Публикации
Информационные материалы размещаемые на сайте Российской ассоциации общественного здоровья

Публикации

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛИТИКИ В ОТНОШЕНИИ ТАБАКА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ В РОССИИ

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛИТИКИ В ОТНОШЕНИИ ТАБАКА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ В РОССИИ

Публикация осуществлена Общероссийской общественной организаци­ей «Российская ассоциация общественного здоровья» при поддержке

Российской национальной коалиции общественных организаций

и лидеров «За свободную от табачного дыма Россию!»,

Канадского агентства по международному развитию (CIDA), Канадской ассоциации общественного здоровья (CPHA)

г. Москва, сентябрь 2002 г.

Николай Федорович Герасименко

Краткая биография

Родился 1 декабря 1950 года. Женат, имеет дочь, внучку.

Окончил среднюю школу в с.Верх-Суетка Алтайского края.

В 1973 г. окончил Алтайский государственный медицинский институт.

1973 — 1978 Хирург, заведующий отделением Благовещенской районной больницы.

1978 – 1980 Главный врач районной больницы.

1980 – 1983 Заведующий отделом санитарной авиации Алтайской краевой клинической больницы (АККБ) г.Барнаул.

1983 — 1985 Заместитель главного врача АККБ по хирургии.

1985 – 1990 Главный хирург Алтайского края.

1990 – 1995 Председатель комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края.

1992-1996 Председатель Совета межрегиональной ассоциации “Здравоохранение Сибири”, член коллегии Министерства, здравоохранения России, член Правления Всероссийского общества хирургов.

1995-1999 Депутат Государственной Думы 2 созыва от Рубцовского избирательного округа № Зб Алтайского края, Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья, депутатское объединение “Регионы России”.

19 декабря 1999 Избран депутатом Государственной Думы 3 -го созыва по тому же 36 избиратель­ному округу.

Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья и спорту — депутатское объединение«Народный депутат».

Заведующий кафедрой «Основы законодательства в здравоохранении» Московской медицинс­кой академии имени И.М. Сеченова.

Доктор медицинских наук, профессор, академик Российской Академии медицинских наук, акаде­мик международной академии информатизации, Заслуженный врач Российской Федерации.

Отправить письмо Николаю Федоровичу вы можете по адресу: Москва, Георгиевский переулок, д.2, Государственная Дума РФ, Комитет по охране здоровья и спорту.

Также вы можете воспользоваться e-mail: nikolay@gerasimenko.ru Персональная страница в Интернет: www.gerasimenko.ru

Андрей Константинович Дёмин

Биографическая справка

Родился 17 сентября 1956 г. Женат, имеет двух сыновей и дочь.

Окончил среднюю школу в г. Петрозаводске Карельской АССР.

В 1980 г. окончил Петрозаводский государственный университет имени О.В.Куусинена, медицин­ский факультет (лечебное дело).

1980 – 84 ассистент кафедры гигиены, социальной гигиены и организации здравоохранения, исто­рии медицины Петрозаводского государственного университета им. О.В.Куусинена

1987 – 91 младший, старший научный сотрудник отдела здравоохранения зарубежных стран Научно-исследовательского института им. Н.А.Семашко Министерства здравоохранения СССР

1990 - 91 старший, ведущий научный сотрудник НПО “Медсоцэкономинформ” Министерства здравоохранения РСФСР.

С 1991 старший преподаватель, доцент, с 2001 — профессор кафедры социальной медици­ны, управления и экономики здравоохранения ФППО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

1992 – 2001 заместитель отдела политики в области здоровья Службы Государственного Советника по экологии и охране здоровья, консультант по проблемам экологии охраны здоровья и международ­ной безопасности Администрации Президента Российской Федерации.

В 1999 г. окончил Российскую академию государственной службы при Президенте Российской Федерации по кафедре внешнеполитической деятельности России с дипломом менеджера по специ­альности “государственное и муниципальное управление”.

Кандидат медицинских наук по специальности 14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения, доктор политических наук по специальности 23.00.04 -политические проблемы международных систем и глобального развития, профессор.

Президент Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация общественно­го здоровья». Координатор Российской национальной коалиции «За свободную от табачного дыма Россию!»

Участвовал в подготовке важнейших документов по политике в области охраны здоровья насе­ления в России, в том числе (Первого) Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации (1992).

