября 2006 г. под председательством члена Общественной Палаты, Председателя Комиссии ОП по вопросам социального развития, Президента Международной общественной благотворительной организации «Международный женский центр «Будущее женщины» А.В. Очировой и заместителя Министра –статс секретаря Минздравсоцразвития России Л.Н. Глебовой. Смысл этих документов, в нашем понимании, заключается в том, что ТТК от имени гражданского общества формируют координационный механизм исполнения РКБТ в России и входят в его состав вместе со своими союзниками.

7. Использование процесса вступления России в ВТО – подготовка технического регламента по табаку (с 2006 г. по настоящее время).

В отличие от всех вышеперечисленных инициатив, лидером которых был БАТ, доминирующий в ассоциации табачников «Табакпром», 6-я и 7-я стратегии возглавлены вновь созданным объединением табачников - «Советом по проблемам табачной промышленности», ведущую роль в котором играет основной конкурент БАТ - Филипп Моррис. Идея табачников заключается в разработке и принятии в качестве Федерального закона Технического регламента. Только после этого должно произойти присоединение России к РКБТ. В этом случае РКБТ в условиях России будет адаптирована к ТР, разработанному табачниками с технических позиций, без должного учета проблем общественного здоровья и положений РКБТ. Исполнение РКБТ в России будет «подстелено» табачниками под написанный ими ТР. Например, минимальный размер предупредительной надписи согласно РКБТ – 30% от общей площади потребительской тары. Проект ТР предлагает всего 10%.

Группа, разрабатывающая ТР, характеризуется присутствием табачников и их союзников. Проект федерального закона № 350316-4 «Специальный технический регламент на табачную продукцию» внесен депутатами Государственной Думы Г.В. Куликом, А.Н. Хайруллиным, А.М. Сысоевым, А.Н. Филипповым.

8. Наращивание легального экспорта сигарет и папирос из России (с 2000 г. по настоящее время).

Смысл этой стратегии понятен. По данным В.В. Стефашина (Ассоциация «Табакпром»), физический объем с 2000 по 2006 гг. прогрессивно увеличивался с 0,924 до 12, 406 млрд. шт. (без учета объемов реэкспорта).

За это же время стоимостной объем увеличился с 3,967 до 163,538 млн. долл. США.

Интересно сравнить эти цифры с динамикой сбора акциза (сумма уплаченного акцизного налога, нарастающим итогом), поступившего от произведенной табачной продукции – с 2002 г. по 2006 г. наблюдалось увеличение с 11700 до 33755 млн. руб.

При этом цены на сигареты «отечественного» производства на мелкооптовом рынке г. Москвы сохраняются чрезвычайно низкими, особенно в международном сопоставлении, что обеспечивает высокую их доступность.

9. Внутривидовая «борьба» (с 2006 г. по настоящее время).

К традиционной конкуренции крупнейших ТТК в России между собой, в последнее время добавилось соперничество производителей табачных изделий для курения, с «альтернативщиками», включая поставщиков кальянного, трубочного и т.п. табаков.

При этом, для жевательного табака «насвай», сосательного табака «снюс», нюхательного табака - предупреждение о вреде курения для здоровья – рекламный лозунг.

По данным В.В. Стефашина (Ассоциация «Табакпром»), динамика развития рынка потребительских табаков, импортируемых в Российскую Федерацию (кг в год), в 1995-2005 гг. характеризуется ростом «насвая» с 20 000 кг до 241950 кг, «снюса» - с 72 кг в 2000 г. до 22395 кг в 2005 г., нюхательного табака – с 100 кг в 1995 г. до 21280 кг в 2004 г., трубочного – с 4500 до 60133. Необходимо должное государственное регулирование в интересах здоровья населения.

ВЫВОДЫ

1. Потребление табака препятствует социально-экономическому развитию России: это причина кризиса здоровья населения и материальных потерь на уровне личности, общества и государства. Государственная политика в отношении табака не соответствует угрозе для общественного здоровья, которую представляет собой поощрение потребления табака. БАТ и другие ТТК должны понести ответственность за кризис общественного здоровья в стране.

2. ТТК часто называют «глобальным злом». Они ведут себя в России как в развивающейся стране со слабым законодательством, пластичным правительством и неорганизованным гражданским обществом. Имеются признаки мощного воздействия ТТК на политику правительства, участия в разработке законодательства и процессе РКБТ, избегания ответственности и регулирования, формирования общественного мнения, имитации деятельности гражданского общества и охраны здоровья детей, с привлечением государственных, общественных лидеров, работников здравоохранения, образования, культуры и т.д.

3. За короткое время после распада СССР Россия превратилась в основной оплот ТТК в регионе СНГ, в Европе вместе с Германией, и в мире вместе с США и Японией. Оседлав страну, ТТК используют Россию для «управления» региональной и глобальной политикой в отношении табака.

4. Российское правительство, частный бизнес, ВОЗ и международное противотабачное сообщество не смогли обеспечить адекватную поддержку антитабачных активистов и гражданского общества в России, соответствующую роли нашей страны в глобальной стратегии и деятельности ТТК.

5. Значение проблемы здоровья и табака возрастает в России. Один из признаков – недавнее назначение Т. Махмудова директором по корпоративным отношениям БАТ Россия. Он окончил медико-биологический факультет Российского государственного медицинского университета.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Табачная индустрия в Российской Федерации в ее современном виде представляет угрозу национальным интересам страны и должна быть национализирована, либо преобразована в бесприбыльную, ее деятельность должны стать полностью прозрачной и подлежать мониторингу со стороны государства и общества, контролю в интересах общественного здоровья и национальной экономики.

2. Для повышения жизненного уровня, продолжительности жизни граждан, развития экономики объявить борьбу против табака приоритетом государственной социально-экономической политики под патронажем первых лиц государства.

3. Включить проблему борьбы против табака в связи с ущербом, наносимым личности, обществу и государству проблемами здоровья населения и демографии в ежегодное Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и в приоритетный проект по здравоохранению. Это будет способствовать разработке и исполнению эффективного законодательства и национального плана по борьбе против табака.

4. Предусмотреть подготовку – без участия табачников и их союзников - ежегодного объективного государственного доклада о влиянии потребления табака на здоровье и принимаемых мерах.

5. Проблема борьбы против табачного дыма должна стать проблемой обеспечения социально-экономического развития страны, а также охраны окружающей среды и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, обеспечения права граждан на чистый воздух. Органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и охраны окружающей среды должны стать лидерами в мероприятиях по данному направлению.

6. Необходимо создать условия для развития законодательства на уровне субъектов Российской Федерации и муниципалитетов. Определить, что Федеральное законодательство по ограничению курения табака, в связи с социальной значимостью проблемы, устанавливает минимальный уровень и объем требований, который может быть превышен в законотворческой деятельности субъектов Федерации и муниципальных образований.

7. Ускорить ратификацию Российской Федерацией Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака и исполнение максимального уровня мероприятий, предусмотренных РКБТ, включая прекращение всей рекламы и маркетинга табачный изделий, прекращение использования вводящих потребителя в заблуждение и лживых терминов, таких как «мягкие», «легкие» и «низкие», ввести крупные графические предупреждения об угрозе потребления табака во всех формах для жизни и здоровья.

8. Запретить табачной индустрии лоббирование или участие в работе (прямое или косвенное через спонсируемые организации или иным образом) в отношении Федеральных, региональных и муниципальных законодательных органов, ответственных за ратификацию РКБТ и/или осуществление положений РКБТ.

9. Запретить табачной индустрии лоббирование или участие в работе (прямое или косвенное через спонсируемые организации или иным образом) в отношении подготовки и осуществления законодательства, требующего создания мест, полностью свободных от курения.

10. Исключить табачные изделия из двусторонних и многосторонних торговых и инвестиционных соглашений, так чтобы табачная индустрия не могла использовать положения этих соглашений для подрыва законодательства по борьбе против табака.

11. Принять всеобъемлющие меры по борьбе с контрабандой табачных изделий. Подобные меры содержатся в соглашении Евросоюза с Филипп Моррис, посредством которого урегулирован судебный иск ЕС против этой компании.

12. Потребовать от табачной индустрии полностью раскрыть обществу все свои взносы в пользу общественных организаций, политических партий, политиков, общественных деятелей, деятелей культуры и т.п., а также свои расходы на лоббирование и благотворительные/образовательные пожертвования.

13. Потребовать от табачной индустрии полностью раскрыть обществу все свои расходы на рекламу и маркетинг, как это уже требуется делать в США.

14. Запретить участие органов государственного управления, государственных и муниципальных учреждений образования, здравоохранения, культуры, спорта и т.п. в мероприятиях, проводимых и/или финансируемых табачной индустрией.

15. Запретить табачной индустрии спонсировать «программы предупреждения курения среди молодежи». Освободить детей в школах от «просветительных» программ, находящихся на содержании табачной индустрии.

16. Запретить табачной индустрии осуществлять прямой или косвенный плейсмент табачной продукции или продвижение показа курения в кино и других СМИ.

17. Имеется необходимость разоблачения стратегий и деятельности табачной индустрии, направленных на подрыв национальной политики в области борьбы против табака и процесса РКБТ в России. Все документы табачной индустрии, имеющие отношение к России, должны быть открыты для общества на основе судебных решений и подвергнуты дальнейшему исследованию.

18. Необходимо внести в законодательство и рекомендовать для включения в профессиональные этические кодексы запрет для работников здравоохранения, образования, культуры, спорта, государственных служащих выступать в СМИ с заявлениями о пользе табака или отсутствии вреда от потребления табака, а также участвовать в мероприятиях, организуемых и/или финансируемых табачной индустрией.

19. Часть акцизного налога на табачные изделия должна быть направлена, с помощью специального закона, согласно имеющемуся международному опыту, в целевой Фонд по борьбе против табака.

20. Государство должно создать мотивацию для участия в работе по борьбе против табака частного бизнеса и гражданского общества.

21. Опыт процесса РКБТ в России и других пост-советских странах следует использовать при разработке национальной, региональной и глобальной политики и управления в сфере охраны здоровья.

РАЗВИТИЕ НОВОГО НАПРАВЛЕНИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ И
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Глазкова О.В.

Управление образования ЦАО г. Москвы

Воспитательно-профилактическая работа образовательных учреждений по предупреждению злоупотребления психоактивными веществами среди учащихся строится на взаимопроникновении различных направлений, принятых Центральным окружным управлением образования в соответствии с городской целевой программой развития образования «Столичное образование-4», «Окружной комплексной целевой программой профилактики потребления психоактивных веществ в подростковой и молодежной среде», Окружной межведомственной программой «Профилактика детской беспризорности, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на 2005-2007 годы в Центральном административном округе»; Окружная программа развития образования на 2005 - 2007г.г «Образование как технология социокультурного развития округа: формирование человеческого капитала»; Окружной программой «Здоровье», Окружной программой «Каникулы».

В Центральном округе деятельность всех учреждений и органов системы профилактики направляется и координируется Окружным межведомственным Советом по профилактике злоупотребления ПАВ в подростковой и молодежной среде, созданным при Префектуре ЦАО. Данный орган объединяет как окружные отраслевые управления, так и органы муниципальной общественной и исполнительной власти, чье сотрудничество призвано вырабатывать единую стратегию профилактической работы в округе, обеспечивать ее эффективность на всех этапах.

В округе действует 13 Центров, оказывающих психолого-педагогическую, социальную поддержку несовершеннолетним и семьям: 5 центров психологической реабилитации и коррекции, 2 центра Медико-психолого-социального сопровождения, Центр поддержки детского движения, оздоровительно-образовательный центр «Истра», Центр СППМ «Бастион», Центр социальной поддержки и адаптации подростков «Перекресток», центр социально-трудовой адаптации и профориентации, Лаборатория «Здоровье и здоровый образ жизни детей и подростков». Сотрудники данных учреждений принимают активное участие в проводимых в округе профилактических мероприятиях.

С 1999 года на базе Центральной библиотеки № 21 имени Н.Г.Чернышевского успешно функционирует Информационный центр по профилактике наркомании. Роль центра - оказание информационной, методической поддержки деятельности образовательных учреждений в области профилактики злоупотребления психоактивными веществами в подростковой и молодежной среде, организация и проведение семинаров, круглых столов для всех категорий специалистов, конкурсов детских проектов, мониторинг и многое другое.

В соответствии с городскими и окружными программами и на их основе образовательные учреждения разрабатывают и реализуют планы воспитательно-профилактической работы с учащимися. Разнообразие подходов, форм и методов учащихся и не отдал этот вопрос на откуп специалистам иных отраслей деятельности.

В годовых отчетах образовательных учреждений о работе в области профилактики негативных проявлений среди детей и подростков все школы дали отрицательный ответ на вопрос о предполагаемом наличии случаев употребления ПАВ среди учащихся. По данным ГУВД на учете в Наркологических диспансерах ЦАО состоит 703 несовершеннолетних. Эта цифра в большей степени отражает уровень осведомленности жителей округа о реальных возможностях наркологических диспансеров в оказании необходимой квалифицированной помощи и в связи с этим количество обращений. Что же касается анкетирования, то 1 директор дал положительный ответ, 57 % руководителей допустили эту возможность, хотя выявленных случаев не было, 42 % опрошенных настаивают на том, что проблема употребления психоактивных веществ учащимися в их образовательных учреждениях отсутствует.

Необходимость профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия сочли необходимыми и важными 88 % руководителей школ, 7 % дали отрицательный ответ. Следует отметить, что свой отказ от ведения системной работы по профилактике злоупотребления ПАВ среди несовершеннолетних директора в основном объясняют либо отсутствием в школе проблемы как таковой: «Решать ее необходимо по мере возникновения», либо негативными последствиями «наглядной агитации» и излишней информированности подрастающего поколения. Кроме того, прослеживается настойчивое желание руководителей школ оградить своих учеников от влияния социума, включая пропаганду употребления психоактивных веществ. Это свидетельствует о непонимании угрозы внешнего влияния, в том числе на благополучных учащихся, которому школа противостоять не может, поскольку ребенок проводит в школе далеко не все свое время.

Формы и методы профилактической работы.

Формы и методы профилактической работы, заявленные опрошенными, в полной мере отражают современные требования и подходы к первичной профилактике злоупотребления ПАВ. Вопрос анкеты позволял выбрать несколько из предложенных вариантов ответов. Проведение групповых занятий с учащимися и родителями по специальным профилактическим программам предпочли иным формам работы 69 % руководителей, 62 % директоров сочли эффективным и действенным организацию и проведение тренингов для педагогического коллектива по данной проблеме. Обеспечение доступной информацией по-прежнему актуально для 53 % опрошенных, 45 % предпочитают индивидуальное психологическое и психотерапевтическое консультирование в рамках обсуждаемой проблемы.

Обобщая выше изложенное, заметим, что образовательные учреждения чаще высказывают пожелания о снабжении их современной методической литературой по данному вопросу, о помощи в организации мероприятий по обмену опытом, о проведении семинаров, тренингов, направленных не столько на информирование, сколько на развитие практических умений и навыков профилактической работы педагогического состава.

Привлечение образовательными учреждениями к своей профилактической работе специалистов других учреждений и органов системы профилактики весьма популярно среди школ. Но это вскрывает еще одну проблему - недостаточно высокий профессиональный уровень специалистов в проведении профилактических мероприятий с учащимися и родителями. По отзывам руководителей образовательных учреждений, содержание бесед и лекций, проводимых приглашенными, часто не только малоэффективно и неинтересно детям, но порой принимает характер пропаганды, порождая излишнее внимание и интерес учащихся к наркотикам и другим психоактивным веществам.

Анкетирование показало с одной стороны разнообразие организаций, с которыми сотрудничают школы, с другой стороны удалось определить уровень их популярности: в частности с Наркологическим диспансером № 14 сотрудничает 41 образовательное учреждение, 6 - с Наркологическим диспансером № 9, с детскими поликлиниками - 9 школ, с районными ОВД - 21. В рамках выше сказанного следует обратить внимание на участие в профилактике злоупотребления ПАВ Комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав (5), и ФСКН (4).

Необходимость сотрудничества с детскими реабилитационными центрами осознают 79 % руководителей школ округа. Однако отмечено, что не все из них имеют представления о содержании работы этих центров. Таким образом, очевидна недостаточность в популяризации целей и задач, реализуемых данными организациями, а также их методов работы.

Аналогичная ситуация с ПМСЦ и ЦППРиК: «Практик» и «ОЗОН» получили по 7 голосов из 105. Это максимальные показатели по сравнению с другими центрами.

Нуждается ли школа в помощи специалистов?

Последний вопрос анкеты получил распределение вариантов ответов: 65 % - однозначно «да», 8 % - «нет». Ряд руководителей школ (27 %) не изъявили желания привлекать к работе специалистов в области профилактики злоупотребления ПАВ, опираясь в этом вопросе на резервы, содержащиеся в школе, в частности, оценивая достаточно высоко возможности самого образовательного учреждения.

29 сентября 2005 года проведено заседание коллегии ЦОУО «Об усилении работы образовательных учреждений по профилактике злоупотребления психоактивными веществами и наркотической зависимости среди несовершеннолетних». На основе представленных аналитических материалов коллегия отметила ряд проблем:

• Не смотря на то, что профилактическая работа в образовательных учреждениях ведется в большом объеме, в большинстве случаев отмечается директивный характер - работа во исполнение распоряжений и приказов. В ряде школ проводятся разовые мероприятия, не подчиняющиеся выработанной школой концепции. В лучшем случае образовательными учреждениями совершаются попытки адаптировать профилактические программы, предложенные НД № 14, ЦППРиК.

• Отсутствует аналитический подход к информации, поступающей в образовательные учреждения, как через методическую литературу, так и посредством проводимых на различных уровнях конференций, круглых столов и семинаров. Обилие материалов по профилактике вредных привычек, которыми округ снабжает образовательные учреждения, отнюдь не гарантирует их целенаправленного применения в профилактической деятельности школ. Большинство этих материалов украшает школьные уголки профилактики, выставки в библиотеках, но малая часть их реально используется в работе. Проблема в том, что большинство школ в рамках программы развития не разрабатывает свою программу профилактики наркомании, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних. Отсутствует система, размыты цели, и это порождает хаотичное и зачастую ситуационное проведение мероприятий профилактической направленности. В связи с выше изложенным было принято решение о разработке и внедрении в практику профилактической работы образовательных учреждений собственно воспитательно-профилактических программ.

• Степень эффективности профилактической работы школы на наш взгляд зависит от осознания педагогическим коллективом ее необходимости в современных условиях, от уровня сформированности представлений о концепциях и подходах к вопросу первичной профилактики, а также практических навыков выявления фактов употребления ПАВ среди несовершеннолетних. Кроме того, при высокой степени осведомленности педагогического состава в вопросах профилактики злоупотребления ПАВ, основными формами и методами работы до сих пор остаются признанные малоэффективными беседы, лекторий и наглядные пособия. Причина -поверхностные знания возрастных психологических особенностей аудитории, для которой организуется то или иное мероприятие, незаинтересованное отношение к проблеме (работа для «галочки»), а также и то, что некоторые педагогические коллективы не признают возможное существование проблемы употребления наркотиков в их школах.

Тем не менее, учитывая эффективность практико-ориентированных технологий, собственно активности самих учащихся, образовательные учреждения внедряют их и в профилактическую работу, привлекая к проведению мероприятий специалистов других учреждений и органов системы профилактики безнадзорности, наркомании и правонарушений несовершеннолетних (например, ГОУ СОШ №№ 2, 112, 182, 1240 и другие). Здесь хотелось бы остановиться на том, что школы в большинстве своем замыкаются в рамках собственных планов и достижений, а для дальнейшего развития часто не хватает новых идей. Поэтому в соответствии с принципами программы «Столичное образование - 4» Центральное окружное управление образования в текущем учебном году организовало межшкольные семинары в районах по обмену опытом. Цель этих мероприятий - налаживание взаимодействия внутри сети образовательных учреждений в вопросах профилактики негативных проявлений среди несовершеннолетних, поиск, обобщение и трансляция опыта успешной эффективной профилактической деятельности школ.

Возвращаясь к вопросу организации и проведения межшкольных семинаров в районах, отметим, что конечная цель, которую ставит перед собой управление образования;

- подготовить переход каждого учебного заведения на новую качественную ступень: разработку и реализацию собственных программ профилактики, учитывающих особенности контингента, основные направления развития школы, и конечно опирающихся на опыт специалистов в области профилактики злоупотребления ПАВ среди детей и подростков.

- способствовать отбору содержания поступающей информации в соответствии с потребностями образовательного учреждения, максимально приблизить его к возможности практического применения.

Важно, когда сами подростки активно участвуют в формировании здоровой среды и здоровых интересов среди сверстников. Так, при изучении деятельности образовательного учреждения по профилактике наркомании, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних особое внимание обращают на себя проекты, созданные учениками под руководством педагогов- предметников. Имеет место опыт применения лучших творческих, проектных работ учащихся в дальнейшей профилактической деятельности образовательного учреждения. Например, во исполнение распоряжения ЦОУО от 05.09.2005 года № 167-р

- в лицее № 1500 были проведены тематические классные часы по профилактике потребления ПАВ с использованием проектов «Курить или не курить», «Здоровье или курение» (авторы - учащиеся 10 класса), видео ролика «Жизнь или наркотики? Твой выбор!» - творческой работы учащихся 11 класса на конкурс «Мы выбираем жизнь»;

- в гимназии № 1529 использовался фильм, созданный группой учащихся на

занятиях видео студии. Этот проект победил в конкурсе «Мы выбираем

жизнь».

В течение 2004 - 2005 учебного года школы ЦАО принимали участие в городском конкурсе творческих работ по профилактике наркомании, табакокурения и алкоголизма «Мы выбираем жизнь»: вышли в финал ОУ №№ 401, 1529, 50, 1215. Отмечена активность и качество выполненных работ.

Идея активного участия самих школьников в формировании отрицательного отношения к алкоголю, табакокурению, употреблению наркотиков, создании вокруг себя здоровой среды и окружения, нашла поддержку в том, что детский, подростковый и юношеский энтузиазм, позитивный личностный опыт воплощается в спортивных, творческих достижениях, которые в обязательном порядке представляются жителям ЦАО через СМИ и рекламу.