Электронная почта: surrf@mail.ru

Страница в Интернет: www.rpha.ru

СОДЕРЖАНИЕ

Н.Ф. Герасименко. Краткая биография 3

А.К. Дёмин. Биографическая справка 4

Резюме 8

I. Введение 8

II. Российский табачный рынок в 1990 – 2001 гг.: от дефицита к перепроизводству 11

III. Распространенность курения и последствия для общественного здоровья 14

IV. Основные субъекты, формирующие политику

в отношении табака 17

А. Государство 17

Б. Частный бизнес 22

В. Гражданское общество 23

Г. Судебные иски 26

Д. Международные субъекты 26

V. Исследования 30

VI. Заключение 31

VII. Избранные источники 38

Рисунок. Структура деятельности учреждений, занимающихся проблемами курения табака в России 40

Приложение 1. Федеральный закон Российской Федерации от

10 июля 2001 г. N 87-ФЗ “Об ограничении курения табака 42

Приложение 2. Стенограмма заседания Государственной Думы РФ. Сотое заседание. 21 июня 2001 года 46

Приложение 3. Документы Российской национальной коалиции общественных организаций и лидеров «За свободную от

табачного дыма Россию!» 54

Декларация Коалиции 54

Положение о Коалиции 62

Форма заявления о вступлении в Коалицию (для граждан и организаций) 64

Члены Коалиции 66

Основные направления деятельности Коалиции 67

Совет Коалиции 68

Текущие мероприятия Коалиции 68

Приложение 4. Варшавская декларация «За Европу без табака» 69

Приложение 5. Заявление Альянса Рамочной конвенции 73

Приложение 6. Альянс Рамочной конвенции: 10 ключевых вопросов глобального контроля над табаком и РКБТ 75

Приложение 7. Рамочная Конвенция о Контроле над Табаком (РККТ)

и контрабанда табака. Заявление неправительственных организаций

для Международной Конференции о Незаконной Торговле Табаком,

Нью-Йорк, 30 июля — 1 августа 2002 года 78

Приложение 8. И.Н. Ефимов. Рецензия

на русское издание книги Р. Каннингхэма «Дымовая

завеса. Канадская табачная война» 87

Приложение 9. Открытое письмо координатора Российской

национальной коалиции общественных организаций и лидеров

«За свободную от табачного дыма Россию!»

членам Российского общественного совета по

проблемам подросткового курения 96

Приложение 10. Члены Российского общественного совета

по проблемам подросткового курения 98

Приложение 11. Лечение табачной зависимости (табакизма).

Методические рекомендации. Разработаны

д.м.н. Н.С.Ишековым, проф. А.Г.Соловьевым, доц. Н.И.Ишековой,

доц. И.А.Кирпич под редакцией академика РАМН П.И.Сидорова.

Архангельск, 2001 104

Приложение 12. ВОЗ. Новый текст рамочной конвенции

по борьбе против табака, представленный

Председателем (А/FCTC/INB5/2) от 25 июня 2002 г. 118

Приложение 13. Краткий комментарий к тексту Председателя для

МОП-5, август 2002 года Альянса Рамочной конвенции 143

English Summary – back cover. 152

Н.Ф. ГЕРАСИМЕНКО

Председатель Комитета Государственной Думы Федерального Собрания Россий­ской Федерации по охране здоровья населения и спорту, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Основы законодательства в здравоохранении» Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

А.К. ДЁМИН

Советник Российской Федерации 1 класса, доктор политических наук, профессор, президент Российской ассоциации общественного здоровья, профессор кафедры социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФППО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛИТИКИ В ОТНОШЕНИИ ТАБАКА И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ В РОССИИ

Резюме:

В настоящей работе предпринята первая попытка политического анализа табачной проблемы в России в интересах общественного здоровья.

Табачная эпидемия в России представлена с различных точек зрения, включая уровни и тенденции потребления табака, соответствующие потери здоровья и жизни людей, эко­номические аспекты.

Рассмотрено поведение основных субъектов, формирующих политику в отношении табака, включая государство, частный бизнес, гражданское общество и международные организации.

Проанализирована стратегия транснациональной табачной индустрии в России. Выявлены союзники и оппоненты индустрии.

Показаны успехи и неудачи во внедрении мер по борьбе против табака (в особенности, законодательных) в России, а также основные приоритеты в отношении борьбы против табака.

Описаны антитабачные меры, предпринятые Российской ассоциацией общественного здоровья, в частности, инициирование Российской национальной коалиции общественных организаций и лидеров «За свободную от табачного дыма Россию».

Рассмотрена роль международных антитабачных организаций, в том числе подготовка Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ). Предложены рекомендации по борьбе против табака в России.

В качестве приложений в публикацию включены соответствующие документы, в том числе национальное законодательство, проект Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе про­тив табака, документы Российской национальной коалиции «За свободную от табачного дыма Россию!», материалы Альянса Рамочной Конвенции, а также подготовленная И.Н. Ефимовым рецензия на русское издание книги Р. Каннингхэма «Дымовая завеса. Канадская табачная война» и методические рекомендации по лечению табачной зависимости под редакцией академика РАМН П.И. Сидорова.