В текущем учебном году особое внимание уделяется эффективности работы образовательных учреждений по профилактике правонарушений, наркомании и других форм зависимостей несовершеннолетних. Отдельной статьей определены стратегии профессионального непрерывного развития педагогических кадров. Задача поддержания уровня компетентности специалистов образовательных учреждений, ответственных за профилактику, и управления профессиональным непрерывным развитием педагогов в данной области, успешно реализуется.

В 2005 - 2006 году продолжилось внедрение программы ранней профилактики отклоняющегося и зависимого поведения учащихся начальной школы «Кораблик», разработанной Наркологическим диспансером № 14. Для реализации данной программы проводится специальная подготовка педагогов начальных классов, социальных педагогов и психологов образовательных учреждений и ЦППРиК. В апреле 2006 года обучено 26 учителей начальной школы и 60 социальных педагогов и психологов.

Во исполнение решения коллегии во всех районах округа организованы постоянно действующие семинары, подготовкой и проведением которых занимаются члены общественного координационного совета по профилактике в образовательных учреждениях ЦОУО. К участию в семинарах привлекаются сотрудники всех учреждений и органов системы профилактики.

Содействие профессиональному непрерывному развитию педагогических кадров в области профилактики наркомании, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних является одним из приоритетных направлений этой работы тесно связано с типами учреждений и основывается на их традициях, особенностях контингента и т.п. Кроме того, особое внимание уделяется детям, находящимся в социально опасном положении, состоящим на внутришкольном учете (в I группе - 667 н/л с отклоняющимся поведением, во II группе - 241 учащийся из семей, находящихся в социально опасном положении, в III группе - 1853 н/л из семей, нуждающихся в помощи органов социальной защиты и опеки).

Особенностью профилактической работы школ является также развитие программ и форм альтернативной активности подростков группы социального риска. 94 % учащихся данной категории заняты в системе дополнительного образования, принимают участие в спортивных программах, в работе детских общественных организаций, проектной деятельности на самые разные темы: по гражданскому и патриотическому воспитанию, социальному, информационно-технологическому проектированию, по здоровьесбережению. Порядка 15 % учащихся группы социального риска активно работают в составе волонтерских движений по программам ЦСППМ «Бастион», ГЦ «Дети улиц», Центра «Перекресток».

14 сентября 2005 года на окружном совещании руководителей образовательных учреждений проведено анкетирование, целью которого было изучение уровня необходимости в профилактике злоупотребления психоактивными веществами и наркотической зависимости среди учащихся школ ЦАО. Анкета разработана специалистами Наркологического диспансера № 14 по заявке Центрального окружного управления образования. Было обработано 105 анкет, заполненных руководителями. Анализ результатов показал следующее:

Уровень осведомленности в проблеме.

63 % руководителей хорошо осведомлены в проблеме злоупотребления психоактивными веществами в подростковой среде, знают, куда обращаться и что делать в случае выявления факта употребления ПАВ школьниками.

30 % осведомлены, но считают неэффективным вмешательство школы в процесс решения данной проблемы. Эта категория руководителей выражает опасение по поводу излишней информированности учащихся, а именно привлечения их внимания к проблеме, а также демонстрируют неуверенность в том, что школа способна грамотно построить профилактическую работу, оказать необходимую помощь.

Осведомленность о факторах риска и защитных факторах.

Представление о факторах риска имеют 65 % директоров школ. Большинство из них показали невысокую осведомленность в вопросе защитных факторов. 27 % опрошенных не знают о факторах риска и защитных факторах, но считают, что педагогическому коллективу необходимо иметь о них представление. Показательно и то, что ни один руководитель не стал отрицать необходимость включения школы в профилактику злоупотребления ПАВ среди деятельности управления образования, поскольку обеспечить высокую эффективность профилактической работы можно при условии соответствующей подготовки специалистов. С этой целью, и во исполнение окружных программ, организованы обучающие семинары для специалистов образовательных учреждений, ответственных за работу по профилактике наркомании, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних:

- на базе центра «Перекресток» в период с 25 по 26 января 2006 года -обучающий семинар (вторая ступень обучения) по программе «Профилактика социально-психологической дезадаптации», обучено 15 сотрудников образовательных учреждений,

- совместно с тренинг-центром «Преодоление» на базе УОК «Солнечный» проведен выездной семинар по вопросам профилактики безнадзорности и правонарушений среди несовершеннолетних в сроки с 15 по 17 марта 2006 года, обучено 30 человек,

- на базе НД № 14 - по программе «Корабль» с 27 по 31 марта 2006 года обучено порядка 80 сотрудников образовательных учреждений.

Развитие системного подхода в воспитательно-профилактической деятельности образовательных учреждений в текущем учебном году отразилось в разработке и внедрении профилактических программ. Некоторые образовательные учреждения представили свои программы на окружной конкурс (ОУ № 354, 414, 518, 1204, 1297, 1323, 1529), на городской этап конкурса профилактических программ вышли проекты образовательных учреждений №№ 1529, 1297 и 518. Взаимопроникновение профилактической, воспитательной, психологической и учебной работы в полной мере отражено в каждой программе и характеризует стиль работы образовательного учреждения в целом. Стержнем воспитательно-профилактической деятельности является охрана и укрепление здоровья, формирование социально необходимых знаний и навыков, профессиональных интересов, гражданской позиции учащихся.

Среди достоинств программ отмечены;

• четкая структура;

• богатое содержание;

• практическая направленность;

• определение ясных целей, конкретизация, постановка задач на всех этапах;

• четкое распределение ответственных исполнителей программы;

• на каждом этапе реализации программы - диагностика и контроль;

• широкий спектр учреждений и организаций, вовлеченных в реализацию программы по всем ее направлениям;

• активное участие детей в разработке и реализации программы, тесный

контакт с родительским контингентом;

Реализация целей и задач этих программ предполагает, что содержательные линии воспитательно-профилактической работы, которые показали свою успешность и эффективность в предыдущий период, будут продолжать функционировать в последующем. Кроме того, программы обладают такой характеристикой как динамичность, т.е. возможность внесения изменений в структуру и содержание в зависимости от условий реализации и промежуточных результатов профилактической деятельности, что представляется важным в силу стремительно меняющихся потребностей и особенностей современного общества, молодежи. Наиболее важным является то, что создание собственно школьной профилактической программы опирается на исходные условия и особенности конкретного образовательного учреждения, осмысленный выбор технологий, форм работы с учащимися, родителями и педагогами, что позволяет достичь положительных результатов.

В данном направлении мы довольно активно начали работать и полагаем, что в образовательном учреждении первичная профилактика вредных привычек у подрастающего поколения может быть эффективной только при условии осуществления системного подхода к реализации поставленных целей и задач.

РОЛЬ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ,
ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЕЖИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ
Дедух Е.Л., Лузанова Г.С.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения
«Центр гигиенического образования населения»
Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека

Курение и сопровождающая его табачная интоксикация является одной из ведущих причин заболеваемости и преждевременной смертности современного населения. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время насчитывается 1,2 млрд. потребителей табака. Почти 5 млн. человек ежегодно умирают от вызванных курением табака болезней. К 2010 году это число может удвоится.

Ежегодно в России от причин, связанных с табачной интоксикацией, умирают около 300 000 человек. Это больше, чем от СПИДа, убийств, катастроф, алкоголя и наркотиков вместе взятых.

Экономические трудности последних десятилетий, снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, усложнение экологической ситуации, резкое ограничение финансирования здравоохранения и медицинской науки привели к значительному уменьшению. Числа здоровых детей и молодежи.

Кризис здоровья населения и демографическая ситуация в России – достаточные основания для активизации работы по профилактики табакокурения.

Антитабачное воспитание в первую очередь должно быть направлено на детей, подростков и молодежь, так как научные исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что армия курильщиков пополняется за счет школьников, подростков и молодежи. Из 36 млн. отечественных курильщиков 80% мужчин и 50% женщин начали курить в школьном возрасте. Курение детей и подростков существенно отличается от курения взрослых: и по характеру, и по мотивам, и по условиям и последствиям. Они еще не курят, а только пробуют, начинают, привыкают. Взрослые курят, чтобы получить удовлетворение, удовольствие и потому, что не могут не курить. Причины курения детей другие: любопытство, подражание взрослым, самоутверждение, влияние компании, воздействие рекламы.

Производители и продавцы сигарет вообще нацелены на подрастающее поколение. Например, спонсируют школьные программы «Мой выбор». Основной слоган такой: «Дети, не курите - это удел взрослых. Подождите, пока станете взрослыми. И после этого выбирайте: курить или нет». Здесь кроется ловушка: какому ребенку не захочется стать взрослым уже сейчас? С этой же целью спонсируют и спортивные соревнования, например, гонки «Формула-1». Мальчишки в восторге от этих соревнований и заодно усваивают названия известных марок сигарет.

Сравнительные данные анонимных анкетных опросов демонстрируют стойкую тенденцию к увеличению распространения курения среди подростков у нас в стране и все более раннему приобщению их к курению. Если 15-20 лет назад большинство начинало курить после 17 лет, то сейчас пик приобщения к курению у мальчиков наблюдается в 10-11 лет, у девочек – в 13-14 лет.

Очень важным и тревожным моментом является то, что курение в детском и подростковом возрасте становится ступенькой к употреблению наркотиков. При этом, чем раньше ребенок начинает курить, тем больше вероятность его склонности к наркомании.

Сознавая всю важность проблемы подросткового курения ФГУЗ «ЦГОН» Роспотребнадзора в своей деятельности по формированию здорового образа жизни подрастающего поколения придает большое значение вопросам антитабачного гигиенического образования подростков.

При проведении этой работы ставятся следующие задачи:

· информировать детей и подростков о вредном влиянии курения на здоровье;

· сформировать правильное поведение подростков: уметь ответить отказом на предложение закурить;

· принимать активное участие в массовых пропагандистских акциях, посвященных Всемирному Дню борьбы с курением (ежегодно 31мая), Международному Дню отказа от курения (ежегодно 3-ий четверг ноября), направленных на борьбу с табакокурением;

· оказывать помощь в избавлении от табачной зависимости школьникам, подросткам, молодежи.

Антитабачное гигиеническое образование детей и подростков основывается на сочетании работы средств массовой информации, рекомендаций медицинских работников, педагогического воздействия учителей, а также привлечения к этой работе родителей и самих учащихся.

Антитабачное гигиеническое воспитание детей и подростков осуществляется систематически на всем протяжении учебы в образовательном учреждении и проводится адресно и дифференцированно с учетом возрастных особенностей, интересов и мотиваций учащихся. Это – «уроки здоровья» в рамках преподавания предмета «Обеспечение безопасности жизнедеятельности», работа лекториев (видеолекториев), вечера вопросов и ответов и другие внеклассные и внешкольные формы работы.

Центр гигиенического образования населения регулярно проводит методические семинары для подростковых и школьных врачей г.Москвы, а также семинары для педагогов общеобразовательных учреждений. В школы, колледжи, техникумы г.Москвы переданы, разработанные «Центром» методические рекомендации по проведению викторин, вечеров вопросов и ответов, КВН на данную тему. К Всемирному Дню отказа от курения на протяжении разных лет проводились конкурсы детского рисунка по антитабачной тематике, а также тематические выступления учащихся медицинских училищ г.Москвы для школьников.

В школах г.Москвы ширится движение: «школы, свободные от курения», «класс, свободный от курения». В эту работу вовлечены администрация школы, педагогический персонал, родители и сами учащиеся. В ряде округов г.Москвы реализуются программы «Здоровье детей», возникло движение «Школа содействия здоровью».

Важнейшей составной частью работы по формированию здорового образа жизни учащихся является антитабачное воспитание. Школьникам и подросткам объясняют не только то, почему курить плохо, а то, почему не курить – хорошо, делается акцент на плюсах некурения.

Антитабачное гигиеническое воспитания подростков 15-18 лет идет в двух направлениях: предупреждение употребления табачных изделий и ликвидация привычки курения уже приобщившихся к нему. В течение ряда лет в одном из подразделений «Центра» подросткам оказывалась бесплатная квалифицированная помощь в отказе от курения.

Работа по воспитанию у детей и подростков негативного отношения к курению сочетается с просветительской работой среди родителей, положительный личный пример которых является важным фактором в успехе борьбы с курением подростков. На родительских собраниях в школах обращают внимание родителей на то, что в семьях, где курит хотя бы один из родителей, значительно больше встречается курящих детей. Особо выделяется значение «пассивного курения», так как пребывание детей в накуренном помещении неблагоприятно сказывается на их здоровье: появляются утомляемость, головная боль, расстройство сна. Некурящие дети в таких семьях превращаются в «пассивных курильщиков». Родителям объясняют, что если они курят, то во имя своего здоровья и здоровья детей следует отказаться от этой вредной привычки.

Таким образом, антитабачное воспитание среди детей и подростков имеет действенные результаты только тогда, когда эту работу проводят систематически, планомерно, комплексно с учетом их возрастных особенностей.

Для снижения курения среди подростков действенную помощь может оказать внедрение и исполнение Федерального закона «Об ограничении курения табака», который был принят и вступил в силу с января 2002 года, а также подписание Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака. Главная цель конвенции – снижение в стране распространения курения табака за счет снижения спроса и предложения сигарет. Это может быть достигнуто путем сокращения угодий, где выращивается табак, ограничения курения вплоть до полного запрета в помещении, жесткие ограничения или полный запрет прямой рекламы табачных изделий, запрет продажи сигарет несовершеннолетним и несовершеннолетними и ряд других действенных мер.

Эффективная пропаганда вреда курения на здоровье в средствах массовой информации, в образовательных и медицинских учреждениях, а также организация свободных от табака общественных мест (театры, кино, стадионы и другие учреждения досуга и отдыха) также способствуют предупреждению табакокурения среди подростков.

Во имя здоровья будущих поколений, формирования здорового образа жизни детей и подростков должно стать приоритетом в профилактической работе семьи, школы, медицинских учреждений и осуществляться на постоянной основе.

СЕМЕЙНАЯ ОТЯГОЩЕННОСТЬ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Ермолова О.И.
Московский городской Центр по профилактике и лечению табачной зависимости наркологический диспансер №9 ЦАО г.Москвы

Данные отечественных и зарубежных исследований позволили сформулировать положение о курении табака как о биосоциальном феномене. При этом курение табака является классической моделью зависимости как биосоциального явления. Концепция В.К.Смирнова рассматривает табачную зависимость как конечный результат взаимодействия внешнего и внутреннего, в котором внешний фактор в виде табачного дыма с содержащимися в его составе активными биологическими веществами, действующими на центральную нервную систему, является пусковым для внутреннего развития структуры патологического влечения к курению табака. Раскрытие биологической составляющей табачной зависимости является актуальной проблемой, которая может быть решена мультидисциплинарным подходом. Один из путей такого подхода включает клинико-генеалогическую направленность в исследовании проблемы табачной зависимости.

Среди лиц, систематически курящих табак, табачная зависимость наблюдается в 80-90% случаев. В последние годы получены данные, указывающие на накопление детей, курящих табак, в среде курящих родителей и их родственников. Так, в семьях, где не было курящих родителей, употребляли табак 18,2% мальчиков и 6% девочек. Если в семье курил один из родителей, то число курящих мальчиков возросло до 25,2%, а девочек – до 9,3%. Если курили оба родителя, то курящие мальчики составляли 35,4%, а девочки – 18,9%. В тех семьях, где курило большинство родственников, процент курящих мальчиков возрастал до 57,4%, а девочек – до 32,5%. По данным опроса 7386 подростков 11-12 лет и 6330 родителей, в 48% семей курили один или оба родителя, из них более 50% отцов и приблизительно 40% матерей. 15% родителей одобряли курение детей и 5% отрицательно относились к антикурительной пропаганде. Анализ зависимости курения детей от семейного положения курящих родителей показал, что мальчики чаще курили при проживании с одинокой матерью, а девочки – с одиноким отцом. Установлена прямая связь курения мальчиков с курением отцов и связь между курением девочек и курением матерей. Некоторые исследователи говорят о возможном факторе наследования курения. Причем, установлено, что в семьях, где курят оба или один из родителей, младшие дети подвержены более высокой степени риска стать курильщиками, чем старшие. Число курящих детей возросло: для мальчиков до 61% по сравнению с 51% у старших братьев; для девочек – до 37% по сравнению с 34% у старших сестер. Обращает внимание тот факт, что начало курения, связано со средовым окружением, в то время как переход от эпизодического к систематическому определяется генетическим факторами.

Все вышеизложенное обуславливает правомерность постановки вопроса о семейной отягощенности курением. Решение данного вопроса способствовало бы более углубленной разработке дифференцированных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение курения табака.

Раннее возрастное начало формирования табачной зависимости, обязательное присутствие в периоде становления симптома психосоматической диссоциации, накопление курящих лиц в семьях и родословных позволяют предположить возможность существования биологических предпосылок возникновения и продолжения курения табака в потомстве, которые реализуются из поколения в поколение в виде курения табака на фоне микросоциальной среды с традициями курения табака.

Вероятность такого предположения исследована на контингенте лиц, состоявшем из 232 пробандов – лиц с табачной зависимостью (основная группа) – и контрольной группы из 120 пробандов, не курящих табак, но имеющих в анамнезе единичные пробы курения табака без их реализации в систематическое курение. У всех пробандов клинико-генеалогическим методом изучено 4045 родственников в трех поколениях, в том числе 2515 родственников основной группы и 1530 родственников контрольной группы. Курение табака в основной группе было выявлено среди родственников в первом поколении в 20,7% случаев; во втором поколении – в 47,9%; в третьем поколении – 58%. В контрольной группе, у некурящих пробандов было выявлено 7,6% родственников, у некурящих женщин – 8,1% курящих родственников. Количество лиц курящих табака в выборке оказалось в 8 раз выше, чем в контрольной группе некурящих.

В основной и контрольной группах вероятность заболевания была вычислена по формуле Рюдина-Вейнберга с учетом коэффициента достоверности, полученных данных, определявшимся по И-кретерию. Общая вероятность заболевания табачной зависимостью в основной группе составила:

- у дедушек-бабушек – 34% ± 2,2%, в том числе у дедушек – 60,9% ± 3,3%; у бабушек – 8,7% ± 1,8%;

- родителей – 54,3% ± 2,1%, в том числе у отцов – 82,2% ± 2,3%, у матерей – 20,7% ± 2,1%;

- сибсов – 66,4% ± 2,7%, в том числе у братьев – 81,7% ± 3%, у сестер – 43,6% ± 4,4%;

- у тетей-дядей – 62,9% ± 2,7%, в том числе у дядей – 77,1% ± 2,8%, у тетей – 28,7% ± 4,4%;

- у двоюродных сибсов – 60,7% ± 3,7%, в том числе у двоюродных братьев – 72,6% ± 4,1%, у двоюродных сестер – 33,3% ± 6,2%.

В контрольной группе вероятность заболевания табачной зависимостью по тем же критериям была в 4 раз меньше.

Изучение каждой из выделенных клинических форм табачной зависимости показало следующее:

- в группе с диссоциированной формой табачной зависимости у 58,5% мужчин курили 59% дедов, 5,7% бабушек, 75% отцов, 11% матерей. У 40% женщин курили 23% дедов, 5% бабушек, 80% отцов, 23% матерей;

- в группе с идеаторной формой табачной зависимости: у 53% мужчин курили 48% дедов, 11% бабушек, 86% отцов, 11% матерей. У 47% женщин курили 40% дедов, 3,4% бабушек, 82% отцов и 8% матерей;

- в группе с психосоматической формой табачной зависимости: у 65% мужчин курили 60% дедов, 3,5% бабушек, 93% отцов, 7% матерей. У 35% женщин курили 47% дедов, 2,4% бабушек, 95% отцов, 7% матерей. При исследовании пробандов было выявлено 80% курящих детей старше 18 лет. Курение табака прослеживалось на протяжении трех поколений в 80% случаев. Причем наблюдалось не только повышение вероятности курение табака, нарастающее из поколения в поколение но и очень высокий показатель вероятности возникновения табачной зависимости среди будущих поколений. Для мальчиков этот показатель составил 80%, а для девочек – 38%.

Таким образом, данные, полученные клинико-генеалогическим методом исследования больных табачной зависимостью подтверждают гипотезу о биологических предпосылках возникновения табачной зависимости с одной стороны и о возможности наследственной передачи - с другой стороны. Об этом свидетельствует высокая вероятность заболевания в семьях лиц с табачной зависимостью, распределяющаяся соответственно степени кровного родства. Чем ближе степень кровного родства индивидуума, тем больше вероятность развития у этого индивида табачной зависимости. В связи с установлением этой закономерности, сыновья больных табачной зависимостью составляют группу высокого риска развития у них табачной зависимости (вероятность заболевания табачной зависимостью (79,5% ± 4,2%). Вместе с тем, присутствие микросоциального фактора в виде традиций курения обуславливает в значительной степени мотив начала курения табака.

ПСИХОТЕРАПИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Лыков В.И.
Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Психотерапия была и остается одним из основных методов лечения табачной зависимости. Вместе с тем, сколь-нибудь строго систематизировать современные методы психокоррекции зависимостей представляется достаточно сложной задачей. Это объясняется тем, что:

· психотерапия до последнего времени не сформировалась как научная дисциплина;

· отсутствует единая теория как психотерапевтического процесса в целом, так и его понимания применительно к терапии зависимого поведения;

· многие из активно пропагандируемых сегодня психотерапевтических техник следует отнести к чему угодно (к магическим, шаманским, неоязыческим и т.д. и т.п.), но только не к медицинским процедурам.

В наиболее общем виде можно выделить несколько принципиальных подходов к пониманию механизмов, лежащих в основе психологической зависимости от табака:

1. Биологический подход.

2. Когнитивно-поведенческий подход.

3. Гуманистический подход.

4. Психоаналитический подход.