© Н.Ф. Герасименко, А.К. Демин, 2002. Опубликовано на сайте: www.rpha.ru Email: surrf@mail.ru

I. Введение.

Население России, теряющее жизнь и здоровье от табачного паразита, нуждается в по­мощи и поддержке. Борцов с табаком упрекают в идеализме и фанатизме, но многомил­лиардная транснациональная табачная индустрия, поставившая на службу наркотическую зависимость, дрогнула и отступила, столкнувшись с «идеалистами» и «фанатиками», а пра­вительства многих стран решительно встали на сторону здоровых сил. Впервые в истории человечества в 1999 году число курильщиков в мире сократилось.

Табачная проблема является актуальной для политиков, практиков, ученых-исследовате­лей, всех заинтересованных в преодолении затянувшегося кризиса общественного здоровья в России, вызванного в значительной степени табачной эпидемией. Потребление психоак­

тивных веществ – табака, алкоголя и нелегальных наркотиков оказывает разрушительное действие на население Российской Федерации, экономику и стабильность страны.

Вместе с тем по разным причинам, в первую очередь, вследствие жесткого закры­тия государственными органами в СССР проблем здоровья населения для широкого изучения и осмысления обществом, истинная цена курения была нам неизвестна. Только с 1992 года публикуются ежегодные Государственные доклады о состоянии здо­ровья населения Российской Федерации, выпущены другие важные работы в этой об­ласти. Тем не менее, пока недостаточна даже научная разработка вопросов борьбы с курением в России, включение их в социально — экономическую политику, тем более практическая деятельность.

Хотя специалисты в области общественного здоровья бьют тревогу, общество и по­литики, принимающие решения, все еще остаются в значительной степени незаинте­ресованными, будучи занятыми другими жгучими политическими и экономическими проблемами.

Подготовка настоящего исследования дала возможность выразить нашу крайнюю озабоченность табачной ситуацией в стране и внести личный вклад в борьбу с куре­нием. Для оценки положения мы использовали данные статистики и исследований, проведенных в России и за рубежом.

Взаимодействие различных субъектов политики в области регулирования произ­водства и потребления табака в интересах здоровья населения происходит в мире в интересной, увлекательной, подчас детективной форме. Россия не является исклю­чением.

Выражение «табачная война» вряд ли является преувеличением при характеристи­ке политического процесса в области борьбы с табаком. Необходимо признать сущес­твование антагонизма интересов защитников здоровья и табачной индустрии – пере­носчика «табачной инфекции». Это отмечается на всех уровнях, включая глобальный. И действительно, защитники стремятся предотвратить неисчислимые страдания людей, экономические и социальные потери, а табачная индустрия превращает страдания и потери в огромные прибыли, цинично отчуждая жизнь и здоровье людей, втягиваемых в наркотическую зависимость от табака. Компромисс между ними невозможен в силу аморальности действий табачной индустрии, прикрывающейся рассуждениями о пра­ве на свободу выбора взрослого человека в отношении курения.

Проведенный анализ показывает, что курение – не невинное развлечение, а нар­котическая зависимость, разрушающая жизнь и здоровье курящего и окружающих его людей, животных и растений, приводящая к гибели материальных ценностей, подры­вающая благосостояние общества и государства. Курение – не частное дело человека, а масштабная политическая проблема, решаемая обществом на объективной основе с помощью многообразных механизмов, в первую очередь – государственных.

Курение — чума нашего времени, главная устранимая причина болезней и пре­ждевременной смертности человека в современном мире, которая может и должна быть ликвидирована в интересах личности, общества и государства. Технических или научных препятствий для полного искоренения курения нет.10

Факты свидетельствуют, что распространенность курения объясняется не безвред­ностью этого порока, а силой наркотического капкана табачных ядов. Доказано, что курение — смертельно вредное пристрастие, накрепко прилипающее к человеку. У закурившего человека стремительно развивается сильнейшая физическая и психоло­гическая зависимость от никотина. 80% (!) людей, начинающих экспериментировать (“баловаться”) с сигаретами, попадают на наркотический “крючок” и быстро становятся регулярными курильщиками. Почти все курильщики начинают курить в возрасте до 18 лет и не могут избавиться от этого порока до конца своих дней. Поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит курение к опасным наркоманиям.

Таким образом, основа процветания табачной индустрии – навязываемая нашим детям наркотическая зависимость от никотина, чтобы человек стал на всю жизнь зло­вонным налогоплательщиком табачников. Если этот механизм удастся блокировать, то через два – три поколения курение будет отправлено на свалку истории, тем более, что оно масштабно паразитирует на человечестве только несколько веков, а в России – и того меньше.

Риск, связанный с курением, огромен. В табачном дыме содержится несколько тысяч убийственных для всего живого химических веществ (твердых, жидких и газо­образных). Многие из этих веществ относятся к токсичным промышленным отходам и пестицидам. Дым, который мы видим, образуется только твердыми частицами, составляющими 5-8% продукции опаснейшего химического реактора — закуренной сигареты. Табачные яды вызывают не только кашель, чихание, головокружение, раз­дражение глаз и дыхательных путей, тошноту и рвоту, но и повреждение генетичес­кого материала живых клеток, рак различных органов, инфаркт, инсульт, язвенную болезнь, болезни органов дыхания, астму, аллергии, катаракту, болезни десен, поте­рю зубов, преждевременное старение женщин и импотенцию мужчин, выкидыши, преждевременные роды, задержку умственного и физического развития детей. 2/3 ядовитой дряни, образующейся при курении, попадает не в курильщика, а в воздух, которым вынуждены дышать окружающие курильщика люди, животные и растения («пассивное курение»).

Табачные яды из воздуха осаждаются на одежде, продуктах питания, мебели, и дру­гих поверхностях. Дети, живущие с курящими людьми, страдают больше, чем взрос­лые, потому что дети чаще дышат, потребляют больше воздуха на массу тела, более ра­нимы, и проводят большую часть своей жизни (до 90%) за закрытыми дверями дома.

Путей введения наркотических ядов табака в организм человека придумано много. Табак жуют, сосут, закладывают за щеку, нюхают, пьют его настой, и т.д. Органы чело­века, через которые вводят яд, страдают в первую очередь. Сейчас наиболее распро­странено курение, то есть вдыхание дыма тлеющего табака. Этот путь доставки яда в организм, в связи с огромной площадью легочных альвеол, очень быстрый и эффектив­ный, и эквивалентен внутривенному введению компонентов табачного дыма прямо в кровь. Промышленность почти полностью сосредоточилась на производстве табачных изделий для курения (сигареты, папиросы, сигары, трубочный табак, махорка, и др.). Мы наблюдаем рост заболеваемости и смертности мужчин и женщин в России и раз­11

вивающихся странах от рака легкого, в полном соответствии с увеличением распростра­ненности курения.

Пагубное пристрастие — курение – поразило в мире около 1,1 миллиарда людей в воз­расте старше 15 лет. 72% курящих (к 2025 году эта доля вырастет до 85%) – жители разви­вающихся стран. Более четверти (!) курящих убивает табак, смерть курильщиков наступает преждевременно. Курение сокращает продолжительность жизни человека в среднем на 25 лет, снижает качество жизни, делает человека несчастным. Табак убивает человека постепен­но, обычно от начала курения до развития смертельных болезней и смерти проходит 20 лет и более. В мире от курения погибает 3,5 миллиона человек в год, и к 2025 году число смертей может возрасти до 10 миллионов в год. Таким образом, в ближайшие 30 лет от табака могут умереть более 100 миллионов жителей планеты, если не бороться с табачным бизнесом.

Курение прожигает не только здоровье и душу, но и кошелек — за свою жизнь куриль­щик превращает в ядовитый дым крупную сумму денег, которые могли бы быть использо­ваны на насущные нужды. При этом требуются еще и дополнительные расходы на лечение болезней, вызванных курением, а также в связи с преждевременным старением и смер­тью у курильщиков. Курение — частая причина пожаров с гибелью людей и материальных ценностей. По оценке Всемирного Банка (1994 г.) глобальный экономический ущерб от та­бака составляет около 400 миллиардов долларов США ежегодно.

Мировой опыт показывает, где можно взять деньги на улучшение здоровья населе­ния и регулирование табачной индустрии — у табачной индустрии. По аналогии с извест­ным экологическим принципом «загрязнитель должен платить», за потери здоровья тоже должно взимать плату, поскольку для здоровья и кошелька человека, бюджета государства курение приносит чистые убытки. Так, в Польше в соответствии с «Актом о контроле над табаком и защите здоровья в Польше», разрабатываемая Советом Министров программа, намечающая медицинские, экономические и социальные меры, нацеленные на снижение потребления табака, финансируется из государственного бюджета в размере 0,5% суммы акцизного налога на табачные изделия (Красовский, 2001, с. 61).

Каждый из нас должен определить свое место в великом антитабачном противостоя­нии, чтобы сохранить и защитить здоровье свое и своих близких, здоровье нации как ре­сурс развития общества и государства. При этом, очевидно, что в России защитники здо­ровья населения пока проигрывают сражение, табачная эпидемия усиливается при одно­временном сокращении ресурсов для решения вызываемых табаком проблем здоровья и социальной защиты.

II. Российский табачный рынок в 1990 – 2001 гг.: от дефицита к перепроизводству.

Россия — один из четырех крупнейших рынков табака в мире. Потребление табака яв­ляется одной из ключевых проблем общественного здоровья и здравоохранения.