Биологический подход в понимании табачной зависимости является наиболее распространенным. В связи с тем, что он достаточно подробно изложен в большинстве руководств, остановимся лишь на принципиальных моментах. Табачная зависимость в рамках данного подхода рассматривается как частный случай существующего единого механизма формирования зависимости от психоактивных веществ. Табак, как любой другой наркотик, после прекращения употребления вызывает синдром отмены с усилением влечения к возобновлению его приема. Считается, что если измерять силу интоксикантов по доле потребителей, которые утратили контроль над своим потреблением вещества, никотин вызывает в семь раз более сильную зависимость, чем алкоголь. Одним из самых серьезных отличий табака от других наркотиков, которое позволяет относить его к социально приемлемым, является отсутствие сколь бы то ни было значимой деформации личности при длительном потреблении.

В основе когнитивно-поведенческого подхода лежат фундаментальные концепции таких ученых как И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, А.А. Ухтомский, J.Watson, В.Skinner и др.. Обусловливание и подкрепление, научение и мотивация – вот те ключевые понятия, с помощью которых пытаются объяснить механизм возникновения психологической зависимости специалисты по поведенческой психотерапии. Соответственно и психотерапевтическое воздействие увязывается либо с отрицательным подкреплением патологического стереотипа, связанного с курением (аверсивные техники), либо с положительным подкреплением шагов, ведущих к отказу от курения. Теория научения дает возможность более точно понять и объяснить ту предрасположенность к курению, которая выявляется у подростков, в семьях которых курят. Концепция доминаты, позволяющая вскрыть механизмы, лежащие в основе влечения, в то же время существенно дополняет представления о психической зависимости как аффективно насыщенном комплексе переживаний, проявляющемся на идеаторном, эмоциональном и сомато-вегетативном уровнях. Наиболее часто из поведенческих техник используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению. Изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание закурить. К типичным аверсивным техникам можно отнести методику быстрого курения, когда для выработки отвращения к курению курильщику предлагается делать затяжки каждые 6 сек и фиксировать свое внимание на появляющихся у него негативных явлениях: головокружении, тошноте, слабости и т.д. и т.п.. Существуют различные модификации этой методики (метод насыщения, длительной задержки в легких табачного дыма и обдувания лица человека теплым отработанным табачным дымом). Для усиления положительного или моделирования отрицательного подкрепления нередко используются суггестивные техники, речь о которых пойдет несколько позже. Достаточно интенсивно в рамках поведенческого подхода развиваются методы когнитивной психотерапии зависимостей (А.Ellis, A. Beck). Предрасположенность к зависимости в когнитивной психотерапии рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации. Позиция психотерапевта заключается в том, чтобы охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.

Гуманистический подход наиболее полно был реализован К.Роджерсом в модели клиент-центрированной психотерапии, в основе которой лежит гуманистическая концепция личности «постоянно себя созидающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». В рамках данного подхода не рекомендуется применять к пациентам концепцию зависимости, так как для многих людей, принадлежащих нашей культуре, ярлык «зависимого» представляет тяжелый психологический груз. Традиционная модель зависимости, как бы хороша она ни была, имеет побочные эффекты, особенно эффект признания пациентом собственного бессилия. Многие используют ярлык «зависимости», чтобы позволить себе уйти от личной ответственности. Применительно к никотиновой зависимости психотерапевты в рамках данного подхода исходят из того, что трудности, которые испытывает человек, бросая курить, прямо пропорционально уверенности пациента в собственной зависимости от курения. Чем более сложной представляется ему проблема, тем тяжелее и дольше она решается. Курение и некурение, таким образом, могут быть лучше поняты с позиции экзистенциальных концепций смысла и выбора, чем в свете объяснения никотиновой зависимостью. Желаемым исходом для подобных пациентов является ощущение взрослеющей личностной силы и ответственности. Проще говоря, терапия заканчивается тогда, когда пациенты осознают себя добровольными участниками, а не жертвами ситуации, и стремятся мобилизовать свою личностную силу для изменения собственной жизни.

Психоаналистический подход редко используется для психотерапии табачной зависимости из-за своей спорности и непрактичности. Интересно, что родоначальник психоанализа З.Фрейд (сам, будучи заядлым курильщиком) в одном из своих писем так охарактеризовал механизмы, лежащие в основе зависимости: «Я пришел к мысли, что мастурбация является той самой привычной, которую можно назвать «первичной склонностью», и все прочие привычки, как, например, к алкоголю, морфию, табаку и т.д., проявляются в нашей жизни как ее производные». С момента своего возникновения психоанализ претерпел серьезные изменения. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ З.Фрейда и его прямых последователей; теория объектных отношений, возникшая из исследований представителей Британской школы (М.Кляйн, и др.); наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал Х.Кохут, изучая нарциссические расстройства личности. Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что случаи злоупотребления ПАВ представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место концепции, согласно которой большая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функцию.

Мы намеренно ограничили существующие подходы лишь вышеназванными, так как они, благодаря своей разнонаправленности формируют границы некого понятийного поля, внутри которого можно поместить все остальные взгляды и концепции. Оставляя в стороне то широчайшее разнообразие психотерапевтических методов, используемых для лечения табачной зависимости, остановимся более подробно на гипно-суггестивных техниках.

В нашей стране суггестивная психотерапия со времен В.М.Бехтерева широко использовалась для лечения разного рода зависимостей. Не потеряла она своей актуальности и в наше время. Благодаря работ американского психотерапевта М.Эриксона возможности гипнотерапии существенно расширились. Несомненным достижением является уход от излишней директивности, требовавшей от психотерапевта для повышения терапевтического эффекта создания вокруг себя некого ореола таинственности, мистицизма и «сверхчеловеческих» возможностей. Гипнотерапевт перестал увязывать излечение только со своим воздействием, становясь помощником в поиске внутренних ресурсов и перестройке мировоззрения. Трансовые техники перестали быть самоцелью, позволяя лишь ускорить этот процесс, создавая условия для более глубокого и быстрого усвоения новых навыков.

Вместе с тем, суггестивная психотерапии как никакая другая продолжает быть окружена целым сонмом предрассудков, которые зачастую проникают и в научно-медицинскую литературу. Чаще всего ссылаются на следующие моменты:

1. Суггестивная психотерапия имеет серьезные ограничения при проведении, связанные с тем, что не все люди гипнабельны в должной степени.

2. Эффективная суггестивная психотерапия возможна лишь с пациентами невысокого интеллектуального уровня и имеющими истероидные черты личности.

3. Суггестивная психотерапия работает преимущественно на уровне симптоматического воздействия в отношении болезненных проявлений.

4. Суггестивная психотерапия (особенно в отношении больных с различными видами зависимостей) связана с насилием над психикой пациента и порабощением его воли.

Нельзя сказать, что все приведенные аргументы так уж беспочвенны, но большинство из них связаны не столько с суггестивной психотерапией как таковой, сколько с личностными (морально-нравственные ограничения) и профессиональными качествами психотерапевта. Что касается самих суггестивных техник, то они являются лишь инструментом подобно скальпелю. Если скальпель попадает в руки хирурга, то он им спасает жизни, делая сложнейшие операции. В руках же преступника – это серьезнейшее орудие убийства. Вот почему, если в тоталитарных или сатанинских сектах эксплуатируют трансовые техники для достижения определенных целей, необходимо понимать, что дело не в техниках (террористы используют то же оружие, что и защитники отечества), а в том, какое содержание и цель в них вкладываются. Несомненным достоинством суггестивной психотерапии является то, что как инструмент она может использоваться в рамках любого из существующих на сегодняшний день в психотерапии подходов, усиливая эффект и сокращая время достижения терапевтического результата.

Остановимся подробнее на особенностях и вариантах, проводимой нами в НД№9 суггестивной психотерапии табачной зависимости. Условно она подразделялась на несколько этапов: подготовительный, основной и закрепляющий. В ходе подготовительного этапа (первая встреча) помимо традиционного сбора жалоб и анамнеза, учинялись мотивы, которые побудили пациента принять решение отказаться от курения; проводился анализ «положительного» и «отрицательного» действия никотина конкретно на него. Проговаривался возможный сценарий жизни (с временными сложностями и безусловными позитивными подвижками в психическом и физическом состоянии) после полного отказа от курения. Большинству пациентов предлагалось бросить курить одномоментно без постепенного снижения дозы. Исключение составляли лишь пациенты с тяжелой соматической отягощенностью или больные, имевшие коморбидную пограничную психическую патологию. С указанной категорией лечебная тактика выстраивалась индивидуально. Пациентам, подтвердившим на предварительной встрече желание прекратить курение, предлагалось прибыть на основной сеанс воздержавшись от курения по меньшей мере на 24 часа. Чем более выражены были у них симптомы отмены, тем лучше для терапии. С одной стороны, это при применении разработанной нами техники облегчало наведение транса, с другой – давало возможность пациентам, ощутившим как в процессе сеанса уходят симптомы отмены, получить опыт и уверенность в возможности их контролировать. Процедура проводилась в дробном варианте. Вначале усилия психотерапевта направлялись на налаживание рапорта через подстройку к симптомам отмены и их купирование, затем пациент частично выводился из состояния транса для обсуждения того, что происходило с ним во время сеанса. Дальнейшая часть процедуры проходила с параллельным обучением навыкам саморегуляции. Степень активности пациента во время этой части сеанса повышалась. Сама процедура с этого момента проводилась на фоне диафрагмального дыхания. У пациента для углубления транса актуализировался опыт состояния расслабления и психологического комфорта, когда либо испытанные им в жизни. Это состояние увязывалось и суггестивно закреплялось за диафрагмальным дыханием так, что в последующем переход на этот вариант дыхания автоматичеки запускал уже отработанный во время занятия процесс погружения в релаксирующий транс. Параллельно психотерапевтом проводились установки на повышение уверенности, усиление мотивации на отказ, нейтрализации положительных ассоциаций связанных с курением и заменой их на отрицательные. Затем пациент вновь выводился из транса для обсуждения тех трудностей, которые он испытывал в процессе обучения приемам саморегуляции. На заключительной части процедуры пациенту предлагалось самостоятельно погрузить себя в состояние транса, используя приобретенные навыки. Затем состояние углублялось гетеросуггестивно. Вновь вызывались симптомы отмены, а пациенту предлагалось своими силами с помощью навыка диафрагмального дыхания восстановить нормальное состояние. Таким образом, в результате процедуры решались следующие задачи:

· уменьшение или купирование синдрома отмены;

· усиление мотивации на отказ от курения и выработку уверенности в своих силах;

· разрыв привычного жизненного стереотипа, связанного с курением и замена его на более «здоровый» вариант, исключающий курение;

· выработка навыков произвольной саморегуляции, с помощью которых можно было бы уменьшать выраженность проявлений симптомов отмены.

Закрепляющий этап представлял из себя встречу, назначаемую через 1-2 дня после основной процедуры, в ходе которой обсуждался результат, устранялись возможные трудности. В случае необходимости проводился дополнительный психотерапевтический сеанс.

Описанный выше метод психотерапии табачной зависимости применялся нами как в индивидуальном, так и в групповом вариантах работы. Последний имел свои особенности. Основной этап включал в себя не одну процедуру, а три. Исключался дробный вариант сеанса. Во время первой процедуры происходило уменьшение выраженности синдрома отмены с усилением мотивации на отказ. Последующие две – посвящались выработке навыков саморегуляции и разрыву привычного стереотипа, связанного с курением. Сеансы проводились либо ежедневно, либо с перерывами в 1-2 дня.

Групповой вариант психотерапии применялся нами в ходе активной психопрофилактики и психокоррекции табачной зависимости у подростков. Заинтересованная реакция молодых людей, достаточно оптимистичные предварительные итоги использования этого подхода дают нам основание продолжать развивать данное направление.

К ВОПРОСУ О НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ВЛИЯНИЯ

РЕКЛАМЫ СИГАРЕТ НА ПОДРОСТКОВ

Соболева А.Д., Борисов Е.П.

Наркологический диспансер №9 ЦАО г. Москвы

Курение - главная угроза здоровью россиян.

Западные табачные компании, которые потеряли рынки у себя дома, ведут борьбу за право "владения" огромным рыночным пространством России, где в настоящее время курят 40 млн. человек. Но в результате рекламной кампании невиданного масштаба, развёрнутой западными производителями сигарет, курящих будет намного больше, особенно тревожит, что все больше становиться у нас курящих среди подростков, молодёжи и женщин. По данным ВОЗ 2004 года, в России 7 из 10 опрошенных школьников полагали, что реклама табачных изделий должна быть запрещена. В течении последних 30 дней до опроса 74 % российских школьников видели антитабачную рекламу ; 94 % видели щитовую уличную рекламу сигарет, 76 % видели рекламу сигарет в газетах и журналах; 22 % имеют предметы с логотипом производителей сигарет; 17 % получали предложения взять бесплатно сигареты от представителей табачных компаний. Всё это говорит о том, что в России школьники реже сталкиваются с антитабачной рекламой, и чаще - с рекламой табачных изделий.

Актуальность проблемы, отмеченной нашей работой, состоит в том, что принятые законодательства не в полной мере учитывают угрозу рекламы табачных изделий. Мнение, что реклама оказывает мощное воздействие на сознание, не ново. Оно обсуждается в специальной литературе с психологических и юридических углов зрения. Законом ограничивается табачная реклама в печатных СМИ, по радио и Интернет, а также запрещается табачное спонсорство международных культурных и спортивных событий. Посредством рекламы табачная индустрия ведёт психологическую войну за сознание покупателей табачных изделий. Идеологи, психологи и художники табачной рекламы учитывают психологические механизмы импринтинга, оценки, формирования навыка и зависимости. Рекламой они умело воздействует на подсознательную мотивацию и влечение, парализуют волю и провоцируют импульсное поведение.

Гипотезой нашего исследования является предположение о том, что реклама табачных изделий является дополнительным механизмом усугубления психологической зависимости от курения.

Целью данной работы была диагностика степени воздействия рекламы сигарет, глубины оседания в сознании и последующая психокоррекция её негативного влияния на подростков.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Анализ прямого и опосредованного воздействия рекламы табака на психику подростка.

2. Разработка анкеты, позволяющей диагностировать степень негативного влияния рекламы сигарет на подростков.

3. Создание профилактического тренинга, направленного на нейтрализацию влияния рекламы на сознание подростка.

На основании анализа рекламной продукции табачных изделий были выделены следующие мифы, эксплуатируемые и активно насаждаемые табачными компаниями:

  1. Большинство успешных и популярных личностей, знаменитостей курят.
  2. Курение помогает более полно раскрыть свои возможности, стать лидером компании, достичь успеха в жизни.
  3. Курить – это модно и стильно.
  4. Курение позволяет выглядеть более привлекательно, мужественно (женственно).
  5. Курение облегчает общение.
  6. Курение делает человека сексуально привлекательным, облегчает знакомство и общение с противоположным полом.
  7. Курение облегчённых сигарет – безопасно для здоровья.
  8. Курение является изысканным удовольствием.
  9. Курение оказывает расслабляющее и успокаивающее действие

Для изучения актуальности этих мифов, для подростков была составлена анкета из 12 вопросов. На сегодняшний день анкетирование прошло у 60 подростков (43 мальчика и 17 девочек). Результаты показали, что наиболее популярными оказались мифы гедонистической направленности (нравится вкус), а также миф о безопасности лёгких сигарет. На втором месте оказались мифы, связанные с подражанием курящим кумирам и знакомым, а также мифы об облегчении коммуникативных возможностей и снятия стресса.

На основании полученных данных был разработан профилактический тренинг, представленный далее.

Организация:Это тренинг 1-го дня, рассчитанный на 1,5 часа. Количество человек - до 10. Возраст - 13-17 лет.

Цели тренинга:

- формирование навыка анализа и нейтрализации воздействия рекламы табачной продукции на человека;

- формирование мотивации на отказ от курения.

Материал для работы:образцы реклам сигарет, клей, 2 ватмана, карандаши, фломастеры, 2 ножниц, журналы с рекламой сигарет.

План тренинга:

1. Вступительный шерринг - 10 мин

2. Упражнение "Светофор" - 10 мин

3. Упражнение "Полярности " - 15 мин

4. Информация - 15 мин

5. Упражнение "Составление общего коллажа" - 15 мин

6. Заключительный шерринг - 15 мин

1. Вступительный шерринг.

Актуализация личного опыта и дискуссия.

Как вы относитесь рекламе как таковой?

Каково ваше отношение к рекламе сигарет и какие из них вы знаете?

Кто из вас когда-нибудь покупал сигареты, чтоб участвовать в лотерее, розыгрыше призов?

Как вы думаете, какие цели преследует реклама табачных изделий?

В каких ситуациях вы курите?

2.Упражнение "Светофор".

В группе каждому человеку раздается по образцу рекламы. Инструкция: "Посмотрите на рекламу и встаньте в 3 колонки, соответствующим цветам светофора. В колонку красного света - те, кто не поддался бы этой рекламе, в колонку жёлтого света, кто колеблется, и в колонку зелёного света - те, кто после рекламы захотел бы купить эти сигареты". Это упражнение имеет и диагностический эффект.

3.Упражнение "Полярности ".

Группа разбивается по парам. Вначале, один из пары в течении 1-й минуты говорит о своих ощущениях, чувствах которые возникают при рассматривании рекламы, а второй его внимательно слушает, и отмечает, как в нём откликаются слова напарника, и откликаются ли вообще. Затем это проделывает второй человек аналогичным образом (ещё 1 минута). Далее предлагается по очереди придумать и нарисовать на листе бумаги полярности: на одном полюсе чувство, которое способствует воздействию рекламы в большей степени, а на другом - полярное, противоположное чувство, с которым действие рекламы уже имеет отпор, воспринимается критически. Осознать, что происходит в данный момент, отметить свои чувства (4 мин на каждого). По завершению упражнения выносятся обсуждения на круг, по желанию каждый может высказать важные и новые для него моменты.

4. Информация.

"В России реклама табака появилась в начале девяностых. Очень качественные ролики, в большинстве своем сделанные на Западе, появились на телевидении, что было запрещено в Европе и США. Сейчас такую рекламу научились делать и в нашей стране. Она широко представлена в журналах, на щитах улиц. Реклама медленно, но глубоко оседает в нашем сознании. Сегодня мы попробуем разобраться, что же скрывает от нас это коварное явление - реклама".

Что мы всегда видим в

в рекламе табака?

1. Красивая пачка полная сигарет, которую герой рекламы только распечатал.

2. Красивых, здоровых, молодых , преуспевающих людей.

3.Человек на рекламе всегда закуривает с удовольствием.

4. Курение никогда не мешает окружающим.

5.Человек, который закурил в рекламном ролике, сделал какое-то важное и нужное дело и сделал его отлично.

6. Нет сомнений - курить или не курить, главное - выбрать правильный сорт сигарет.

Чего мы никогда не увидим

рекламе табака?

1. Окурки в пепельницах, пустые, смятые пачки в урнах.

2. Больных, несчастных людей с пожелтевшими от сигарет пальцами.

3. Человек на рекламе никогда не закашляет, не щурится от дыма.

4. В рекламе никогда нет детей, родственников и соседей курильщика, которым мешает табачный дым.

5. Человек в рекламе никогда не курит в безвыходной ситуации, при ссоре, проигрыше, после скандала.

6. Никогда не показывают больных, жалеющих о том, что своевременно не прекратили курить. 5. Упражнение "Составление общего коллажа"

Предлагается нарисовать и составить коллаж всей группой на тему: "Антиреклама сигарет".. Здесь необходим творческий, креативный подход. Можно придумать девиз для антирекламы, н-р, "Мы говорим: "Нет" рекламе сигарет" и др. Из журналов ребята делают вырезки не только реклам, но и всего того, что поможет в создании коллажа. Также предлагается пользоваться карандашами. Важно участие ВСЕХ членов группы! На работу дается 15 мин.

6. Заключительный шерринг.

Каждому участнику предлагается сделать выводы и ассимилировать опыт. Высказывания можно начинать со слов: "Мне было интересно......", "Для меня оказалось важным........", "Я осознал(а)...."

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что действие табачной рекламы на психику подростка можно рассматривать как дополнительный механизм усугубления психологической зависимости от курения. Её нейтрализация требует особых усилий, как со стороны психолога, так и психотерапевта. Предлагаемый нами подход к нейтрализации влияния рекламы сигарет показал свою эффективность и может быть использован в комплексе мер, направленных на профилактику табачной зависимости.

РОЛЬ И МЕСТО ПСИХОЛОГА В ПСИХОПРОФИЛАКТИКЕ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПОДРОСКОВ
Дубровина Г.Н.
Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г. Москва

Начало XXI века в России характеризуется высоким уровнем потребления табачных изделий среди детей и подростков. Это явление принимает все более угрожающие формы, наносит огромный урон здоровью нации в целом. Особую остроту проблеме придает тот факт, что именно в детском и подростковом возрасте табакокурение зачастую становится первой формой аддиктивного поведения, к которой впоследствии присоединяются зависимость от алкоголя или наркотиков.

Вызывает беспокойство то, что в ряде стран, в том числе и в России, большая часть населения относится к курению табака как к достаточно безобидной привычке. При этом в последнее время наблюдается резкое повышение спроса на табачную продукцию. Известно, что на сегодняшний день в нашей стране отсутствует национальная программа профилактики табакокурения. В школах и колледжах профилактике употребления психоактивных веществ по учебной программе в рамках преподавания дисциплины «Охрана безопасности жизнедеятельности» выделено несколько академических часов. Раскрытие этой темы происходит зачастую формально, в недостаточном объеме. Уровень подготовки преподавателей часто не отвечает требованиям современных профилактических подходов. Давно доказана низкая эффективность информационных профилактических программ, к которым чаще всего прибегают на уроках ОБЖ.

Исходя из существующей в настоящее время потребности во внедрении реально работающей профилактической программы, специалисты Московского городского центра профилактики и лечения табакокурения при НД №9 ЦАО г. Москвы разработали комплексную программу активной психопрофилактики и психокоррекции табачной зависимости у подростков, включающую выезд мобильных групп специалистов непосредственно в учебное заведение для оказания специализированной помощи курящим подросткам.

В специальной литературе описываются следующие основные современные подходы к профилактике злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ). Мы их рассмотрим применительно к табакокурению.