В последние 10 лет, после того как Россия открылась процессам глобализации, про­изошли существенные изменения табачной ситуации.12

В течение этого периода успешные антитабачные усилия были осуществлены в разви­тых странах и началась экспансия транснациональной табачной индустрии, опиравшей­ся на силы глобализации, в странах с переходной экономикой и развивающихся странах. Мобилизуемые транснациональной табачной индустрией ресурсы сопоставимы с бюдже­тами этих государств.

За весь период 1978 – 1986 гг. фирма Филип Моррис экспортировала в СССР всего око­ло 3 млрд. сигарет. Индуцированный дефицит табачных изделий в 1990 г. привел к «табач­ным бунтам». Импорт из Болгарии, традиционного поставщика табака в СССР, сократился в связи с возникшими проблемами с производством. Правительство было вынуждено от­крыть внутренний табачный рынок транснациональной табачной индустрии.

В августе 1990 г. советский представитель в Вашингтоне обратился в Министерство торговли для обсуждения вопроса о возможном импорте американских сигарет. Уже спус­тя три недели фирмы Филип Моррис и Р.Дж.Рейнолдс выразили готовность поставить в страну до конца 1991 г. 34 млрд. сигарет (Каннингхем, 2001, с. 287). За короткое время импорт сигарет иностранных марок достиг в России 45 % от потребности. Высокая стои­мость импорта и резко сократившееся внутреннее производство явились предпосылками развития огромного нелегального табачного рынка в начале 1990-х годов. Государство не смогло этому эффективно противостоять.

Транснациональные табачные компании использовали рыночные реформы в России, организовав совместные предприятия с местными производителями при поддержке пра­вительства, полагавшего, что такое развитие способствует экономическому благополу­чию, и пренебрегшего вредным воздействием табака на здоровье населения.

Однако, производство и продажа табака оставались государственной монополией до 1993 г., когда Правительство России начало приватизацию отечественной табачной про­мышленности, в целом отсталой в международном сравнении. Иностранные инвесторы получили право купить фабрики, которые были превращены в акционерные компании. Сферы импорта табака и продажи были также приватизированы. Продвижению импор­та способствовали льготы, предоставленные Правительством Национальному фонду спорта, Совету воинов-афганцев, Фонду помощи инвалидам и глухонемым, Московской Патриархии через Штаб гуманитарной помощи Русской Православной Церкви (Стефашин, 2001). Реклама табака на телевидении, получившая развитие на протяжении нескольких предшествовавших лет, была запрещена в 1993 г.

Начиная с 1995 г., транснациональная табачная индустрия начала модернизацию купленных отечественных фабрик, а также строительство новых фабрик, стремясь уве­личить производство. Соответствующие инвестиции в течение 10 лет составили 2 милли­арда долларов США; в настоящее время более чем 65 % производственных мощностей табачной промышленности табака в России находится под контролем транснациональ­ной табачной индустрии, включая Р.Дж.Рейнольдс (в 1999 г. офис в России был переиме­нован в Джапан Тобакко Интернэйшнл), Лиггетт Групп, Ротманс Тобакко Интернэйшнл, Бритиш Америкэн Тобакко (последние две объединились в 1999 г.), Филип Моррис (Добров, 2001). В 1997 г. были введены акцизные марки для сигарет, произведенных в России. 13

Окончательное разрушение отечественного производства было предотвращено насту­пившим 17 августа 1998 г. экономическим кризисом в России. Импорт сигарет сократился до 9% от потребности в 1999 г.; рыночная доля дешевых отечественных табачных изделий, известных высоким содержанием смолы и никотина, возросла с 30 % в июле 1998 г. до 55 % к концу 1999 г.

Транснациональная индустрия быстро приспособилась к изменившейся экономичес­кой ситуации. К началу 2000 г. ведущие Российские табачные марки были куплены транс­национальными табачными компаниями, которые также приступили к крупномасштаб­ному производству иностранных марок сигарет на территории России. Например, Филип Моррис построила новую фабрику в 1998-2000 гг. в Ленинградской области, стоимостью 300 миллионов долларов США и производит здесь Марлборо. Импорт этой марки в Россию был прекращен. Компания Бритиш Америкэн Тобакко — Россия в 2000 г. увеличила прода­жи на 17 % до 41 миллиарда штук, и оплатила в налогах в бюджеты различных уровней 3,5 миллиарда рублей и в таможенных налогах 0,5 миллиарда рублей, в два раза больше, по сравнению с 1999 г. В 2000 г. транснациональные компании произвели 190 миллиардов сигарет, и планируют увеличить производство в ближайшие два года на 50 миллиардов сигарет, доведя свою долю рынка до 80%.

Доля рынка основных производителей сигарет в России в январе-июне 2001 г. свиде­тельствует о преобладании транснациональной индустрии. На Филип Моррис приходит­ся 19,5%, Бритиш Америкен Тобако – 13,6%, Джапан Тобако Интернешнл – 15,5%, Лиггет– Дукат – 12,8%, Донской Табак – 8,6%, Балканскую Звезду – 7,5, другие – 22,5% (Табачники зарапортовались, 2001).

Ежегодный импорт табачного листа в Россию составляет 300 тысяч тонн; в России про­изводится только 1,5 тысячи тонн табачного листа в год.

Налицо беспрецедентное увеличение легального производства сигарет и папирос в России в 1995 — 2000 гг. с 141,1 до 341,4 миллиарда штук, что значительно превышает спрос. При этом производство сигарет без фильтра и папирос возросло в последнее деся­тилетие с 120 до 150 миллиардов штук. По оценкам, импорт составляет 14,1 миллиарда штук, контрабанда и нелегальное производство — в 25 миллиардов.

Таким образом, производство табачных изделий превышает спрос на 60 миллиардов штук. Официальный экспорт из России составляет менее 0,2 миллиарда. К этому следует прибавить 15 — 30 миллиардов штук, отправляемых в Украину и Беларусь.

Ежегодное потребление табачных изделий в России оценивается в 270 — 280 миллиар­дов штук, хотя Федеральная служба налоговой полиции оценивает его в 700 миллиардов, указывая, что от 20% до 45 % потребления на различных территориях страны обеспечивает нелегальный сектор. Лидерами в производстве подпольной продукции являются респуб­лики Северного Кавказа и Московская область. Таким образом, табачная опасность сильно возросла в России еще и по причине ухудшения качества табачных изделий, широкого рас­пространения контрабанды и подделок.

С экономической точки зрения, табачный рынок в России оценивается в 4 — 15 милли­ардов долларов США, рынок лекарств — в 2,5 миллиарда, и доходы Федерального бюдже­та — в 41 миллиард. 14

Доходы государства от табачной индустрии несоизмеримы по сравнению с расхода­ми в связи с медицинскими и социальными последствиями курения. Акцизы, уплаченные табачными предприятиями, составляют только около 2% от общего объема акцизных сбо­ров, заложенных в федеральном бюджете страны. По данным ФСНП, в 1999 году в бюджет было собрано акцизов с табачных изделий немногим более 2 миллиардов рублей, или 10% от того, что должен дать казне табак. Профессор А.Портнов полагает, что в 2000 году планировалось получить от табачной отрасли в бюджет 3 миллиарда рублей (100 милли­онов долларов США), при емкости табачного рынка страны более четырех миллиардов долларов США. Стоимость основных фондов табачной промышленности – 900 миллионов долларов США, число работающих в отрасли – 15 тысяч человек, на оплату труда которых приходится не более 50 миллионов долларов США в год. Таким образом, чистые доходы транснациональной табачной индустрии составляют не менее двух миллиардов долларов США в год, из которых государству достается лишь 5%. При этом два миллиарда долларов – это стоимость обеспечения человеческих условий, обучения и воспитания для двух мил­лионов беспризорных детей в России.

Эти огромные ресурсы образуются за счет потерь жизни и здоровья людей. Они ис­пользуются в целях защиты табачных доходов транснациональной индустрии, для пропа­ганды курения и блокирования мер по его ограничению.

Хотя табачный рынок не прозрачен, обзор ситуации свидетельствует о том, что в тече­ние последнего десятилетия Россия была благоприятной средой для транснациональной табачной промышленности; следствием этого стало значительное отрицательное воздейс­твие на общественное здоровье.

III. Распространенность курения и последствия для общественного здоровья.

Курение получило первый импульс для распространения в России во время царс­твования Петра I. Царь был злостным курильщиком и это, без сомнения, сократило его жизнь. Сейчас у нас курят очень многие люди, взрослые и дети, мужчины и женщины. Законодательные и моральные ограничения в отношении курения практически не дейс­твуют. Попытки противодействия курению осмеяны поколениями сатириков. Без курения многие люди не представляют жизни. Не удивляют курящие беременные, мамы с коляс­ками, дети, пациенты инфарктных и раковых отделений... Все больше явной и скрытой та­бачной рекламы вокруг нас. Табачные компании организуют и оплачивают престижные спортивные соревнования, автопробеги, забивают наши почтовые ящики заманчивыми предложениями принять участие в конкурсах и викторинах. Курят общественные и госу­дарственные деятели, кино герои, врачи, учителя и школьники.