Подход, основанный на распространении информации о курении табака – наиболее широко используемый подход, базируется на предоставлении информации о табаке, вредности и негативных последствиях табакокурения.

Подход, основанный на эмоциональном обучении – базируется на том, что зависимость от табака чаще развивается у людей, имеющих низкую самооценку, слабо развитые навыки принятия решений, трудности в определении и выражении эмоций.

Подход, основанный на роли социальных факторов – базируется на теории социального научения А. Бандуры. Согласно этой теории важнейшим фактором формирования поведения является среда как источник обратных связей.

Подход, основанный на формировании жизненных навыков – использует методы поведенческой модификации и терапии. Основой этого направления являются теория социального научения А.Бандуры и теория проблемного поведения Р.Джессора.

Подход, основанный на альтернативной табакокурению деятельности – базируется на предположении, что снижению количества подростков, зависимых от табака, способствует значимая альтернативная деятельность (специально организованные путешествия, занятия спортом, интеллектуальная активность и т.п.).

Подход, основанный на укреплении здоровья - основан на формировании жизненной компетентности человека, развитии здоровой личности, поведение которой рассматривается вместе с ее социальным окружением.

В разработанной нами профилактической программе мы старались гибко применять различные подходы и методы, для того чтобы обеспечить многоаспектность программы: воздействовать на позитивное развитие ресурсов личности, формировать навыки и стратегии стресс-преодолевающего поведения, формировать поддерживающую среду.

Мы выдвинули следующие цели профилактической работы: уменьшение количества лиц, составляющих группу риска употребления табачных изделий; снижение количества курящих подростков и юношей; уменьшение тяжести негативных последствий табакокурения у подростков и юношей.

С помощью нашей программы также решаются следующие задачи: развитие веры ребят в свои силы, поддержание положительной самооценки, формирование коммуникативных навыков, преодоление социальной изоляции, обучение гибкости и терпимости в конфликтных ситуациях, формирование навыков выхода из стресса и конструктивного решения проблем, развитие сферы чувств и поддержка процессов самоопределения и самореализации.

Мы видим необходимость вести профилактическую работу по следующим направлениям: разъяснительные и просветительские мероприятия (лекции, семинары), направленные на информирование о разрушительных последствиях табакокурения, причинах, подталкивающих к первым пробам курения табака, симптомах зависимости от никотина; лекции для родителей и преподавательского состава, обучающие оказывать поддержку подросткам, помогать формировать у подростков здоровый жизненный стиль; анонимное диагностическое анкетирование, направленное на выяснение отношения подростков к табакокурению и употреблению других ПАВ; выявление школьников и студентов группы риска (с наличием признаков психической дезадаптации, асоциального или рискованного поведения, неблагоприятных семейно-бытовых и экономических условий, наследственной отягощенности, объективных признаков табакокурения); мотивация подростков на отказ от табакокурения, на формирование здорового жизненного стиля; формирование групп подростков, желающих бросить курить; психопрофилактическая и психокоррекционная работа со студентами и школьниками, входящими в группу риска: индивидуальное динамическое наблюдение, осуществление обследований, проведение индивидуальной или групповой психотерапии, а также привлечение их родственников и близких; профилактика рецидивов, формирование мотивации на полный отказ от табакокурения.

Программа прошла апробацию в нескольких учебных заведениях ЦАО г. Москвы. Так, в Строительном колледже №1, Политехническом колледже, Колледже сферы обслуживания были реализованы все этапы программы, в лицее №320 реализация программы начата и дополнена новым направлением профилактической работы. Ряд учебных заведений (Электромеханический колледж №55, школы №№ 1271, 613 и др.) активно включились в реализацию программы.

Уроки, проводимые психологом центра в каждом классе или студенческой группе в рамках первого этапа работы, позволяли ученикам и преподавателям получить достоверную информацию о токсических компонентах табачного дыма, об их влиянии на организм человека, о механизмах формирования никотиновой зависимости, о методах преодоления этой зависимости. Занятия проводились в форме откровенного разговора с взрослым Я подростка, с привлечением интересных примеров и фактов, выполнением творческих заданий, с ролевыми играми и тренингами. В форме свободной дискуссии ребята обсуждали вопросы, касающиеся табакокурения. Психолог следил за тем, чтобы каждый присутствующий на занятиях подросток включался в это обсуждение. При этом у некурящих формировалась или укреплялась противокурительная установка. Для курящих ребят уроки были, возможно, единственным шансом понять, что они оказались заложниками социального порока. Ребята учились воспринимать проблему курения табака под непривычным для них углом зрения: ведь они родились и выросли в стране, где курит большая часть населения, где фактически нет ограничений по производству и продаже табачных изделий, где у подростка при условии отсутствия правильной позиции значимых для него взрослых нет свободы выбора: «курить» или «не курить». Большинство курящих подростков на вопросы: «Почему ты куришь? Что дает тебе курение табака?» затруднялись дать какой-либо ответ. Это подтверждало известный факт, что приобщение к курению большинства опрошенных происходило раньше, чем подросток начинал осознавать мотивы своего поведения. Одним из элементов работы на данном этапе выступало анонимное диагностическое анкетирование, выступавшее также в качестве мощного профилактического инструмента.

На втором этапе происходил добровольный набор в группы желающих бросить курить под руководством специалистов выездной бригады (врача-нарколога, психотерапевта, психолога и терапевта общей практики). Некоторые подростки принимали решение прекратить курение самостоятельно, не прибегая к помощи специалистов. Намерения этих ребят мы одобряли и всячески поддерживали. После проведения группового психотерапевтического сеанса, направленного на обучение саморегуляции, часть ребят, еще не готовых бороться с собой и зависимостью от табака, преодолевать неизбежные трудности, пытались выйти из рабочей группы, объявив о своей неудаче. На этом этапе оказалась необходимой разъяснительная, поддерживающая работа психолога и педагогического состава, помогающая подросткам понять, что с ними происходит, дать им почувствовать, что они не одиноки, научить эффективным поведенческим стратегиям преодоления трудностей. Этот этап работы способствовал укреплению веры ребят в свои силы, повышению их самооценки.

После проведения психокоррекционных мероприятий для подростков, желающих продолжить лечение на базе Московского городского центра профилактики и лечения табакокурения, мы оценивали результаты лечения непосредственно в учебных заведениях. В рамках программы психологи продолжали обучение подростков навыкам эффективной коммуникации, стресспреодолевающего и проблеморазрешающего поведения, помогали им осознавать и формировать жизненные цели, а также намечать пути их достижения.

Занятия с подростками проводились согласно следующему примерному плану (на каждый урок отводилось по 90 мин):

Урок 1.История курения табака. Как против табака боролись в разных странах мира. Состав табачного дыма и его влияние на организм человека. Социальная зависимость от курения. Понятие «прокурительная запрограммированность». Психологическая и физическая зависимости от табака. Анонимное диагностическое анкетирование.

Урок 2.Вредные последствия курения табака для здоровья человека. Правда о мифах, связанных с табакокурением. Законодательство и табачная реклама. Пассивное курение.

Урок 3.Методы избавления от табачной зависимости. Немедикаментозные (психотерапия, аутотренинг, медитация, ведение дневников и др.) и медикаментозные (никотино-заменяющие препараты).

Урок 4.Мотивация подростков на формирование здорового жизненного стиля. Я-концепция, самооценка. Границы личности. Групповое давление и умение отстаивать собственную позицию.

Урок 5.Курение – иллюзорный способ ухода от решения проблем. Возможные причины первых опытов курения табака. Стресс и жизненные трудности. Эффективные и неэффективные способы совладания со стрессом. Проблеморазрешающее поведение. Формирование группы из желающих бросить курить.

Урок 6.Для участников группы бросающих курить. Тест на определение табачной зависимости. Как настроиться на борьбу и подготовиться к изменениям в образе жизни. Как предотвратить возврат к сигаретам. Что делать, если вы опять закурили. Как избежать ситуаций, подталкивающих к курению.

Урок 7.Развитие эмпатии, аффилиации и социальной компетентности. Тренинг коммуникативных навыков.

Урок 8.Понятие морали и нравственности, смысла жизни и личностных ценностей. Постановка ближайших жизненных целей.

Отдельно хочется остановиться на направлении профилактической работы, которое развивается на базе лицея №320 ЦАО г. Москвы. Особенностью педагогического подхода здесь является акцент на самоуправление учащихся, которое подразумевает активное включение ребят среднего и старшего звена в управление лицеем путем передачи им части ответственности за отдельные направления общественной работы. Это способствует развитию личности учащихся, в частности, формированию позитивной Я-концепции, интернального локуса контроля над средой, эмпатии, аффилиации, развитию восприятия социальной поддержки и др. Совместно с преподавателями лицея нами была сформирована группа активистов из учащихся 9-а класса, готовых пройти обучающий тренинг и активно включиться в работу по профилактике табакокурения в лицее. В настоящее время ведется обучение этой группы.

Серьезным препятствием для развития выбранных нами направлений профилактической работы является отсутствие специально выделенных часов в учебной программе студентов и школьников, которыми специалисты центра могли бы распоряжаться исходя из конкретных потребностей данного учебного учреждения. Поэтому, мы считаем, что профилактика табакокурения должна стать составной частью программы среднего образования.

На наш взгляд изменение поведения учащихся зависит от изменения поведения учителей и родителей. Поэтому требуется усиление программы по двум важным направлениям: это подготовка учителей-лидеров, способных создать социально-поддерживающую среду в учебном заведении, а также развитие социально-поддерживающей и профилактической активности родителей.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Сперанская О.И.
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что табачная зависимость - самое распространенное в мире хроническое психическое заболевание, имеющее ремиссии и рецидивы.

Исследованиями В.К.Смирнова, О.И.Ермоловой, А.С. Гарницкой были установлены клинические формы табачной зависимости, определены варианты динамики синдрома отмены и формирования терапевтической ремиссии. Показано, что табачная зависимость не является прогредиентным заболеванием, поскольку не вызывает свойственных прогредиентным формам психических расстройств, и специфических изменений личности и мышления. Однако, проводившиеся за последние 3-5 лет клинико-катамнестические исследования больных с различными клиническими вариантами течения заболевания, позволили выявить такие косвенные признаки прогредиентности, как усложнение структуры синдрома патологического влечения к курению с течением времени, укорочение и видоизменение ремиссий, учащение рецидивов курения.

Наряду с клиническим и клинико-катамнестическим методами перспективным является направление в изучении табачной зависимости с точки зрения системного анализа механизмов психической адаптации-дезадаптации и представлений о способности организма и личности человека к саморегуляции.

Курительное поведение на этапах формирования табачной зависимости можно рассматривать как сложный поведенческий акт, в реализацию которого включаются конституционально-биологические факторы: индивидуальные особенности эмоционального реагирования, поиска, восприятия и переработки информации, сферы мышления, социально-психологической регуляции, эндокринно-гуморальной регуляции. Иными словами, курительное поведение – это ответ организма на пробу никотина, развертывающийся в рамках общего адаптационного синдрома.

Табачную зависимость с этих позиций можно рассматривать как клиническую форму патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного курения табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссий и рецидивов.

Поведение курящего человека имеет черты зависимого поведения: имеет защитную и адаптивную природу; является стереотипной, фиктивно-символической формой психологической защиты. При этом отказ от курения представляет собой выработку новых адекватных форм психологической защиты и саморегуляции.

Понятие о терапевтической резистентности у курящих лиц, не поддающихся тем или иным видам терапии до настоящего времени практически не рассматривалось. В случаях, когда лечение по поводу табачной зависимости заканчивается неудачно, и пациент продолжает курение несмотря на проводимую терапию, врачи объясняют пациенту, что он просто «не готов к лечению в настоящий момент», т.е. имеет место формальная психологическая трактовка неэффективности лечения. Проводимые нами исследования показали, что в этих случаях речь может идти как о первичной, так и о вторичной терапевтической резистентноcти.

Несмотря на то, что к настоящему времени создано и получило международное признание клинико-патогенетическое направление в изучении табачной зависимости, оценка эффективности- неэффективности лечения заболевания в научной литературе сводится, в основном, к констатации констелляции различного рода патогенных факторов и методов лечения (наличие коморбидной патологии, как психического, так и соматического плана, высокой интенсивности курения, психологически неблагоприятной почвы, генетически детерминирующих факторов и т.д.). С клинических и клинико-патогенетических позиций эффективность лечения не изучалась. Понятие о терапевтической резистентности при табачной зависимости в научной психиатрической литературе отсутствует.

Все вышеизложенное дает основание считать крайне актуальным для настоящего времени проведение адекватной дифференциации клинико-психопатологических проявлений резистентных к терапии форм табачной зависимости, изучение патогенетических механизмов формирования этого феномена и разработку на основе этих данных эффективных методов преодоления терапевтической резистентности, уточнение и обоснование дифференцированных показаний к их назначению. Для решения вопроса о возможности применения термина «терапевтическая резистентность» (ТР) к клинике табачной зависимости были проведены анализ клинических проявлений ТР при других психических заболеваниях и сопоставление их с клиническими симптомами табачной зависимости.

Показано, что основные признаки ТР - атипия и синдромальный полиморфизм психопатологических нарушений в структуре осевых расстройств, составляющих сущность заболевания – встречаются и в клинике табачной зависимости в виде изменения и усложнения синдрома патологического влечения к курению и синдрома отмены при повторных рецидивах заболевания, а также в структуре коморбидных психических расстройств. При этом коморбидная аффективная симптоматика характеризуется стертостью, неразвитостью и незавершенностью депрессивных симптомов и отдельных компонентов депрессивной триады, с одновременным сосуществованием разноплановых облигатных депрессивных расстройств, и присоединением гетерогенных по отношению к собственно аффективным нарушениям расстройств, таких, как сенесто-ипохондрические, деперсонализационно-дереализационные и обсессивно-фобические.

Аффективный компонент, выявляемый у пациентов с ТР (при диссоциированной и психосоматической форме табачной зависимости), чаще всего характеризуется малой степенью выраженности (не более 14-23 баллов по шкале депрессии Гамильтона), что соответствует депрессиям легкой и средней степени тяжести и, как правило, не декларируется самими пациентами. Однако, как и в клинике резистентных депрессий, отличается существенным непостоянством ведущих проявлений и характеризуется частыми сменами типа ведущего аффекта (тоскливого, тревожного или астено-адинамических нарушений). Кроме того, нередким является одновременное сочетание двух или даже трех разновидностей аффекта. В таких случаях один из них отчетливо доминирует. Идеомоторная заторможенность представлена крайне неравномерно. Так, идеаторные нарушения, обычно более выражены, чем интенсивность двигательной заторможенности; однако незначительная степень идеомоторного торможения соответствует достаточно малой интенсивности депрессии в целом. Своеобразным явлением, значительно усложняющим клиническую картину и прогноз в целом, является сочетание идеаторного торможения и наплывов воспоминаний и представлений о КТ, которые возникают у таких больных каждые 20-30 минут. Витальные нарушения, свойственные эндогенным депрессивным расстройствам, наблюдаются и в структуре резистентных депрессий при табачной зависимости. Они отличаются определенной стертостью и рудиментарностью, а также склонностью к значительным колебаниям интенсивности проявлений – от практически незаметных для больных легких нарушений сна и аппетита до декларируемых невыносимых расстройств, что всегда связано с изменением глубины депрессии.

Соматовегетативные расстройства в структуре синдрома табачной зависимости и отмены курения (при резистентных депрессиях) часто бывают самодовлеющими и выступают на передний план в клинической картине. Они особенно тяжело переживаются больными. Наиболее часто отмечаются такие их проявления, как выраженная лабильность артериального давления, головные боли, головокружения, тошнота, слабость, приступы тахикардии, диспноэ а также повышенная потливость, приливы жара и холода, абдоминальный дискомфорт – «вегетативная астения» (по А.Б.Смулевичу,1997 ). Клиническая картина депрессии дополняется обсессивно-фобическими расстройствами и патологическими телесными сенсациями круга конверсий, парестезий, полиморфных алгий и сенестопатий. Соматовегетативный компонент депрессии может сопровождаться гиперестезическими расстройствами, выступая в рамках негативной аффективности (. А.Б.Смулевич, 1997 ). При этом преобладает астено-апатическая симптоматика с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Снижение активности и инициативы, утомляемость и повышенная потребность в отдыхе сочетаются с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи). Депрессивный аффект субъективно воспринимается не как проявление угнетенного настроения, а как потеря интереса к ранее значимым сторонам жизни. К этому присоединяются мысли о собственной никчемности и идеи самообвинения, имеющие уровень сверхценных образований.

Проявления депрессии лишены суточных колебаний или подвержены инвертированному циркадному ритму с усилением астено-депрессивной симптоматики во второй половине дня.

Необходимо подчеркнуть значительную диссоциация между малой глубиной психопатологических расстройств в структуре депрессий и устойчивостью к лечению со склонностью к затяжному течению.

Проведенный анализ литературы в сопоставлении с собственными клиническими наблюдениями подтверждает обоснованность и целесообразность употребления понятия терапевтическая резистентность при рассмотрении клинических проявлений табачной зависимости.

Как показывают наши наблюдения, резистентность к терапии при табачной зависимости в большинстве случаев связана с наличием коморбидной психической и соматической патологии.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПРОСНИКОВ В РАБОТЕ ПСИХОЛОГА ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ В ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ
Климович В.Ю.
Наркологический диспансер №5 УЗ ЗАО г.Москвы

Проблема злоупотребления молодежью психоактивными веществами признана сегодня одной из наиболее острых медицинских и социальных проблем современности.

Среди тех веществ, которые активно употребляют юноши и девушки, одним из самых распространенных является табак. Специалистам хорошо известно, какие необратимые изменения наносит здоровью юного курильщика употребление табака. Кроме того, именно табак на практике оказывается первым веществом, открывающим в будущем возможную дорогу подростку к другим психоактивным веществам и ставящим под угрозу не только его физическое и психическое здоровье, но и саму жизнь в целом.

В свете вышесказанного становится понятно, что проблеме подросткового курения должно отводиться одно из приоритетных мест в отечественной наркологии, и в подростковой наркологии в частности.

Опыт работы Учебно-методического центра профилактики химических зависимостей при наркологическом клиническом диспансере № 5 ЗАО города Москвы на протяжении нескольких последних лет включает в себя организацию помощи подросткам в отказе от курения.

Среди мероприятий центра стоит отметить проведение комплексной диагностики, направленной на определение отношения подростков к курению и индивидуальной его картины, а также личностных особенностей, способных выступать в качестве факторов риска, ведущих к злоупотреблению табачными изделиями, организацию групповой работы, включающей как информационный блок, так и занятия по формированию социально-психологических навыков, необходимых для противостояния курению, индивидуальную психокоррекционную работу с подростками, направленную собственно на отказ от употребления табака.

Все эти формы работы осуществляются психологами центра в тесном взаимодействии с подростковым врачом психиатром-наркологом и социальными работниками.

Одним из наиболее распространенных способов получения сведений по различным проблемам, связанным с подростковым курением, является использование различных опросников, традиционно применяемых в превентологии. Такие опросники призваны выявить очень важную информацию, касающуюся мнения подростков о курении, уровня первоначальной информации о табаке и его последствиях для здоровья и всей последующей жизни человека, фактов, связанных с личным опытом употребления сигарет и т.п. Впоследствии на основе полученной информации можно выстраивать основные направления всей работы с подростками.

Однако практический опыт показывает, что часто сами опросники или способ их использования (в большом проценте случае такие опросники предлагается заполнить одновременно целой группе подростков) имеют ряд недостатков, способных существенно затруднить последующее воздействие на проблему злоупотребления табаком. Так, например, одним из вопросов, непременно содержащихся той или иной интерпретации в каждом опроснике является вопрос, направленный на выяснение причин первой пробы табака или курения вообще. Традиционно здесь же предлагаются варианты ответов.

На практике складывается такая ситуация, что подросток выбирает один или несколько из этих предложенных ответов вовсе не потому, что они действительно соответствуют его картине курения, а под влиянием распространенного в обществе мнения о возможных причинах курения вообще. Следовательно, предлагая варианты ответа, мы тем самым оказываем определенное воздействие на подростка, и информация, так необходимая для последующей психокоррекционной работы с ним, оказывается искажена. В тоже время оставить вопрос о причинах курения без предложения вариантов ответа при групповом анкетировании может означать отказ в принципе от высказывания собственного мнения.

Поэтому в практике работы с подростками по отказу от курения логичнее было бы вынести обсуждение причин, побуждающих к началу или продолжению курения, на этап индивидуальной работы, ибо такое обсуждение требует значительного опыта специалиста-психолога по преодолению естественных защитных механизмов личности и умения нацелить подростка на осознание мотивов своих действий.

Еще одной значительной трудностью при использовании опросников по курению является тот факт, что в них часто содержатся определенные термины, достаточно распространенные в обществе и, по мысли создателей опросников, хорошо известные подросткам. Например, понятие «пассивное курение». В практике работы специалистов центра с молодежной аудиторией часто приходится встречаться с тем, что подобные понятия на самом деле не вполне понимаются подростками, а часто несут в себе совершенно другую, отличную от истинной, интерпретацию. Так, например, когда на групповых занятиях психологи обсуждают тему пассивного курения, в устных ответах ребят звучит такое объяснение: « это курение сигарет без глубокого затягивания дыма». Понятно, что при таком представлении о пассивном курении вопрос анкеты о нем будет воспринят неправильно, а соответственно, неправильно дан ответ на него.

Подобные же искажения имеются о понятии «зависимость», когда становится ясно, что вроде бы знакомый подросткам на слух термин на самом деле оказывается для них полной абстракцией, и верно объяснить его они не могут.

Поэтому логичнее было бы обращаться к подросткам с предложением высказать собственное отношение к пассивному курению или к возможному наличию у них зависимости от табака лишь после подробных разъяснений этих сложных понятий специалистами в предварительных беседах.