Распространенность курения табака и потребления в России в последнее десятилетие быстро увеличивалась. Среди взрослого населения страны курят не менее 63,2% мужчин и 9,7% женщин. Распространенность курения среди мужчин трудоспособного возраста воз­росла до 70,5 % в 2000 г. по сравнению с 51 % в 1987 г. Среди мужчин в возрастной группе 15

30 — 34 года 72 % — курильщики. Распространенность курения среди детей, подростков, молодежи и женщин повышается. В больших городах курят до 13,3 % взрослых женщин. Среди городских школьников 9 — 11 классов, до 51,4 % мальчиков и 40,1 % девочек курят. По данным Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков ЦНИИ орга­низации и информатизации здравоохранения Минздрава России, уровень распространен­ности курения среди городских подростков – школьников 15 –17 лет по 12 городам, вклю­ченным в мониторинг, колебался у мальчиков от 29,8% в Красноярске до 51,4% в Воронеже (средний по группе городов – 39,1%), а у девочек от 21,5% в Туле до 40,1% в Мурманске (средний уровень 27,5%). Пик приобщения к курению у мальчиков в возрасте до 10 лет включительно, у девочек – 13-14 лет.

Более чем 60 % некурящих жителей России вынуждены вдыхать табачный дым из ок­ружающей среды в течение по крайней мере одного часа в неделю, в результате чего уве­личивается на 34 % их риск заболевания раком легкого и на 50% — сердечно-сосудистыми болезнями.

Дополнительный свет на состояние табачной проблемы проливает исследова­ние школьников г. Москвы, выполненное Ассоциацией в 1999 году в рамках проекта «Инициатива по табаку и молодежи в России: понимание проблемы и разработка эф­фективных антитабачных стратегий». В выполнении проекта участвовали специалисты, представлявшие органы государственного управления, учебные и научные центры, не­правительственные организации России. Методическая поддержка Глобального иссле­дования “Молодежь и табак” была оказана ВОЗ, ЮНИСЕФ, Центрами по контролю над заболеваниями и профилактике США, Исследовательским центром по проблемам меж­дународного развития (Оттава, Онтарио, Канада), Канадской ассоциацией общественно­го здоровья. Финансовая поддержка предоставлена Канадским агентством по междуна­родному развитию.

Среди московских школьников 13-16 лет курят 67% мальчиков и девочек, регулярно курят 33,5%. Среди всех опрошенных у 12% мальчиков и 4% девочек уже сформировалась выраженная зависимость от табака. 22,4% начали курить в возрасте моложе 11 лет. 63% школьников без затруднений покупают сигареты в магазинах и уличных киосках, несмотря на то, что в Москве с 1994 года действует постановление, запрещающее продажу табачной, алкогольной продукции, пива и игральных карт несовершеннолетним. Почти 25% 13-16 – летних школьников указали, что им предлагали бесплатные сигареты в порядке рекламы представители табачной индустрии.

Только треть опрошенных получали информацию о вреде курения на школьных уро­ках. 48,1 % школьников курят в общественных местах. До 75% курящих детей безуспешно пытались бросить курить в прошлом году, только 2% получили в этом помощь со стороны медиков. 69,8% хотели бы прекратить курить. 60,9% пытавшихся бросить курить не получи­ли в этом никакой помощи.

Очень незначительная часть учащихся считает, что курение делает людей более при­влекательными и уверенными в себе, в основном, это курящие школьники 7-х классов. Курящие девочки, в отличие от некурящих довольно часто считают курящих мальчиков бо­лее привлекательными.16

Важным фактором, способствующим курению среди школьников, является пример ро­дителей: некурящие школьники чаще имеют некурящих родителей, и, наоборот, у курящих школьников чаще встречаются курящие родители. Курящие родители достоверно чаще по­купают своим детям вещи и предметы с логотипами табачных фирм.

Школьники очень редко встречают в окружающей среде антитабачную пропаганду, тогда как с рекламой табачных изделий сталкиваются постоянно — в метро, на улице на рекламных щитах, на телевидении и т.п. Таким образом, информационное пространство в России сильно искажено в пользу транснациональной табачной индустрии.

При сравнении полученных результатов с другими странами, включенными в глобаль­ное исследование, в Москве большинство показателей неблагоприятные.

Острота ситуации нарастает. Налицо рост потребления табака и его последствий в России. При этом большинство тех, кто не курит – спокойно смотрят на курящих, спокойно дышат чужим дымом... А памятные “табачные волнения” курильщиков в стране, возник­шие в связи с нехваткой сигарет в торговле, показывают потенциальную разрушительную силу этого пристрастия для общества и государства, если оно не будет удовлетворено...

Согласно российским и международным данным, высокая и увеличивающаяся распро­страненность курения — одна из ключевых причин чрезвычайно высокого уровня смерт­ности и низкой продолжительности жизни населения в России, особенно среди мужчин. Связанные с курением потери продолжительности жизни составляют в России у мужчин – курильщиков 6,7, а у женщин – 5,3 года.