Много искажений дает вопрос анкет о возрасте начала курения. В подростковой наркологии уже давно установлено, что практически традиционной картиной приобщения молодежи к табаку является следующая: самая первая проба (как правило, в достаточно раннем возрасте) – отсутствие продолжения курения – повторная «первая проба» уже в более позднем возрасте – дальнейшие пробы и дальнейшее экспериментирование с сигаретами - регулярное курение.

Если в опроснике не разведены представления о первой пробе табака и о начале более или менее регулярного курения, то подросток склонен будет давать ответ лишь о возрасте начала последнего, «забыв», что первый раз вкус табака он узнал гораздо раньше.

При выяснении социальной ситуации, в которой находится курящий подросток, опросники часто предусматривают вопросы типа «Употребляют ли табак близкие тебе люди?». Эта информация оказывается крайне важной в работе с подростковым контингентом, поскольку, как известно, социальное окружение подростка во многом определяет его поведение в отношении злоупотребления психоактивными веществами. Особенно это касается проблемы курения.

Опыт показывает, что не только первые пробы табака или регулярное курение осуществляются подростком во многом под влиянием референтной группы, но и часто готовность к отказу от курения, если она сформирована вопреки позиции ближайшего окружения или при его индифферентном отношении, оказывается нестойкой. Подросток склонен скорее отказаться от готовности бросить курить, чем оказаться без поддержки значимых других или в альтернативной позиции по отношению к ним. Следует помнить также, что понятие «близкие люди» часто ассоциируется в сознании подростка не только и не столько с родственниками, сколько с друзьями (сверстниками или теми, кто старше его) или просто важными для них людьми. Поэтому выяснение информации о том, курят ли те, кто составляет микросоциальное окружение подростка, требует не только предварительного выяснения о значимости определенного контингента окружающих его людей, но и четкого разграничения поставленных вопросов, касающихся отношения всех этих людей к курению.

На практике поэтому в опросниках целесообразно выделять отдельные группы близких подростку людей ( или даже отдельных людей, например, мать, отец, брат, друг и т.п.) и выяснять, курят ли они, и, кроме того, собрать информацию (по дополнительным вопросам, введенным в опросник или при личной беседе) о том, кто составляет ближайшее окружение и кто является значимым для подростка. Только в этом случае специалист может представить полную картину, касающуюся влияния на мотивацию к отказу от курения подростка социальной ситуации.

Наконец, при опросе подростковой аудитории о количестве используемых в определенный период времени сигарет следует принимать во внимание тот на первый взгляд парадоксальный факт, что подростки склонны указывать не число собственно ими выкуренных сигарет, а общее число сигарет, им расходуемых. А в это количество входит часть сигарет, которые подросток раздает друзьям и знакомым. И при некорректно поставленном вопросе типа «Сколько сигарет в день ты расходуешь?» специалист рискует получить завышенную цифру и неправильно интерпретировать ее.

Таким образом, вышеизложенные факты позволяют сделать вывод о том, что при работе с подростками по отказу от курения применение опросников, направленных на выяснение их отношения к курению или собственной картины курения, требует значительной доли осторожности по отношению к содержащимся в них вопросам, способным не только затруднить получение достоверной информации, но и исказить ее. Скорее всего, использование опросников, особенно при групповом анкетировании, должно непременно сочетаться с большим объемом индивидуальной работы с каждым конкретным подростком. Это позволит не только уточнить и разъяснить информацию, полученную из опросника, но и выявить индивидуальные особенности организации работы именно с ним.

Данный вывод лишь подтверждает одно из давно известных положений наркологии, что подход к оказанию наркологической помощи является сугубо индивидуальным в каждом конкретном случае химической зависимости, несмотря на широкое использование не только индивидуальных, но и групповых методов работы.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПЕРВЫХ ПРОБ КУРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Болдырева Т.А.
Королевского института управления экономики и социологии

Проблемы наркомании, курения, алкоголизма и СПИДа, а особенно их профилактика, актуальны для всех категорий детей, подростков и молодежи.

Ребенок не сразу становится наркоманом или алкоголиком. Для этого он должен пройти несколько предварительных ступеней «печального развития» - от восприятия информации о курении и алкоголе и первой пробы, до формирования зависимости.

Встреча с курением и алкоголем у детей происходит значительно раньше, чем об этом думают взрослые. Так при опросе подростков и юношей, многие вспоминают первую пробу около 6-7 лет, в то время, как опрос младших школьников и старших дошкольников, значительно снижает этот возраст - 3-4 года. Многие подростки не помнят себя в более младшем возрасте, а тем более взрослые, которые отмечают возраст первой пробы алкоголя или курения в 10-12 лет.

Собственные результаты исследования, показывают изменения отношения ребенка в разные возрастные периоды к табаку и алкоголю. Можно говорить о том, что существуют биологические и психологические барьеры у ребенка в отношении формирования табачной зависимости. Эти барьеры играют большую роль в работе по профилактике зависимости. Причем психологический барьер, как показывает исследование и практика, играет более важную роль, чем биологический.

Так в возрасте до 7 лет все дети (92%) отрицательно относятся к запаху никотина и вкусу алкоголя, на словах знают пагубность последствий их употребления. Этот факт говорит о том, что биологический, защитный барьер на воздействие любой интоксикации как негативная реакция, реакция дискомфорта, проявляется у ребенка вне зависимости от социальной среды, в которой он воспитывается. Исключение могут составить «никотиновые дети» или дети с определенными психосоматическими нарушениями. Воспитываясь в среде «открыто курящих» родителей, что способствует ломке биологического защитного барьера, ребенок становится беззащитным перед воздействием табачных токсинов. У него формируется определенная никотиновая зависимость даже на уровне вдыхания табачного дыма, а когда такового не будет, он возьмет сигарету сам.

В возрасте 10-12 лет, отношение к курению и алкоголю у ребенка меняется. Желание экспериментировать, подражать и подвергать сомнению все правила, толкает его на пробы курения, алкоголя. Многие уже могут теоретически обосновать «безвредность» подобных употреблений и привести примеры из жизни, когда курение или алкоголь играли положительную роль в изменении состояния человека или решении его проблем (Шерлок Холмс, разведчики, «крутые парни» и т.п.). Определенная психическая перестройка, происходящая с ребенком в подростковом возрасте, наличие проблем, с которыми ребенок не может справиться, толкают его на изменение собственного психического состояния под воздействием курения или алкоголя. Не решение самой проблемы становится важным для ребенка, а избавление от гнетущего состояния невозможности найти правильное решение в сложившейся ситуации или отношениях.

Уже в возрасте 16-17 лет подросток вообще начинает отрицать какие-либо нормы и предостережения. Желание независимости и самостоятельного выбора выражается в тезисе - « не мешайте мне жить, так как я хочу». При этом свою социальную и финансовую зависимость он переживает особенно остро. Столкновение двух факторов - биологического ( обострение возрастных переживаний ) и социального (зависимость от родителей) толкает ребенка на свободу распоряжаться собой по собственному усмотрению. И первой принадлежащей ему «собственностью» является собственное здоровье. Эта мнимая свобода при отсутствии социального опыта и психической зрелости может приводить к девиантному поведению, употреблению никотина, алкоголя и наркотических средств. Сформированная зависимость требует уже медицинского вмешательства.

Опрос старших подростков говорит о том, что уже 70% из них пробовали курить, 60% курят регулярно, 30% - при случае не прочь попробовать сигарету « с травкой».

Задача специалистов работающих с детьми должна в первую очередь быть направлена на формирование психической и социальной устойчивости (толерантности) детей к таким опасным явлениям, как курение и алкоголизм, первым ступеням к наркомании и СПИДу.

Профилактические мероприятия, в виде этапных программ, ориентированы на разные возрастные группы -

1 группа - от З до 6 лет,

2 группа - от 7 до 10 лет,

3 группа - от 13 до 16 лет.

В первую очередь программа уделяет внимание нравственному воспитанию детей и подростков в семье, в дошкольных и школьных учебных заведениях. Под нравственным воспитанием понимается, прежде всего, следование тем социальным нормам и правилам, которые необходимо учитывать при выполнении своей определенной социальной роли. Социальная активность, социальная ответственность и самостоятельность - вот основные качества, которые формируются в процессе реализации программ.

Программа также предлагает конкретные пути решения поставленной проблемы - профилактики курения, алкоголизма и наркомании, и сопутствующих им - беспризорности, безнадзорности, и СПИДа среди детей, подростков и молодежи.

Очевидно, что указанные выше проблемы, ярко проявляющиеся в подростковом возрасте, своими корнями уходят в период раннего детства. В этот период большое влияние на ребенка оказывают родители и та социальная среда, в которой находится ребенок.

Программа направлена не только на работу непосредственно с самим ребенком, но и на оздоровление окружающей его социальной среды.

ЭТАПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

Никотиновая зависимость у детей может являться критерием оценки проблем психического состояния, и как последствия проявления в нарушении поведения учащихся - снижения мотивации обучения, и появления новых зависимостей. Решение проблемы формирования табачной зависимости у детей может являться :

Профилактикой девиантного поведения детей в возрасте от 5 до 15 лет

Профилактикой курения, наркомании, алкоголизма и СПИДа

Виды работ.

1. Проведение индивидуальных консультаций и обследований.

2. Проведение консультаций с родителями

3. Проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий

4. Проведение акций ( концертов, встреч, направленных на профилактику курения)

5. Проведение конкурсов по профилактике курения

6. Организация программ оздоровления детей (физического, соматическщго, психического и социального )

ПРОФИЛАКТИКА ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЁНИЯХ.

( программа рассчитана на 1 год)

Таблица № 1

Период

Содержание

работы

Средства и

методы

Ожидаемый
результат

2 месяца психологическое исследование

- на трех специалистов групповое исследование с обработкой

- 1 неделя индивидуальное исследование

- 5 чел. в неделю

Выявление детей «группы риска»

Составление базы данных

с целью социально-

психологического

патронажа.

Связь с другими

организациями по

решению смежных

проблем.

Привлечение

«неорганизованных»

детей

Обследование детей с психосоматическими и

невропатологическими и психологическими нарушениями, путем привлечения мед персонала, психологов и педагогов-воспитателей

Формирование рабочих групп «групп риска» по психологическим и медицинским показаниям Выявление основных проблем ребенка.

В течение года - 2 раза в неделю

Работа с детьми группы риска

Индивидуальные и групповые беседы и встречи-консультации Использование тренингов и видеосъемок

Обучение ребенка навыкам общения и саморегуляции. Формирования эмоциональной и социальной культуры.

В течение года - 1 раз в неделю

Работа с родителями детей группы риска


Индивидуальные и групповые беседы и встречи-консультации. Использование тренингов и видеосъемок

Обучение родителей управлению и пониманию поведения ребенка с учетом его возможностей.

ПРОФИЛАКТИКА КУРЕНИЯ, НАРКОМАНИИ И АЛКГОЛИЗМА В

ШКОЛЕ

Таблица № 2

Период

Содержание
работы

Средства и

методы

Ожидаемый
результат

Первые два месяца

Выявление группы риска

Обследование детей и подростков с психосоматическими и нервно-психологическими заболеваниями путем привлечения мед. персонала

Формирование групп риска по психолого-медицинским показаниям

Второй месяц

Определение направления работы и формирование групп:

А)идеаторная зависимость Б)психосоматическая зависимость Г)группа риска

Участие психологов, врачей, социологов. Определение направление работы.

Формирование групп по критериям возраста и отношения к курению

Работа по направлениям с каждой конкретной группой.

Использование психологических и медицинских методов помощи, организация свободного времени

Решение

психологических, социальных и психических проблем приведет к снижению риска курения и преодолению привычки у тех детей у которых сформирована зависимость.

Второй месяц от начала программы

Организация оздоровительной программы для этих групп детей.

Участие в

организации отдыха детей в каникулы и выходные дни.

Обучение детей структурированию свободного времени. Формирование толерантности в отношении к вредным влияниям среды

Таким образом, вопрос профилактики курения у детей является, прежде всего, вопросом воспитания и профилактики нарушений личности и психофизиологии ребенка, раннего их выявления и своевременной помощи еще в дошкольном возрасте.

ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ И ПЕРВИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Соловьёва Н.П.
Онкодиспансер №1 г. Москвы

Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания медиков всего мира из-за постоянного увеличения выявлений раковых заболеваний. Так, если в 1992 г. в Москве заболеваемость злокачественными новообразованиями была 296,8 на 100 тыс. населения, то в 2006 г. 338 человек.

Несмотря на значительные достижения медицины в области диагностики, профилактики и лечения злокачественных новообразований, несмотря на то, что удалось добиться снижения смертности от них, они продолжают уносить огромное число человеческих жизней, занимая по смертности второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.

Рак сегодня определяют как приобретенное или врожденное генетиче:ское заболевание. В каждой клетке человека заложена потенциальная предрасположенность к злокачественному перерождению в виде множества (более 100) «спящих онкогенов». Заставить проснуться их могут многие причины, из-за чего рак называют полиэтиологическим заболеванием или болезнью нескольких мутаций, ибо в длительном процессе злокачественного перерождения генетический аппарат ломается несколько раз.

Большинство онкогенов в нормальной клетке взрослого организма не функционируют. Пробуждение онкогенов к жизни вызывает злокачественное перерождение клетки. Онкогены вырабатывают специфические онкобелки, которые и заставляют раковые клетки беспрерывно делиться. В нормальной клетке обнаружены также антионкогены или опухолеподавляющие гены, главная задача которых блокировать работу онкогенов и запускать процесс самоуничтожения клеток, переродившихся в злокачественные. Наиболее известные из антионкогенов — ген р53. Поврежденный ген р53 находят почти в половине опухолей, встречающихся у людей. Онкологи возлагают большие надежды на изучение роли онкогенов и антионкогенов в опухолевом процессе; если удастся заблокировать работу онкогенов или исправить поврежденные антионкогены, то возможно, удастся остановить безудержный рост опухоли.

Рак — это длительный многостадийный процесс. Большинство опухолей закладываются в 25 - 40 лет, а в ряде случаев и в детстве. С этого времени, в идеале, и следовало бы начинать профилактику рака.

В 1940 году двумя группами ученых: И. Беренблума из Вейцмановского института с коллегами и Р. Баутвелля из Висконсинского университета в Мадисоне было показано, что в процессе канцерогенеза есть по крайней мере две четко различимые стадии: инициация и промоция. В настоящее время широко распространено мнение, что рак развивается, так сказать, дискретно - по стадиям, каждая из которых регулируется независимо в разное время различными агентами. По современным представлениям раковый процесс начинается со стадии инициации, которая включает кратковременное необратимое взаимодействие между канцерогеном и генетическим материалом соответствующей ткани - мишени. В результате этого взаимодействия происходят изменения на молекулярном уровне (мутация на уровне ДНК), которые могут привести к трансформации некоторых клеток, т.е. к их переходу в аномальное, потенциально злокачественное состояние. На этом этапе опасно влияние в первую очередь канцерогенов табачного дыма, которые являются непосредственной причиной возникновения 25-30% всех злокачественных опухолей. Клинически диагностируемая опухоль, однако, развивается только в том случае, если эти клетки подвергаются действию агентов другого класса, называемых промоторами..

На этапе промоции кроме 4000 газовых компонентов и микрочастиц табачного дыма большую роль играет здоровое питание. Под влиянием промотора, который сам по себе не является ни мутагеном, ни канцерогеном, трансформированные клетки могут начать пролиферировать (размножаться) и образовывать опухоль. Для биологического эффекта промотор должен воздействовать на клетки непрерывно в течение какого - то времени; если промотор преждевременно исчезает, его действие остается обратимым (сказанное не относится к канцерогенам и это различие важно для профилактики рака).

На стадии промоции происходит активация онкогенов - генов, включающих и обеспечивающих злокачественное перерождение клетки, и инактивация генов - супрессоров, подавляющих опухолевый процесс, в результате чего нарушаются процессы клеточного созревания и деления, происходит отбор клонов генетически поврежденных клеток, в тканях возникают предраковые изменения. В случае недостаточности защитных механизмов клетки, клон генетически измененных клеток перерождается в злокачественную опухоль, после чего начинается стадия прогрессии опухолевого процесса.

Если действие промотора на организм прекратить или модифицировать во время продолжительного латентного периода развития рака, то рак так и останется в латентной форме или будет развиваться до стадии опухоли гораздо медленнее, чем мог бы.

Время между инициацией канцерогенеза и появлением диагностируемой опухоли называется латентным периодом. У человека он колеблется и может составлять более 25 лет.

Процесс злокачественного перерождения клетки на этапах инициации, промоции (время первичной профилактики) и даже ранних стадий прогрессии (время вторичной профилактики) - может быть обратимым или его можно приостановить, что позволяет считать профилактику рака реальной и эффективной.

Если бы факторы инициации канцерогенеза поддавались однозначной идентификации, можно было бы снизить заболеваемость раком путем устранения этих факторов или ограничения их воздействия на организм. К сожалению, лишь для очень немногих раковых заболеваний человека удалось найти специфические агенты. Например, асбест в случае мезотелиомы легких и вирус Эпштейна- Барр в случае лимфомы Беркитта. Оба эти заболевания встречаются редко. Что же касается основных видов рака, которым подвержено население западных стран, то только рак легких более или менее связан с определенным причинным фактором — вдыханием табачного дыма.

Слишком сложны и многообразны процессы, влияющие на возникновение и развитие опухолей. Многие ученые в последние десятилетия предпринимали попытки определения относительной роли отдельных факторов заболеваемости и смертности населения от рака. По данным Р. Дола и Р. Пито, работа которых стала классической и широко цитируемой до настоящего времени, наиболее важными причинными факторами в онкологической заболеваемости человека признается курение, особенности питания и образа жизни. Эта точка зрения достаточно обоснована экспериментальными и эпидемиологическими наблюдениями.

С 1971 года более 1000 ученых из 50 стран мира участвовали в подготовке монографии Международного агентства по изучению рака (МАИР).

В рамках этой программы изучены разные табачные изделия и способы употребления табака: курение, в том числе пассивное, бездымные табачные изделия, жевание бетеля с табаком. Все они являются канцерогенами для человека (группа 1 МАИР).

По данным ВОЗ в мире курят более 1,26 млрд. человек. Несмотря на снижение распространения курения во многих странах, растёт численность курящих в развивающихся странах и особенно среди женщин. Это происходит и в нашей стране, несмотря на появление все большего числа доказательств неблагоприятных последствий курения для здоровья. Давно известно, что курение вызывает рак легкого у человека. В последнее время список злокачественных опухолей, связанных с курением табака, значительно увеличился. В 1986 году появились доказательства, что курение табака вызывает рак почечной лоханки, мочевого пузыря, слизистой полости рта, ротоглотки, гортаноглотки, гортани, пищевода и поджелудочной железы (монография МАИР, том 38). В 2004 году этот список пополнился данными рака слизистой носа, придаточных пазух носа, желудка, печени, почки, шейки матки, мочеточника и лейкозами (монография МАИР, том 83). Бездымные табачные изделия вызывают рак слизистой полости рта у человека (монография МАИР, том 37, 1985 г.) и рак поджелудочной железы (монография МАИР, том 89). Рак слизистой полости рта является самой частой злокачественной опухолью Южной и Центральной Азии, где распространено жевание бетеля с табаком (бетелевая жвачка). Бетелевая жвачка вызывает также рак глотки и пищевода.

В настоящее время табак является самым распространенным из доказанных источников канцерогенов для человека. Табакокурение может нейтрализовать профилактическое и антиканцерогенное действие антиоксидантов (витаминов), снижать эффективность химиотерапии и выживаемость больных раком после комбинированного лечения (Левшин В.Ф.и др.,2006 г.).

Курение приводит к никотиновой зависимости. В головном мозге человека образуется вещество, называемое дофамином, которое активизирует работу мозга. Никотин табака, усиливая обмен дофамина, повышает интеллектуальный и физический подъем. Но за это курильщики расплачиваются здоровьем и жизнью.

С.Д. Ивановым (Санкт- Петербург) было показано влияние курения на накопление у жителей мегаполиса разного пола и возраста марганца, свинца, кадмия и выявлено, что аккумуляция кадмия приводит к значительному повышению гемотоксичности лейкоцитов после тест -облучения. По всей вероятности, канцерогенность табачного дыма определяется не только наличием канцерогенов, но и тем, что способствует повышению в организме содержания кадмия, который в свою очередь ухудшает элиминацию канцерогенных ДНК - аддуктор из генома.

Табачный дым является непосредственной причиной рака. В табаке и табачном дыме обнаружено множество вредных химических веществ, среди которых никотин. Горящая сигарета продуцирует более 4000 химических соединений, в том числе более 40 известных канцерогенных веществ и около 20 веществ, способствующих развитию рака. Концентрация в табачных изделиях самых вредных в онкологическом аспекте веществ - полициклических ароматических углеводородов и нитрозосоединений - не регулируется ни в одной стране мира. Это означает, что люди, курящие даже дорогие марки сигарет с пониженным содержанием смол, подвергаются риску, о котором их не информируют производители.

Из никотина при высокой температуре горения табака образуются высококанцерогенные нитрозамины. В табачном дыме обнаружены канцерогенные тяжелые металлы: мышьяк, хром, кадмий, а также радиоактивные полоний и свинец. Табачный дым усиливает выработку иммуноглобулина Е, который подавляет иммунный ответ, разрушает натуральные антиканцерогенные вещества, поступающие в организм с пищей, такие как витамин С, В-каротин. Курение также меняет действие многих лекарств и биологически активных веществ, в частности 3 -каротин, который может увеличивать злокачественный рост.

Разработанная сотрудниками Отдела по ранней диагностике и профилактике онкологических заболеваний ОКД №1 « Программа по преодолению курения табака в Зеленоградском АО г. Москвы на 2005 -2007 гг.» утверждена 12.07.05 г. префектом Зеленоградского АО А.Н. Смирновым после согласования с начальником Управления Здравоохранения Зеленоградского АО г. Москвы и начальником Окружного Управления Образования Зеленоградского административного округа г. Москвы. В настоящее время данная программа реализуется в данном округе по нижеследующим направлениям:

1. Осуществляется медико-просветительская работа среди населения путем публикации статей о вреде табакокурения в средствах массовой информации, организуются выступления по кабельному телевидению, запланировано проведение бесед и практических занятий на тему: «о вреде табака» среди учащихся школ Зеленоградского АО и оценка эффективности этих мероприятий путем анкетирования.

2. Разработаны анкеты по выявлению степени никотиновой зависимости и степени мотивации отказа от курения. Получены предварительные данные при тестировании медицинского персонала ГБ №3; планируется тестирование школьников г. Зеленограда.

3. Подготовлены материалы для создания информационных стендов по профилактике и лечению табакокурения в двух городских поликлиниках.

4. Работа наркологической службы Зел. АО в рамках принятой программы будет способствовать разработке и использованию наиболее эффективных методов лечения никотиновой зависимости.

Успешная и эффективная лечебно — профилактическая помощь в отношении многих онкозаболеваний невозможна без устранения табачной интоксикации и оказания необходимой помощи пациенту в отказе от табакокурения. Поэтому каждый медицинский работник должен владеть знаниями и практическими навыками в оказании медицинской помощи при табакокурении.

В России назрела проблема разработки и внедрения МЗ и соц. развития РФ национального стратегического плана действия по борьбе с табакокурением. Необходимо: присоединение России к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака., создание Ассоциации: «Врачи против табака», учреждение «Национальный деня России по борьбе против табакокурения».

10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ АНТИКУРИТЕЛЬНОГО КАБИНЕТА
Новиков О.В.
Вице-президент ассоциации «Движение против курения»

Шикирзянов Г.З.

Республиканский реабилитационный и методический центр по проблемам табакокурения МЗ Республики Татарстан

За данный период нами был разработан и внедрен новый способ избавления от табако­курения и композиционный антикурительный препарат (Патент № 981165 от 03.09.98. ВНИИГПЭ).

Эффективность лечения - 94%. Авторами также разработана оптимальная классификация табачной зависимости.

Наша практика показала, что одна лекарственная терапия при лечении табачной зависимости явно недостаточна. Малоэффективна также любая монотерапия -лечение одним антиникотиновым препаратом или одним способом лечения. Поэтому основой нашего лечения помимо лекарственной, заместительной терапии является психологическое, психотерапевтическое воздействие на курящего, изменение установки личности, формирование антикурительной доминанты. Лечение осуществляется в 3 этапа за 2-3 посещения кабинета в течение 1,5 месяца. Первый этап - обследование, диагностика, практическая подготовка к "режиму" некурения. Второй этап-"обрыв" курения, лечебный психотерапевтический сеанс. Третий этап -восстановительная и поддерживающая терапия -срок 3 месяца. На первом этапе помимо наркологического проводится соматическое обследование, выявляются психологические особенности курильщика, его ведущие синдромы в структуре влечения к курению табака (астенический, аффективный, вегетативный, ипохондрический, обсессивный). На первой встрече помимо личностно - ориентированной психотерапии пациенту дается ряд индивидуальных заданий, которые он должен выполнять ежедневно с целью усиления "антикурительной" доминанты. Перед "обрывом" курения (лечебным сеансом) число выкуриваемых сигарет сокращается наполовину.

Во время сеанса пациент погружается в трансовое состояние (он не спит, но и не бодрствует). Воздействие на него осуществляется через музыку, запахи, свет, цвет. При достижении у пациента ресурсного физиологического и психического состояния "врач произносит специальную антикурительную формулу". На третьем этапе при поддерживающем лечении используется мегавитаминная терапия, гидротерапия, физические упражнения. Каждая вторая женщина и каждый третий мужчина обращающийся к нам за помощью страдает от избыточного веса, который служит для них мощным психологическим фактором против отказа от курения. Поэтому врач антикурительного кабинета должен владеть знаниями по диетологии, фитотерапии, специальным физическим упражнениям для того, чтобы помочь человеку при отказе от курения не набрать лишний вес, а при необходимости избавиться от лишних килограммов. Врач антикурительного кабинета должен владеть психоэнергосуггестией. Без снятия отрицательного эмоционального фона, как правило, очень устойчивого у большинства курильщиков трудно, которому можно открыть душу и у которого можно найти понимания и помощь. Необходимо создать у пациента доминанту веры во врача и безоговорочного выздоровления. Полученная доминанта в последующем сама становится организующим началом защитно-приспособительной саморегуляции психики, снимает эмоциональное напряжение, восстанавливает психосоматический комфорт. Успех в лечении во многом определяется окружением пациента (родственниками), которые должны активно подключаться к лечебному процессу (В. М. Бехтерев). рассчитывать на успех в лечении. Обращаясь к врачу, пациент должен видеть в нем целителя

НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Шакирзянов Г.З.

Реабилитационный и методический центр по проблемам табакокурения

при РНД МЗ Республики Татарстан

Закирова Г.И.

Республиканская клиническая больница № 2 МЗ Республики Татарстан

Каждому врачу, сталкивающемуся с проблемой табакокурения, известно, что отказ от курения у табакозависимых лиц вызывает абстиненцию с физическими и психологическими компонентами. С физической зависимостью (раздражительность, невротические реакции, нарушение сна, головные боли и т.д.) помочь курильщикам справиться несложно. Здесь не требуется специальных психиатрических, наркологических и психотерапевтических знаний. Вся сложность и трудность в лечении табачной зависимости заключена в смягчении, а затем и в устранении психологической зависимости. В ее формировании участвуют все эмоциональные структуры курильщика.

Предложите двум курящим покурить вместе, но чтобы при этом у них были завязаны глаза, чтобы они не видели кончика горящей сигареты, табачного дыма, который они выпускают кольцами, – и курение во многом сразу потеряет для них смысл и всякую привлекательность.

Суть нашей методики – направленное воздействие на все пять органов чувств курильщика: осязание, обоняние, вкус, зрение и слух.

Во Франции говорят: мужчина любит глазами, женщина – ушами. Это утверждение верно лишь отчасти, потому что нельзя ко всем подходить с одной меркой. Скажем, при выработке антикурительных поведенческих памятных следов у одних более сильную реакцию вызывает контактный массаж или тепловое воздействие на кожные рецепторы, у других доминирующим является осязание при ароматерапии. Врачу без помощи психолога трудно сразу определить наиболее эффективные каналы воздействия на курильщика. Поэтому, чтобы получить максимальный стойкий, долговременный антикурительный эффект, необходимо при лечении табачной зависимости использовать в сочетании ароматерапию, специальную музыку, свет, тепло, задействовать вкусовые анализаторы.

Курильщикам хорошо известно, насколько неэффективны различные медикаментозные препараты, как и любая монотерапия. Так, посредством никотинового пластыря в кровь поступает доза никотина, в минимальной степени удовлетворяющая потребность курильщика в нем, а ведь курильщик от сигареты получает сразу нужную ему “дозу”. Поэтому нервное напряжение у лица, использующего никотиновый пластырь, растет, долго находиться в этом состоянии он не может – и “срывается”, кляня себя за слабоволие, дополнительно комплексуя и разочаровываясь в лечении. Применяя антикурительную жевательную резинку, курильщик снимает “жевательный и сосательный” компоненты курения. Но остальные физические и психологические компоненты остаются. Вот почему в народе говорят: главное – не бросить курить, главное – не закурить вновь.

Эффективность способа основана на следующем принципе: курение – это верхушка айсберга, его “подводная часть” глубоко спрятана в психике человека, его физиологии, обмене веществ; следовательно, необходимо устранить основу курения, оздоровить антикурительную почву. Только в этом случае будет достигнут нужный результат лечения.

На Западе довольно часто в антикурительной терапии используют гипноз. Да, кое-что положительное этот метод дает: идет мышечное расслабление, в подсознании как будто бы закладывается антикурительная программа, при этом у курильщика может возникать эйфория. Но “корни” табачной зависимости – физические и психологические – не устраняются, почва для обрыва курения не готовится, не оздоравливается.

Второй принцип методики следующий: поскольку психические, обменные и другие процессы, связанные с курением, имеют память и инерцию, для каждого курильщика должен быть свой, индивидуальный срок разрушения курительных рефлексов и определенное время для формирования антикурительной доминанты в головном мозге.

Без учета вышеприведенных принципов любая антикурительная терапия, любая “золотая пилюля” или другое широко разрекламированное средство неэффективно и, более того, нарушает главную заповедь медицины: “Лечить нужно не болезнь, а больного”.

Для того чтобы излечить, избавить человека от курения, требуется наличие четырех условий:

● Желание пациента излечиться, его внутренний настрой полностью и навсегда покончить с курением. При добровольно-принудительном лечении гарантированного результата вы не добьетесь.

● Важно осознать пациенту непосредственную связь курения и его здоровья.

● Необходимо, чтобы сам курильщик активно помогал врачу в его лечении, не ждал пассивно чудесного исцеления с помощью таблеток, иголок и любых разрекламированных и патентованных средств, не полагался всецело только на действия врача. В процессе излечения и оздоровления участвуют двое: пациент и врач. И, конечно, при отказе от курения многое значит психологическая поддержка близких и друзей курящего.

● Выполнять четко и неукоснительно врачебные инструкции и указания как до лечебного сеанса и обрыва курения, так и при поддерживающей антикурительной терапии. Если пациент гарантирует точное выполнение этих условий, врач, в свою очередь, в соответствии с нашей методикой гарантирует безболезненный и безопасный путь отказа от курения на долгие годы или всю жизнь – по желанию пациента.

Имеющийся большой опыт лечения курильщиков (по данной методике пролечено в центрах Москвы и Казани уже свыше 2 тысяч курящих) показывает, что самым трудным для бывшего курильщика является первый год некурения, когда сильные стрессы или привычные курительные ситуации напоминают, актуализируют старые курительные ассоциации, что, в свою очередь, приводит к мыслям о ревизии своего антикурительного поведения и эмоциональному напряжению. Поэтому в соответствии с методикой мы, как правило, встречаемся с бывшими курильщиками в первый год после обрыва курения еще 1–2 раза для закрепления антикурительной доминанты и оздоровления “психической антикурительной почвы”.

Вся терапия курильщика делится на три этапа: подготовительный, собственно лечебный и поддерживающий.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП ТЕРАПИИ

При первой встрече и собеседовании с пациентом устанавливается “рабочий” комплексный диагноз:

1) наркологический (степень табачной зависимости);

2) психологический, личностный;

3) мировоззренческий, философский (иерархия жизненных ценностей);

4) соматический (определяются все расстройства и патологии, связанные с курением).

Для выяснения готовности пациента к обрыву курения, выяснения силы антикурительной мотивации, а также возможностей и ресурсов – психических и физиологических – его организма, необходимых при отказе от курения, пациенту в течение 7–10 дней дается ряд специальных заданий. Это прежде всего касается диеты, увеличения физической активности, гидротерапии.

Известно, что все “западные сигареты” при курении подкисляют кровь (китайские – ощелачивают), поэтому для того, чтобы подготовить организм к полному отказу от курения, ему необходимо помочь восстановить гомеостаз, кислотно-щелочное равновесие. С этой целью пациенту предлагают до обрыва курения ежедневно принимать по 2–4 г питьевой соды.

Так как курение в первую очередь разрушает в организме витамин С (аскорбиновую кислоту), без которого не эффективны остальные витамины, пациенту предлагают, помимо основного курса, прием витаминов большими дозами.

Одновременно с выполнением всего комплекса вышеперечисленных мероприятий со следующего дня после встречи с врачом пациент обязан выкуривать 50% исходного количества сигарет (желательно по графику).

При тяжелых формах табачной зависимости пациенту рекомендован дополнительно прием настоя седативных сборов трав.

Подготовленный таким образом к лечебному сеансу пациент за 1–2 суток до “дня обрыва” курения прекращает курение. Это необходимо для выявления у курящего психических и физических абстинентных явлений, которые затем устраняются на лечебном сеансе и в ходе последующего поддерживающего курса.

Подробно с технологией терапии табачной зависимости, этапами психотехники врачи могут на практике ознакомиться в Центре.

Цель лечебного сеанса – формирование антикурительных следовых эмоциональных реакций в подсознании (правое полушарие мозга), рассудочное, психотерапевтическое воздействие на проективное антикурительное поведение (кора головного мозга и его левое полушарие), устранение невротических реакций, страха, тревоги. Все эти манипуляции осуществляются на фоне положительных эмоций, в комфортных условиях, при наличии ресурсов в организме.

За 10 минут до начала сеанса пациенту дают выпить 100 мл настоя успокоительного сбора трав. Усаживают в удобное кресло или укладывают на медицинскую кушетку. Затем вводят в состояние транса средней степени. Пациент четко слышит голос врача на протяжении всего сеанса. Это не сон, но и не бодрствование, это особое состояние мозга. Через музыку, ароматерапию, свет стимулируем правое полушарие (бессознательное, интуитивное, эмоциональное), одновременно тормозится кора и левое полушарие мозга (анализ, логика, здравомыслие). Врач произносит специальную “антикурительную формулу”. Сеанс транса длится 20–25 минут. Затем осуществляется выход из этого состояния. Используя инерцию и “некритичность” мозга после сеанса, врач продолжает в течение 15–20 минут антикурительный инструктаж.

С “антикурительной формулой” желающие могут ознакомиться в Центре или на учебных курсах.

Поскольку табакокурение является многоуровневым процессом, т.е. воздействие табачных компонентов осуществляется на уровне биохимии мозга, физиологии организма, обменном и клеточном уровнях, весь арсенал лечебных средств при отказе от курения следует применять также на различных уровнях одновременно. С учетом этого авторами создан не имеющий аналогов в России комбинированный антикурительный препарат “Анти-Таб”. Он не имеет побочных эффектов, не вызывает аллергии – словом, абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний. Эффект его строится на потенцировании малых лечебных доз препаратов, утвержденных Фармкомитетом Минздрава РФ, и их перекрестном действии.

В этот комбинированный препарат помимо антинаркотических, антитревожных средств входят вещества, укрепляющие сосуды курильщика, – сосуды при курении страдают в первую очередь.

Компоненты препарата повышают иммунные, защитные силы и резервы организма, быстро восстанавливают общий тонус и исходные константы “паспорта здоровья” длительно курящего человека. Как правило, в восстановительный период – в течение 1–2 месяцев нами используются специальные стимулирующие лечебные настои сборов трав.

Таким образом, наша методика – это минимальное использование психотропных лекарственных препаратов. Некоторые курильщики пытаются сами бросить курение, принимая месяцами транквилизаторы (успокоительные, снотворные). Но лечение по принципу “клин клином вышибают”, т.е. вытеснять сигарету таблеткой, и неэффективно, и вредно.

Наша методика включает также неспецифические психологические и психотерапевтические приемы. Главное – усилить и закрепить у пациента внутреннюю мотивацию отказа от курения.

Благодаря этапности нашего лечения курильщику не надо делать большое усилие, брать себя в руки, стискивать зубы, замыкаться, терпеть. Быть все время “на тормозах” нельзя, в результате может развиться нервное расстройство и другие заболевания. Следуя рекомендациям, получаемым в нашем Центре, курящий учится расслабляться, а потом при необходимости собираться, мобилизовываться, что в итоге спасает здоровье, а порой и жизнь.

У большинства курильщиков, когда они самостоятельно пытаются бросить курить, возникает тягостное ощущение внутренней опустошенности, мысли о курении приобретают характер навязчивых. Не только от утраты контроля над мыслями страдают курильщики, часто эти страдания приобретают чисто физическую форму “сосания под ложечкой”, “ощущения вкуса табака” и т.д. В это время происходят непроизвольные мышечные движения – руками, пальцами.

Мы перечисляем все эти симптомы для того, чтобы еще раз показать, что успех в лечении зависит во многом от интегративного воздействия на курильщика, цель этого воздействия – сначала смягчение, а затем и устранение вышеперечисленных стереотипных рефлексий.

В терапии табачной зависимости нет мелочей, поэтому используется весь антикурительный арсенал средств, имеющийся у врача (помимо основной методики). Это использование четок и амулетов, нюхание розового масла и лепестков роз. Помимо вегетарианской пищи, применяется отвар овса, ячменя, отрубей. На эмоциональную сферу курильщика оказывают также сильное воздействие различные цвета, художественные картины, живые цветы (но никак не сухая, формальная фраза – “Минздрав предупреждает”).

После обследования мы вычерчиваем диаграмму, показывающую настроение курильщика в динамике, что позволяет правильно построить тактику лечения, своевременно устранить отрицательные эмоции, точно прогнозировать результаты лечения для каждого курильщика.

При лечении “окружением” применяется религиозная атрибутика: молитвы, посты. Ведь врач, как и священник, врачует душу, а через нее и тело.

В Центре мы испробовали самые разные антикурительные средства: помещали пациентов в тесные камеры и заставляли их дышать табачным дымом, предлагали курильщикам хлеб, помазанный табачным дегтем, внушая при этом, что он ест гуталин. Применяли вращающееся кресло Барани, купали курильщиков в различных ваннах, делали им специальные клизмы... К сожалению, рамки данного издания не дают возможности рассказать еще о многом интересном из истории терапии табачной зависимости. Сейчас мы уверены, что наконец нашли самый эффективный и оптимальный метод избавления любого курильщика от его пагубного пристрастия. Доказательством этого служит обращение к нам за помощью граждан Канады, США, Германии, Израиля, ЮАР. Видеоматериал по данной методике запросило недавно правительство Южной Кореи, где курит 100% мужчин и где нет эффективного способа помочь этим людям.

ПАССИВНОЕ КУРЕНИЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ
Ефимов И.Н.
Наркологический диспансер № 9 УЗ ЦАО г. Москвы

При сгорании табака образуются основной и дополнительный потоки дыма.

Основной поток формируется во время затяжки дыма, проходит через все табачное изделие, вдыхается и выдыхается курильщиком.

Дополнительный поток образуется выдыхаемым дымом, а также выделяется между затяжками в окружающую среду из обугливающейся части сигареты (папиросы, трубки и т.п.).

Более 90% основного потока состоит из 350-500 газообразных компонентов, особо вредоносными из которых являются окись и двуокись углерода. Остальную часть основного потока представляют твердые микрочастицы, включающие различные токсические соединения. Содержание некоторых из них в дыме одной сигареты следующее: окись углерода - 10-23 мг, аммиак – 50-130 мг, фенол – 60-100 мг, ацетон – 100-250 мкг, окись азота – 500-600 мкг, цианистый водород – 400-500 мкг, радиоактивный полоний -0,03-1,0 нК.

Основной поток табачного дыма образуют 35% сгорающей сигареты, 50% уходят в окружающий воздух, составляя дополнительный поток, от 5 до 15% компонентов сгоревшей сигареты остается в фильтре.

В дополнительном потоке окиси углерода содержится в 4-5 раз, никотина и смол – в 50, а аммиака – в 45 раз больше, чем в основном!

Таким образом, как это ни парадоксально, в окружающую курильщика атмосферу попадает токсических компонентов во много раз больше, чем в организм самого курильщика. Именно это обстоятельство обуславливает особую опасность пассивного или «принудительного» курения для окружающих.

Еще недавно никотин считали самым токсическим веществом табачного дыма, но в результате более точных исследований установлено, что по токсичности радиоактивные изотопы табачного дыма превышают никотин. Человек, выкуривающий пачку сигарет в день, получает дозу радиации, в 3,5 раза большую, чем биологически допустимая; те же 20 сигарет (пачка) в день дают такую же дозу радиации, как 200 рентгеновских снимков. Радиоактивные изотопы имеют коварное свойство накапливаться в организме, в связи с чем радиоактивный фон организма курящего в 30 раз выше чем у некурящего.

При вдыхании табачного дыма радиоактивные частицы оседают глубоко в легких, разносятся током крови по организму, оседая в тканях печени, поджелудочной железы, лимфатических узлах, костном мозге и т.д.

Защитные меры, принимаемые организмом для восстановления гомеостаза, позволяют частично удалить радиоактивные вещества, как и некоторые другие, но курение сигарет «одна за одной» или пребывание в накуренном помещении – пассивное курение – сводят эти усилия к нулю.

Радиоактивные изотопы находятся в организме от нескольких месяцев до многих лет, являясь источником радиации, которая вызывает процессы муто- и канцерогенеза. Если канцерогенные свойства радиации могут проявиться уже при жизни самого курильщика, то мутации обнаруживаются через поколения, спустя десятилетия.

Окись углерода (угарный газ) является весьма токсичным компонентом табачного дыма. Механизм патогенного действия окиси углерода достаточно прост: вступая в связь с гемоглобином, окись углерода образует соединение карбоксигемоглобин. Он препятствует нормальной доставке кислорода к органам и тканям, в результате чего развивается хроническое кислородное голодание. Особенно вредное влияние оказывает окись углерода на организм беременной женщины, зародыша и плода.

Окись углерода и угарный газ также отрицательно воздействует на больных с ишемическими поражениями сердца, головного мозга и других органов, нередко провоцируя обострение. Отсюда и результаты: уровень смертности от ишемической болезни сердца у курящих в пять раз выше.

Никотин – алкалоид, содержащийся в листьях и стеблях табака. При курении вдыхается с дымом, через легкие попадает в кровяное русло, преодолевает гематоэнцефалический барьер и через несколько секунд попадает в центральную нервную систему. Другой точкой приложения действия никотина являются вегетативные ганглии.

В последние годы в организме человека обнаружены специфические рецепторы, воспринимающие эндогенный (вырабатываемый в организме в микроколичествах) и экзогенный (курительно-дымовой) никотин. При воздействии на специфические рецепторы никотин проявляет свои наркотические свойства, при неоднократном курении вызывает табачную зависимость.

Влияние никотина на вегетативные ганглии и ЦНС двухфазное: непродолжительное возбуждение переходит в длительное и выраженное торможение (при действии никотина в малых дозах преобладает возбуждение, при больших – торможение). Результат воздействия никотина на организм – повышение кровяного давления, тахикардия, могут отмечаться экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и приступы стенокардии.

Принято считать, что смертельная доза никотина содержится в 20-25 сигаретах. Курильщики не умирают от такого или большего числа сигарет только потому, что выкуривание их растянуто во времени.

Аммиак и табачный деготь (смолы) при сгорании табака попадают в трахею, бронхи и легкие. Аммиак растворяется во влажных слизистых оболочках верхних дыхательных путей, превращаясь в нашатырный спирт, раздражающий слизистую и вызывающий ее повышенную секрецию. Итог постоянного раздражения – кашель, бронхит, повышенная чувствительность к воспалительным инфекциям и аллергическим заболеваниям. Причем, наряду с самим курильщиком, страдают и «принудительные» курильщики: они получают огромную дозу аммиака и табачных смол.

Табачные смолы (деготь) проходят через легкие, частично осаждаясь, в количестве до 1 килограмма в год. Они окрашивают легкие и мокроту в грязно-коричневый цвет. Суть вопроса не столько в цвете, сколько в том, что наряду с балластными, в смолах содержится опаснейший канцероген – бензопирен, под воздействием которого курильщики заболевают раком верхних дыхательных путей в 10 раз чаще, чем некурящие. Помимо вышеуказанных, табачный дым содержит еще множество компонентов, которые в своей совокупности наносят колоссальный вред здоровью.

Курение до тех пор является личным делом курильщика, его индивидуальной вредностью, правом свободы выбора, пока выдыхаемый им дым и/или дым тлеющей сигареты не вдыхают окружающие его люди. Если он курит дома – страдают родственники, если в общественном месте или на работе – токсическое воздействие дыма распространяется на окружающих.

Токсическое действие на организм пассивного курения известно давно. Курильщик с сигаретой, распространяющей табачный дым, заставляет некурящего, находящегося с ним в одном помещении, пассивно курить, хочет он того или не хочет. Вначале полагали, что табачный дым оказывает на некурящих лишь раздражающее действие в том смысле, что у них воспалялись слизистая носа и глаз, отмечалась сухость во рту. По мере накопления информации становилось ясно, что некурящие, живущие или работающие вместе с курильщиками, по-настоящему подвергают риску свое здоровье.

Наиболее конкретная информация имеется относительно воздействия пассивного курения на детей. У детей из семей, где один или оба родителя курят дома, чаще возникают простудные заболевания, бронхит и пневмония. Эти дети чаще пропускают школу и вообще получают меньший запас здоровья на будущую жизнь. Курение родителей на 50% увеличивает риск заболевания дыхательной системы, тормозит рост легких ребенка.

Воздействием на респираторную систему ребенка пассивного курения не исчерпывает его сиюминутное токсическое влияние на организм: даже после подрастания остается разница в показателях умственного и физического развития в группах детей из семей курильщиков и некурящих.

Если ребенок живет в квартире, где один из членов семьи выкуривает 1-2 пачки сигарет, то у ребенка обнаруживается в моче количество никотина, соответствующее 2-3 сигаретам.

Существенный вред здоровью плода причиняет курящая беременная женщина. Считают, что в основе негативного влияния курения на плод лежит снижение концентрации кислорода в его крови и развитие хронической кислородной недостаточности. Не исключается также и прямое воздействие продуктов табачного дыма на нервную и иммунные системы плода, поскольку они проникают в его кровеносную систему через плаценту. Результатом комплексного негативного воздействия продуктов табачного дыма на организм плода является задержка роста и снижение веса при рождении. Это позволяет говорить о «табачном синдроме плода» по аналогии с «алкогольным синдромом» или о пассивном курении плода.

Данные отечественной статистики следующим образом подтверждают вред пассивного курения для матери и ребенка:

  • токсикоз беременных наблюдается в 80% случаев;
  • преждевременные роды, мертворожденные дети и дети с несовместимыми для жизни пороками развития в условиях пассивного курения отмечаются в 2-3 раза чаще.

Комитет международных экспертов ВОЗ пришел также к заключению, что курение матери («пассивное курение плода») является причиной синдрома внезапной смерти младенца в 40% случаев.

Пассивное курение или табачный дым на рабочем месте или в жилом помещении считается условной «производственной вредностью» для здоровья. Через 1,5 часа пребывания на рабочем месте в накуренном помещении у некурящих концентрация никотина в организме повышается в 8 раз, многократно увеличивается и содержание других токсичных компонентов.

Влияние пассивного курения на организм может выражаться как в немедленном, так и в отсроченном эффекте. Немедленные эффекты включают раздражение глаз, носоглотки, бронхолегочной системы. Некурящие, как более чувствительные к раздражению табачным дымом, могут ощущать головную боль, тошнота, головокружение. Пассивное курение на рабочем месте и в быту создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может провоцировать обострение сердечно-сосудистых заболеваний и легочной патологии (приступ бронхиальной астмы).

Отсроченный (через какой-то длительный промежуток времени) эффект пассивного курения может выражаться в возникновении раковых заболеваний дыхательной системы, сердечно-сосудистых заболеваний (ишемические заболевания сосудов сердца, мозга, нижних конечностей) и других.

Статистические данные американских исследователей говорят о том, что отсроченный результат пассивного курения дает 46000 смертей в год, причем 14000 – от раковых заболеваний разной локализации, 32000 – от заболеваний сердца и сосудов.

В основе профилактики вредного воздействия пассивного курения лежит, прежде всего, профилактика обычного табакокурения.

Профилактика табакокурения (табачной зависимости) включает в себя соответствующие законодательные и нормативные факты, а также информационно-валеологическую работу.

Как известно, 1 января 2002 года вступил в действие Федеральный Закон «Об ограничении курения табака». В целях снижения вредного воздействия табачного дыма запрещается курение табака на рабочих местах, в городском, пригородном, междугородном и воздушном транспорте (при продолжительности полета менее трех часов), в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, образовательных организациях и организациях культуры, в помещениях, занимаемых органами государственной власти.

Курение в вышеуказанных учреждениях и организациях разрешается только в специально отведенных местах.

Закон также устанавливает соответствующие нормативы содержания смол и никотина в табачных изделиях, предусматривает размещение надписей о вреде курения на упаковках и т.д.

Закон возлагает, в том числе на органы здравоохранения, пропаганду знаний о вреде курения табака, что по сути является информационно- валеологической формой работы – пропагандой здорового образа жизни.

В соответствие с законом в ЛПУ необходимо активизировать пропаганду знаний о вреде курения. В настоящее время, в связи с отсутствием производства современных средств наглядной агитации (стенды, буклеты, листовки) единственно доступным является лишь выпуск санбюллетеней.

Необходимо также восстановить в полном объеме регулярное проведение врачами и средним медперсоналом лекций и бесед о вреде курения, в том числе и пассивного.

В непосредственной лечебной работе следует учитывать возможность возникновения или обострения соматических заболеваний в условиях пассивного курения и акцентировать на этом внимание больных.

Наряду с этим в лечебной работе врачей всех специальностей необходимо помнить, особенно при первичном обращении, об отметке в амбулаторной карте факта курения с проведением соответствующей беседы и записью в амбулаторной карте.

Разумеется, особенно строго необходимо соблюдать Закон «Об ограничении курения табака» в медицинских учреждениях, что касается как медицинского персонала, так и пациентов.

АУРИКУЛЯРНАЯ РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
В.Н. Харенко, О.Т. Кутушев
Наркологический диспансер № 9 ЦАО г.Москвы

В настоящее время нет 100%-го по надежности метода для купирования зависимости от курения табака. Поэтому любое предложение по усилению положительного эффекта требует серьезной оценки и "тиражирования", в хорошем смысле этого слова. Впервые в России в доступной печати рефлексотерапия табачной зависимости представлена в монографии В.Г Вогралика и М.В. Вогралика, (1978г.), где специально был рассмотрен метод ухоиглотерапии в наркологии как самостоятельный вид воздействия, а также в комбинации с корпоральным иглоукалыванием. В перечне лечебного влияния на табачную зависимость иглоукалывание рассматривается как один из самых эффективных методов.

Основными современными методами лечения табачной зависимости являются медикаментозный, психотерапевтический, рефлексотерапия. Существует заместительная медикаментозная терапия никотиноподобного ваготропного действия. Широко применяются анксиолитики, реже антидепрессанты при аффективно-эмоциональных нарушениях в абстиненции и для профилактики рецидивов.

Рефлексотерапия табачной зависимости изложена в "Методических рекомендациях по рефлексотерапии табакокурения" (1981г.), утвержденных Минздравом СССР и до настоящего времени являются основным руководящим документом. В дальнейшем эта тема была представлена в методических рекомендациях "Рефлексотерапия при табакокурении, алкоголизме, наркомании и ожирении", разработанных Н.А. Дробышевой (1996г), а также в различных монографиях посвященных чжень-цзю - терапии без детализации тактики воздействия и учета клинических разновидностей зависисмости от курения табака.

Методика аурикулярной рефлексотерапии в рамках программы "Антитабак" разрабатывалась в лаборатории Ножье (Nogier) во Франции и названа методикой Бурдиоля по имени автора, предложившего этот способ воздействия для терапии табачной зависимости, R.Burdiol, (1975г). Не взирая на тысячелетнюю историю использования иглорефлексотерапии в Восточной медицине, до настоящего времени отсутствует какая-либо информация по лечению влечения к табаку в традиционных рекомендациях. Поэтому основным методом мы считаем аурикулотерапию по Бурдиолю и вспомогательным - симптоматическое воздействие на корпоральные точки в зависимости от ведущего синдрома.

Большой вклад в изучении механизма аурикулярной рефлексотерапии принадлежит нашему соотечественнику Дуриняну Р.А., (1982г.), который отметил, что "арикулярная рефлексотерапия в последнее десятилетие широко и успешно используется для нормализации многих функциональных нарушений и купирования различных болевых и стрессовых состояний. Ее эффективность в ряде случаев выше, чем при корпоральной рефлексотерапии, особенно для обезболивания и снятия стрессового состояния".

Взаимосвязь ушной раковины с висцеральными органами и другими частями тела базируется на нижеследующих положениях:

1) в процессе филогенеза приспособление животных к их условиям существования определилась значимость постоянно движущихся ушей - этих своеобразных биологических локаторов;

2) получение через органы слуха информации о происходящем в окружающей среде и необходимость мобилизации для удаления от угрозы или защиты от нее, требовавшей соответствующей подготовки всех частей тела и органов, стало необходимым условием к установлению связи органов слуха со всеми частями тела;

3) сложностью и многообразием чувствительной иннервации, делающей ушную раковину уникальной областью поверхности человеческого тела.

Ушная раковина с ее богатой иннервацией и васкуляризацией (в этой области нервная система представлена исключительно чувствительными, а не моторными афферентными нервами) является важной сенсорной зоной, при раздражении которой возникает мощный поток афферентной импульсации, направлянный к мозгу. Крайне важно, что этот поток приходит в мозг в основном на уровне его стволовых образований, где расположены ядра черепных нервов, тесно связанных с регуляцией внутренних органов и внутренней среды организма (IX и X пары). Ретикулярная формация ствола мозга оказывает мощное регулирующее воздействие как в восходящем (на вышележащие образования, в том числе лимбико-ретикулярный комплекс и новую кору), так и в нисходящем направлениях (на спинной мозг, периферические отделы соматической и вегетативной систем, эндокринные железы) Табеева Д.М., (1979г). Анализируя онто-филогенетические и анатомо-физиологические особенности ушной раковины и ее иннервации, можно с уверенностью сказать, что нервный аппарат ушной раковины является ключом аурикулярной рефлексотерапии.

В настоящее время сформировалось представление, что табачная зависимость является заболеванием, формирующимся на основе взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния внешней среды .

Официально утверждена и рекомендована к использованию в практическом здравоохранении классификация Смирнова В.К.,( 2000г.), которая представлена идеаторной, диссоциированной и психосоматической формами. Табачная зависимость - это клиническая форма патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля "Я" над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного курения табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссии и рецидивов. Ведущим синдромом в клинике отмены являются: идеаторный, вегето-сосудистый, невротический (Смирнов В.К., 2000г.).

В этой связи актуально и рационально о себе заявляет концепция о детерминантных структурах в рефлексотерапевтической практике. Эта теория аргументированно отвечает на вопрос - почему многие рефлексы проявляются лишь в условиях патологии. Она основывается на том, что положительный эффект от иглоукалывания в немалой степени связан с нормализующим влиянием на нейродинамику, устранением возникших под действием патогенных факторов неблагоприятных нейродинамических сдвигов. На ряд еще невыясненных вопросов о механизмах рефлексотерапии отвечает разработанная Крыжановским Г.Н. концепция о роли детерминантных структур в патологии нервной системы. Рассматривая табачную зависимость как изменения в нервной системе, ее течение можно представить два этапа. Первый этап - это альтернация (alteraci, лат. - изменение) структур, нарушение и прерывание функциональных связей, повреждение и дезинтеграция существующих физиологических систем. Второй этап - возникновение новых патологических интеграций из поврежденных и вторично измененных образований нервной системы. При многих формах патологии образование и деятельность патологических интеграций являются главенствующим патогенетическим механизмом. На уровне межнейрональных отношений такой патологической интеграцией является агрегат взаимодействующих гиперактивных нейронов, обладающий свойствами генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). На уровне системных отношений патологической интеграцией является новая патодинамическая организация, охватывающая различные первично и вторично измененные отделы нервной системы и представляющая собой патологическую систему. Для образования патологически значимого ГПУВ также необходимо определенное время, так как деятельность генератора функционально проявляется тогда, когда количество составляющих его нейронов достигает определенного критического уровня. Исходом патологического процесса в нервной системе могут быть ликвидация этого процесса, хронизация и возникновение устойчивого патологического состояния, патогенетическим ядром которого является сохраняющаяся патологическая система, детерминанта по Крыжановскому Г.Н. Если поток импульсов, продуцируемый генератором функционально изолирован и не может, благодаря многочисленным тормозным механизмам распространиться и действовать на другие отделы ЦНС, то патологический эффект не возникает, и формирование заболевания приостанавливается. Развитие патологической детерминанты и ее деятельность относятся к разряду типовых патологических процессов, реализующихся в ЦНС на системном уровне. Она проявляется тогда, когда возникает индуцированная ею патологическая система. Взаимосвязь между патологической детерминантой и ГПУВ заключается в том, что детерминанта - образование ЦНС, которая становится организующим и системообразующим ключевым звеном патологической системы благодаря своей гиперактивности, определяенной деятельностью генератора, возникшего в этом образовании. Важную роль в формировании патологической системы играет наследственный фактор. Речь идет не только о наследственной передаче и генетической детерминированности механизмов формирования патологической системы того или иного заболевания нервной системы, но и предрасположенностью к формированию патологических систем в виде облегченного образования патологических интеграций в структурах нервной системы и облегченного формирования ГПУВ.

Подавление и ликвидация генераторов является существенно важной частью патогенетической терапии табачной зависимости. В задачу лечения входит построение лечебного процесса по законам воздействия на развитие типовых патологических процессов, подавление их активности и ликвидация ГПУВ. Ликвидация патологических систем является основным правилом, лежащим в основе нервных расстройств и служащих патофизиологическим базисом нейропатологических синдромов. Эта цель достигается подавлением патологических детерминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем. В системе формирования и существования ГПУВ и детерминанты патологического состояния по-новому оценивается роль и значение иглоукалывания, как фактора,воздействующего на эту систему.

В связи с этим, терапевтическое воздействие иглоукалывания можно разделить на три уровня: локальный; сегментарный и супрасегментарный. Супрасегментарный механизм предполагает афферентную стимуляцию системных реакций Иваничев Г.А., (2004г.) с воздействием на патологическую детерминанту. Достигается эта цель афферентной стимуляцией патологической системы, где потребителем этого потока могут быть "здоровая" и "больная" части. В каких соотношениях могут находиться эти части между собой - остается только догадываться, но эмпирический опыт свидетельствует о том, что комбинация определенных точек акупунктуры (ТА) способна изменить эту ситуацию в благоприятную сторону. Один из фундаментальных принципов патофизиологии нервной системы - принцип двойственной функциональной посылки Шеррингтон Ч.,(1969г).; Крыжановский Г.Н., (1997г.), который гласит, что возбуждающая посылка, которую продуцирует активируемое образование, идет по двум адресам к возбуждающим и тормозным нейронам. От последних идут возбуждающие и тормозные влияния, которые конвергируют на одних и тех же структурах. В нашем случае - это принцип может объяснить распад патологической системы за счет повышения тормозных функций антисистемы по принципу доминантных соотношений и снижение активности ГПУВ в самой патологической системе с потерей возможности патологического детерминирования.

Детерминанта, как указывает Крыжановский Г.Н., активизируется стимуляцией лишь определенной модальности, специфичной для данной патологической системы. В ряде случаев акупунктурные точки представляют собой афферентные поля со входом в детерминантные структуры патологических систем (или "антисистем"). При иглоукалывании происходит "расшатывание" и ослабление связей между отдельными участками патологической системы, что способствует ее подавлению.

Значительных успехов рефлексотерапия достигла в реализации "программы Антитабак". Р. Бурдиоль рекомендует первоначально воздействовать на 8 точек ушной раковины по номерам: 0 (10), 1-7. Если пациент правша, то иглы вводятся в правое ухо, причем в разные точки должны вводиться иглы из разного металла: в точки 0(10), 1,2 - серебрянные, 3 стальная, 4,5,6,7 - золотые или молибденовые. Если пациент левша, то берутся аналогичные точки левого уха, но иглы должны быть другими: для точек 0(10),1,2 - из золота или молибдена, 3 - из стали, 4,5,6,7 - из серебра. Если лечение не дает результата, в последующем сеансы дополнительно вводят еще серебряные иглы в точке 8 и 9.

Выбор стороны воздействия часто сложен и, если после первого сеанса больной не регистрирует эффект (отвращение к запаху табака, ощущение "запаха травы" при курении и т.д.), обычно рекомендуется вводить иглы в другую ушную раковину, соответственно поменяв и металл игл. Локализация точек уточняется так называемым транспортирным методом. Ориентируясь на точки 10 и 1, транспортиром определяют точки 2,3,4,5,6,7 (определяют проведением линии от точки «Ножье» мысленно или с помощью транспортира до пересечения с вертикальной кромкой уха, другими словами - до пересечения с завитком по краю ушной раковины; первая линия проводится до нижнего края Дарвинова бугорка, вторая - на уровне задней бороздки ушной раковины, затем линии с угловыми размерами 15 гр., 13гр..,13 гр., 10 гр., 9 гр., 9 гр.; расчет начинается с первой линии).

По методике Бурдиоля для лечения табачной зависимости:

Первой находится точка 10(0)- "нулевая точка Ножье" - в центре ушной раковины на ножке завитка в желобке в месте перехода вертикальной части завитка в плоскую часть; топографически соответствует точки "Зеро". Второй определяется и укалывается точка 2 - на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку «Ножье» (10) и заднюю ушную борозду. Третьей - точка 7 - на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка на его нижней границы. Далее - точки 2,3,4,5,6 - по краю завитка ушной раковины между точками 1 и 7, начиная сверху вниз, причем расстояние между ними возрастает пропорционально снизу вверх, считая от точки 1. Точка 8 - располагается на пересечении линий, проведенных через переднюю часть межкозелковой вырезки и горизонтальной линии сверху мочки уха. Точка 9 - находится на пересечении касательной с самой нижней частью впадины и вертикальной линией в центре козелка.

В научных исследованиях табачной зависимости Руднев С.Г. (1994г.) пришел к выводам и следующим рекомендациям:

1. Положительный эффект при рефлексотерапии табачной зависимости достигается в 66% случаев, что подтверждается катамнестическими наблюдениями;

2. Эффективность акупунктуры зависит от психологических особенностей пациентов;

3. В течение первых минут 1-ой процедуры акупунктуры отмечается усиление вазоспастических реакций, отчетливо выраженных в бассейне синокаротидных артерий;

4. Эффект лечения существенно зависит от исходного фона функциональной активности симпатико-адреналовой системы и в целом не зависит от пола;

5. По завершении процедуры у пациентов пропадает желание курить, купируются явления никотиновой абстиненции. Уже после первой акупунктурной стимуляции отмечается отвращение к запаху, вкусу табака, а также отсутствие прежнего удовлетворения от выкуренной сигареты;

6.Акупунктура табачной зависимости преимущественно как монотерапия проводиться лицам молодого и среднего возраста. Следует опасаться осложнений у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью, т.к. особенностью лечебного процесса может быть резкое ухудшение общего состояния.

В нашей методике лечения табачной зависимости мы ориентировались на существующий клинический симптомокомплекс психосоматической структуры табачной зависимости и ряд положений, разработанных профессором Смирновым В.К.и академиком Крыжановским Г.Н.:

- возможность сочетания акупунктурной терапии с аверсивной терапией и формированием отвращения к никотину и курению табака;

- понимание патогенного влияния курения на нервную систему как яда ваготропного действия с двухфазностью в развитии с первоначальным симпатомиметическим, а затем парализующим воздействием на область синапса, с характерным клиническим сопровождением и проявлениями: тахикардии, повышения артериального давления, мидриаза, изменением сухожильных рефлексов, резко выраженного дермографизма, тремора рук, головокружения, иными словами явлений " спинально-церебральной атаксии", Руднев С.Г.(1994г.).

Предлагаемая нами методика лечения:

1) Основной курс лечения для купирования табачной зависимости должен состоять из 5 процедур стимуляции аурикулярных точек;

2) Периодичность проведения процедур: первые 3 сеанса ежедневно, в дальнейшем - 2 раза в неделю (целесообразность такого распределения продиктована основным механизмом действия иглоукалывания: на первом этапе - компенсаторным, имитирующим влияние никотина, на втором этапе – воздействием на нормализацию сосудистого тонуса с лечебной стабилизирующей ролью);

3) Обязательным условием должно быть минимальное 15 – часовое воздержание от курения перед сеансом иглоукалывания, так как эффект процедуры и ее конечный результат зависят от выраженности проявлений абстинентного синдрома к моменту воздействия (желание курения должно ярко доминировать в поведении и сопровождаться симптомами вегето-сосудистой идеаторного или психосоматического характера в зависимости от формы табакорурения);

4) Выбор ушной раковины для аурикулярной рефлексотерапии согласно диагностике формы табачной зависимости по В. К. Смирнову: для идеаторной формы - на правое ухо, для диссоциированной - на левое ухо;

5) Аурикулярную терапию необходимо проводить с использованием достаточно плотных – 0,3 – 0,4 мм в диаметре стальных игл длиной 3-5 см по стандартной методике. Первой укалывается точка ушной раковины на месте перехода ножки в восходящую часть гелекса (завитка) на глубину 1,5 - 2 мм вертикально или 2 - 4 мм под углом (направление кончика иглы вниз) в желобке ("нулевая точка Ножье"). Второй укалывается точка на пересечении края ушной раковины с линией, проведенной через "нулевую точку Ножье" и заднюю ушную бороздку; третьей - точка 7- на уровне бороздки ниже Дарвинского бугорка, на его нижней границе. В дальнейшем кромка уха между 2 и 7 точкой условно делится на три неравных отрезка, из которых самый большой - сразу ниже Дарвинского бугорка; второй отрезок – меньше, чем первый; ниже и меньше первых двух отрезков третий отрезок. Границу между отрезками обозначают введением игл. В последующем выделенные отрезки по гелексу делятся на равные половины введением иголок. В итоге, по краю завитка ставится 7 игл. Дополнительно устанавливается игла в точку "агрессии" или "аффекта" на мочке уха ( на 2-3 мм сзади от места прикрепления мочки к области лица, которая расположена практически в зоне восьмой и девятой точек по Бурдиолю. Дополнительно ставим иглу в точку на пересечении касательной с нижней частью межкозелковой вырезки и вертикальной линии,проведенной через центр козелка и точку коры на границе противокозелка;

6) После введения всех игл пациенту дается около 5 мин отдыха. Затем он должен взять в руки заранее приготовленную сигарету, совершая привычные действия как при курении, уделить достаточное внимание восприятию запаха табака и пытаться мысленно имитировать курение с формированием образного воспоминания или представления табакокурения. В этот момент подкручиваются иглы до ощущения «возгорания», жжения и/или легкой боли таким образом, чтобы вызвать определенную вегетативную реакцию с формированием негативного восприятия запаха табака и акта курения, формируется аверсивное направление в проводимой терапии;

7) Длительность сеанса 30 - 50 минут, желательно до появления металлического привкуса во рту;

Настоящая методика использует комбинированную: аурикулоакупунктуру и аверсивную терапию, позволяющую дополнительно формировать аффективно насыщенный комплекс, ядром которого является негативная реакция на курение табака охранительного характера, которая проявляется на идеаторном, вегетативно-сосудистом и психосоматическом уровнях.

Предлагаемая методика основывается на аверсивной [от лат. aversio - отвращение] системе И.П. Павлова (классическое обусловливание), которая сочетает привлекательные стимулы (например, формирование образа, представления или воспоминания курения) с болезненным, неприятным, вызывающим выраженные вегетативные проявления стимулированием акупунктурных зон на ушной раковине.

Особенно актуально комплексное воздействие при тяжелых формах табачной зависимости психосоматической и идеаторной. Важно подчеркнуть эффективность ИРТ не только при купировании абстинентного синдрома, но и при поддерживающих сеансах 1-2 раза в неделю, в среднем до 5 – 7 сеансов.

Эффективность предложенной методики значительно усиливается в системе комплексной терапии при лечении табакокурения с участием в лечебном процессе врачей различных специальностей (психиатра-нарколога, психотерапевта, терапевта, мед. психолога) с использованием различных методов воздействия (медикаментозное, психотерапия, физиотерапия, ЛФК и т.д.).

Комплексный подход в лечении табачной зависимости в настоящее время апробируется в на базе 9 наркологического диспансера УЗ ЦАО г.Москвы. Результаты исследования будут в дальнейшем предложены для обсуждения при разработке соответствующих методических рекомендаций.

ПСИХОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Шарахов Ю. А.
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава

Терапия лиц с табачной зависимостью осуществлялась в амбулаторных условиях. Больные обращались за помощью в отказе от курения табака самостоятельно или по направлению различных специалистов. У всех наблюдаемых больных отмечалась пограничная психопатологическая симптоматика, часто сочетаемая с соматическими и неврологическими нарушениями. Больные получали специально подобранный комплекс лечения по преодолению табачной зависимости и одновременно принимали адекватную терапию у других специалистов (терапевт, невропатолог и др.). Была оказана помощь 94 больным, из них женщин – 74. Возраст больных: 18-19 лет –1человек; 20 – 39 лет – 21 человек; 40 – 59 лет – 33 человека; 60 лет и старше – 39 человек. Распределение больных по клиническим формам было следующее: диссоциированная форма табачной зависимости - 50 человек; идеаторная форма табачной зависимости – 20 человек; психосоматическая форма табачной зависимости – 24 человека. Психотерапия проводилась индивидуально и в группе.

Оказание лечебной помощи аддиктивным больным, в том числе лицам с табачной зависимостью безусловно требует широкого применения различных методов психотерапевтического воздействия с учетом индивидуальных особенностей психики и личности человека. Все больные получали комплексную, дифференцированную терапию ( медикаментозная, заместительная, иглотерапия). Наибольший удельный вес наряду с клинической картиной табачной зависимости составляли тревожные, депрессивные, агрипнические, астенические синдромы, в основном с затяжным течением.

Cтруктура психотерапевтического процесса сквозным сопровождением ( “пропитыванием”) наполняла весь лечебный комплекс в динамике его проведения.

Решение проблемы табачной зависимости в широком аспекте должно решаться в русле системы: “ личность, организм, общество”. В амбулаторных условиях врач обсуждает с больным, а в ряде случаев и с членами его семьи ряд конкретных мер, вопросов, от решения которых зависит эффективность лечения.

Наличие курения табака расценивалось нами как ассоциированный фактор утяжеления, осложнения основного заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, язвенная болезнь желудка и 12 п/k, хобл и др.), а также пограничных нервно-психических нарушений ( тревога, страх, депрессия).

При построении тактики и стратегии психотерапии нами учитывались предикторы “быстрого”, краткосрочного и эффективного отказа от курения , а именно: адекватная самооценка, особенности мотивов, устойчивость мотивации, позитивная реакция на методы лечения, отношение к лечению.

Психотерапия с лицами, обратившимися с целью отказа от курения, проводилась последовательно, поэтапно.

На первом этапе оценивалась клиническая картина табачной зависимости, осуществлялась диагностика ее клинической формы (В.К. Смирнов, 1987). При этом учитывались стаж курения, мотивы к отказу от курения, количество выкуриваемых сигарет, особеннсти преморбида, абстинентного синдрома, возможности личности к самоконтролю, саморегуляции. Проводилась беседа, направленная на формирование у пациента правильных представлений о сущности табачной зависимости и методах терапевтических воздействий (лечебное самовнушение, аутогенная тренировка, гипно-суггестивная психотерапия). Больной побуждался, мотивировался к активному сотрудничеству в лечебном процессе, партнерству с врачом.

Принимались во внимание особенности локуса контроля у пациента ( внешний или внутренний локус контроля). Проводились тесты по оценке степени внушаемости у больных. Внушаемость и самовнушаемость могут очень различаться по степени реакции на внушения и самовнушения.

С учетом клиники и личностных черт обсуждались, вырабатывались с больным формулы лечебных самовнушений (сеансы аутогенной тренировки) и внушений в гипнозе. Нужно было снять предубеждения, сомнения, неправильные, негативные представления об этих приемах, методах. Так, например, гипноз – не насилие, принуждение извне, а лишь побуждение к раскрытию творческих, целебных, защитных резервов человеческого мозга. Гипносуггестии на неосознаваемом уровне человеческой психики поддерживают и усиливают мотивацию к отказу от курения и формируют установку на здоровый образ жизни.

На втором этапе проводились беседы рациональной, когнитивно-поведенческой психотерапии, сеансы гипно-суггестивной терапии, релаксационного тренинга. Мотивированные убеждения, гипносуггестии, аутосуггестии были направлены на седацию, угашение, подавление патологического влечения к курению табака. Иногда одновременно, симультанно осуществлялась электростимуляция известных аурикулярных точек на ушных раковинах по Ножье. Сеансы сопровождались ударами метронома, прослушиванием музыкальных произведений ( звуки морского прибоя, пение птиц и т.д.). Это способствовало визуализации и замещению, стиранию из сознания курительных ассоциаций. Использовалась методика десенсибилизации “(десенситизация)” образа курения” (Вольпе, 1952). Сущность этого приема заключается в том, что пациенту в состоянии релаксации рекомендуют представить, вообразить запах сигареты, вкусовые ощущения ее в ротовой полости, обстановку, ситуацию курения (визуальные, аудиальные, кинестетические элементы), а затем с помощью расслабления, отвлечения внимания достигнуть ослабления воспоминаний, представлений о курении, вызвать дезактуализацию патологического влечения к курению, выработать спокойно-нейтральное отношение к табачному дыму,"некурительный здоровый стиль (образ) поведения".

На третьем этапе проводится терапия коморбидных, сопутствующих пограничных нервно-психических нарушений в комбинации с комплексом психотерапевтических воздействий. Лечение направлено на сохранение некурительного поведения, предремиссионного и ремиссионого состояния. Клиническое разнообразие симптоматики табачной зависимости и ее обострений при прекращении курения табака является основой для проведения комплексной клинико-дифференцированной терапии. Для фармакотерапевтического воздействия на синдромы патологического влечения к никотину, отмены и профилактики рецидивов на фоне общеукрепляющей терапии больные принимали транквилизаторы (рудотель 10-30 мг, клоразепат 5-20 мг, феназепам 10-15 мг, лорафен 1-3 мг в сутки), малые дозы антидепрессантов (амитриптилин 12-25 мг, анафранил 10-30 мг, флуоксетин 20 мг в сутки) в сочетании с препаратами заместительного действия (анабазин, гамибазин, никоретте, табекс) по стандартным схемам. В процессе лечения интенсивность патологического влечения к курению и синдрома абстиненции на лишение табака снижается. Невротическая и неврозоподобная симптоматика в рамках пограничных психических расстройств под воздействием дифференцированной, интегральной терапии проявляет обратное развитие в следующей последовательности: уменьшение и исчезновение тревоги, ипохондричности, субдепрессии, сенестопатических, деперсонализационных расстройств.

Четвертый этап. Психокоррекция патологических стереотипов в поведении курильщика табака. Предупреждение возникновения отставленных во времени и лечение проявлений синдрома отмены курения. Во время повторных встреч с пациентами обсуждаются в форме бесед, дискуссий ситуации с повышенным риском рецидива курения (закуривание во время “нервного напряжения” на работе, в машине, на фоне принятого алкоголя и пр.). Больной побуждается к продолжению занятий по психической саморегуляции, спортом, медитацией. Поддерживается его мотив к улучшению своего здоровья.

Пятый этап. Адаптация к некурительному стилю поведения. Формирование убежденности, сохранение установки в необходимости придерживаться здорового, некурительного образа жизни. Осуществляется активирование, побуждение личности бывшего курильщика табака к самосовершенствованию.

Эффективность терапии определяется ее содержанием , стажем курения, количеством выкуриваемых сигарет (толерантность к табачному дыму), особенностями клинической картины (форма табачной зависимости), конституциональными и личностными чертами курильщика табака, выраженностью пограничной психопатологической симптоматики, устойчивостью мотивации к отказу от курения, факторами социальной среды и совокупностью отношений пациента. Следование принципам интегративной, дифференцированной, перманентной терапии, т.е. этапного, клинически оправданного одновременного (симультанного) использования средств медикаментозного и психотерапевтического воздействия с целью коррекции патогенетических, психогенетических механизмов и пробуждения оздоравливающих, саногенных ресурсов личности способствует повышению эффективности всего лечебного комплекса.

Отказ от курения повышает качества жизни у пациентов. Последнее обусловлено улучшением соматического состояния, ослаблением симптомов сопутствующих психических нарушений, повышением уровня самооценки (самоуважения как личности), улучшением личностного имиджа перед членами семьи, устойчивостью к психотравмирующим ситуациям.

НА ПОРОГЕ 25-ЛЕТНОГО ЮБИЛЕЯ ДИСПАНСЕРА

Кутушев О.Т., Ефимов И.Н.

Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Наркологический диспансер № 9 был организован и открыт 15 декабря 1983 г. на основании приказа отдела здравоохранения исполкома Октябрьского райсовета г. Москвы от 27.12.82г. № 235 "а". Согласно распоряжения Правительства г.Москвы № 300-РП от 23.02.2003 г. НД№ 9 был перемещен во вновь построенное здание по адресу: ул.Садовническая д.73, строение 2 и приступил к работе 08.09.2006 года. 4-х этажное здание диспансера, построенного в стиле старого Замоскворечья, не теряется среди окружающих фасадов банков и офисов, меняет представление обывателя о «желтых домах», в которых ранее получали помощь пациенты с наркологическими и психическими заболеваниями. Такого рода инвестиционные проекты, решающие социальные задачи, внушают оптимизм и позволяют с уверенностью смотреть в завтрашний день столичного здравоохранения. Без современных и талантливых руководителей Префектуры ЦАО, УЗ ЦАО г.Москвы и лично Байдакова Сергея Львовича – префекта ЦАО и Шевченко Владимира Александровича - заместителя начальника Департамента здравоохранения г. Москвы, в недавнем прошлом начальника УЗ ЦАО, они были бы вряд ли возможны. На площади в 1709 метров, функционируют следующие структурные подразделения диспансера: городской центр по профилактике и лечению табачной зависимости, диспансерное отделение, дневной стационар. Особое место занимает городской центр по профилактике и лечению табачной зависимости. Акцент в деятельности центра направлен на профилактику курения табака среди подростков. Под руководством главного врача созданы мобильные бригады из врачей специалистов и психологов, которые выезжают в учебные заведения и оказывают высоко квалифицированную помощь курящим подросткам. Проводится большая комплексная работа по поиску новых форм профилактики и лечения табачной зависимости, в первую очередь у молодых людей. С этой целью было заключено более 30 договоров с образовательными учреждениями г.Москвы. Этот вид деятельности мы считаем приоритетным и требующим консолидации усилий с властными и другими заинтересованными структурами, для решения реальных вопросов профилактики табачной зависимости и других форм аддиктивного поведения. Надеемся, что VII Московская научно-практическая конференция «Профилактика и лечение табачной зависимости – состояние и перспективы», подведет некий итог совместных усилий специалистов, а главное, поставит новые задачи, рекомендует современные методические и научные подходы в их решении.

Просторные кабинеты врачей психиатров-наркологов диспансерного отделения отличаются уютом и психотерапевтической атмосферой. Врачи данного подразделения ведут амбулаторный прием взрослого и детского населения 4-х районных Управ: Таганский, Якиманка, Замоскворечье и Басманный общей численностью более 240000 человек, в т.ч. детского и подросткового – около 44300 человек. Все виды помощи, в том числе на анонимной и конфедициальной основе, оказываются бесплатно. Врачи диспансерного отделения осуществляют также платное медицинское освидетельствование лиц на право управления автотранспортом, приобретения и ношения огнестрельного оружия, для устройства на работу, выезда за рубеж, для осуществления сделок с недвижимостью, для получения вида на жительство и трудоустройство иностранных граждан.

В диспансере имеется дневной стационар на 35 мест с 3-мя развернутыми койками. В полную силу работают кабинеты медицинских психологов, функциональной диагностики, иглорефлексотерапии, тренажерный зал. В диспансере имеются широкие возможности для проведения практически всех вариантов психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной). С недавних пор развернут комплекс для аппаратной психотерапии с использованием Биологической Обратной Связью (БОС). Особой гордостью является современный физиотерапевтический комплекс – «Альфа капсула 2010». В комплексной терапии табачной зависимости используется аппарат «Горный воздух».

И все же главное достояние диспансера – люди. Большинство врачей (психиатры-наркологи, психотерапевты, психологи, а также невролог и терапевт) и все медицинские сестры - высококлассные специалисты, имеющие первую и высшие квалификационные категории, четверо из которых имеют ученую степень кандидата медицинских наук. По вопросам созависимости диспансер консультирует доктор медицинских наук, профессор Москаленко Валентина Дмитриевна. На базе диспансера проводится реабилитация в группах анонимных алкоголиков и в группах созависимых – работа с родственниками, членами семей алкоголиков.

Сегодняшний день диспансера, не возможен без дня вчерашнего. За 25-летнию историю диспансером руководили: Малева Инга Фебусовна (1933), окончила Новосибирский мединститут (1957), к.м.н. (1973), главный врач (1982-1990), врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории. Лонг Клара Хабиевна (1937 – 2004), окончила Башкирский мединститут (1963), главный врач (1990-2000). Водянов Михаил Юрьевич (1957), окончил Пермский мединститут (1980), главный врач (2001-2004), врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории. Ефимов Игорь Николаевич (1938), окончил Рязанский мединститут (1961), к.м.н. (1969), главный врач (2004-2006), врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории. Кутушев Олег Талгатович (1957), окончил Томский мединститут (1981), к.м.н. (2000), главный врач с 2006 г., врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории, Заслуженный врач России.

Коллектив диспансера с уверенностью смотрит в день завтрашний, правильно понимает задачи и цели, стоящие перед ним, ищет новые, современные пути в их решении во благо здоровья подрастающего поколения и больных.


ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Свитенко И.Ю., председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению и общественному здоровью, депутат Мосгордумы. Обращение к участникам конференции

………………………………………………………………………………………………

Кутушев О.Т., главный врач НД №9, к.м.н., заслуженный врач РФ. Активная психопрофилактика курения среди подростков…………………………………………

Смирнов В.К., д.м.н., заслуженный врач РФ. ССП Росздрава. Табачная зависимость и психическое здоровье населения с позиции минипсихиатрии…………………………

Левшин В.Ф., заведующий отделением профилактики рака ОНЦ РАМН, профессор. Медицинская помощь в отказе от табакокурения, одного из ведущих факторов риска раковых и нераковых заболеваний………………………………………………………

Демин А.К., президент Российской Ассоциации общественного здоровья, д.п.н., профессор. Основные стратегии и деятельность транснациональных табачных компаний и их союзников в России……………………………………………………………………

Глазкова О.В., ведущий специалист Управления образования ЦАО г.Москвы по профилактике безнадзорности, правонарушений и наркомании среди несовершеннолетних. Развитие нового направления в образовательных учреждениях по профилактике табакокурения и злоупотребления психоактивными веществами……………………………………………………………………………….

Дедух Е.Л., главный врач Центра гигиенического образования населения ФГУ Роспотребнадзора. Роль гигиенического образования школьников, подростков и молодежи в профилактике табакокурения…………………………………………….

Ермолова О.И., заведующая Московским городским Центром профилактики и лечения табакокурения, к.м.н. Семейная отягощенность табачной зависимостью……………………………………………………………………………….

Лыков В.И., психотерапевт НД№9,к.м.н. Психотерапия табачной зависимости……..

Соболева А.Д.,психолог МГЦПЛТ. К вопросу о нейтрализации влияния рекламы сигарет на подростков.………………………………………………………………………………

Дубровина Г.Н., психолог НД №9. Роль и место психолога в психопрофилактике и психокоррекции табачной зависимости у подростков…………………………………

Сперанская О.И., заведующая медико-консультативным кабинетом лечения табачной зависимости ФГУ ГНЦССП Росздрава, к.м.н. Терапевтическая резистентность при табачной зависимости……………………………………………………………………

Климович В.Ю., медицинский психолог НД №5 УЗ ЗАО г.Москвы. Опыт использования опросников в работе психолога в оказании помощи подросткам в отказе от курения……………………………………………………………………………………

Болдырева Т.А., заведующая кафедрой психологии КИУЭС, к.п.н. Психолого-социальный аспект первых проб курения у детей……………………………………………………

Соловьева Н.П., заведующая отделом ранней диагностики и профилактики онкозаболеваний онкологического диспансера №1 г.Москвы. Влияние курения на развитие и первичную профилактику онкологических заболеваний………………………………

Новиков О.В., психотерапевт, заместитель председателя Всероссийского общества трезвости и здоровья. Десятилетний опыт работы кабинета по лечению табакокурения………………………………………………………………………………

Шакирзянов Г.З., руководитель реабилитационного и методического центра по проблемам табакокурения при РНД МЗ РТ, заслуженный врач РТ. Новый способ лечения табачной зависимости………………………………………………………………………

Ефимов И.Н., заведующим диспансерным отделением НД №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н.. Пассивное курение и его влияние на организм…………………………………………

Харенко В.Н., врач-рефлексотерапевт МГЦПЛТ. Кутушев О.Т., главный врач НД №9, к.м.н., заслуженный врач РФ. Ауриколорефлексотерапия в комплексном лечении табачной зависимости…………………………………………

Шарахов Ю.А., психотерапевт, ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Росздрава. Психотерапия в системе комплексного лечения различных форм табачной зависимости у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами.…………………………………………………………………………

Кутушев О.Т., главный врач НД №9, к.м.н., заслуженный врач РФ, Ефимов И.Н., заведующим диспансерным отделением НД №9 УЗ ЦАО г.Москвы, к.м.н. На пороге

25-летнего юбилея диспансера…………………………………………………………



[1] В настоящее время - медицинский обозреватель, ведущая программы «Ваше здоровье» на Радио Свобода.

[2] «Общественная организация», созданная при прямом участии ТТК и поддержанная ими финансами, см. ниже.

[3] Организация БАТ по корпоративным отношениям.

[4] В тексте документа БАТ использован термин “briefed”, который переводится в Англо-Русском словаре Мюллера как 1) резюмировать, составлять краткое изложение 2) поручать (адвокату) ведение дела в суде.


Количество показов: 24233

Возврат к списку

Печатные версии наших бюллетеней:
Бюллетень №1
Бюллетень №2
Бюллетень №3
Бюллетень №4
Бюллетень №5

Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по социальной и демографической политике, Общественный совет Центрального федерального округа.
Доклад: «ТАБАЧНАЯ ЭПИДЕМИЯ В РОССИИ: ПРИЧИНЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ, ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ»

Доклад Общественной Палаты Российской Федерации «ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И МЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ»

А.К.ДЕМИН - ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В СТРАНАХ «БОЛЬШОЙ СЕМЕРКИ» (НА ПРИМЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)