Курение особенно неблагоприятно для здоровья россиян, так как оно многократно усиливает воздействие таких широко распространенных среди населения России мощных факторов риска заболевания и преждевременной смерти, как повышенный уровень хо­лестерина в крови, злоупотребление алкоголем, дефицит витаминов, низкая физическая активность в нерабочее время, стресс, неблагоприятные экологические воздействия и др. Курение также увеличивает риски, связанные с такими факторами, как заболевание диа­бетом, воздействие радона, и др.

Курение приводит к значительным экономическим потерям в связи с дополнительны­ми расходами, связанными с лечением больных, преждевременным старением и смертью среди курильщиков.

По данным ВОЗ, ежегодно в России от причин, связанных с курением преждевре­менно умирают около 300 тысяч человек, из них 100 тысяч – от рака. Это больше, чем от дорожно-транспортных происшествий, потребления наркотиков, СПИДа, убийств и са­моубийств, вместе взятых. Курение — причина 52,1 % случаев заболевания раком среди мужчин и 5,2 % — среди женщин. Заболеваемость раком легкого увеличилась в течение последних 10 лет на 63 % из-за роста потребления табака. До 30 % смертных случаев от ишемической болезни сердца и до 15 % смертных случаев от болезней сосудов мозга связаны с курением.

Основным мотивом попыток прекращения курения, даже среди детей является замет­ное ухудшение самочувствия по причине курения. Масштабный кризис здоровья населе­ния и демографической ситуации в России – достаточное основание для резкой активиза­ции антитабачной работы.17

Табачная эпидемия – важная причина кризиса общественного здоровья в России. Ожидаемая продолжительность жизни в 1994 г. сократилась до 57,6 лет среди мужчин и 71,2 лет среди женщин. По данным Госкомстата России, после периода снижения смерт­ности и роста продолжительности жизни населения в 1995-1998 годах до 61,3 лет среди мужчин и 72,9 лет среди женщин, начиная с 1999 года вновь отмечается отрицательная динамика этих показателей. Для сравнения, в Японии эти показатели составляют около 78 и 82 лет соответственно.

Самое трагичное явление — сохраняющийся высокий уровень преждевременной смертности в трудоспособных возрастах, особенно среди 30 — 50-летних. Значительная часть этих смертей связана с курением. Согласно прогнозу Госкомстата России от февраля 2000 г., к 2016 г. возможно сокращение численности населения страны на 11,6 миллионов. Президент России В.В.Путин в Послании Федеральному Собранию Российской Федерации 8 июля 2000 г. начал обзор наиболее острых проблем, которые необходимо решать России, с проблемы сокращения населения: «…уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 миллиона человек… Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой… …мы будем отдавать приоритет развитию сферы здравоохранения…».

IV. Основные субъекты, формирующие политику в отношении табака.

Четыре субъекта формируют политику в отношении табака в эру глобализации: государс­тво, частный бизнес, гражданское общество и международные субъекты. Законодательство отражает соотношение сил. 10 июля 2001 г. Федеральный Закон «Об ограничении курения табака» был подписан Президентом России (Федеральный Закон, 2001).

А. Государство.

Мировой и отечественный опыт показывает, что без законодательного регулирования деятельность табачной индустрии, направленная на извлечение прибылей через стимули­рование спроса, экспансию производства а, следовательно – подрыв здоровья, не может быть блокирована.

Новейшая история борьбы против табака в России свидетельствует, что пока в целом не обеспечен приоритет здоровья населения в социально – экономическом развитии страны. Формирование законодательства затруднено сильным противодействием мощных заин­тересованных субъектов политики, особенно табачной индустрии и рекламного бизнеса, а также пассивностью и невежеством в отношении табачных проблем среди населения в целом и лиц, принимающих решения. Лица, формирующие политику и заинтересованное население должны получить адекватную информацию о масштабах опасности и возмож­ных вариантах политики в интересах личности, общества и государства.

События последнего десятилетия свидетельствуют о недостататочности государствен­ной политики борьбы с табаком и непонимании срочной потребности борьбы с эпидемией 18

курения в интересах общественного здоровья. Государственные лидеры были озабочены скорее доходами от продаж табака, противодействием нелегальному обороту и предо­твращением недовольства среди курильщиков, чем защитой здоровья от курения. До недавнего времени государственное регулирование производства и оборота табачных из­делий было ограничено акцизами и тарифами. Лицензирование производства и оптовой торговли было введено только в 2001 г. Поставки сырья и розничная торговля не подлежат лицензированию.

Несмотря на доказанное отрицательное воздействие курения на здоровье и жизнь лю­дей, в стране до июля 2001 г. отсутствовало законодательство, которое сколько — нибудь ограничивало бы взрывную агрессию табачной индустрии. Известно, что законов о борьбе с курением не было только в неполном десятке стран мира.

Отдельные статьи действовавших законов, в частности, о рекламе, не позволяли осу­ществлять эффективное противодействие курению, как и действующие Гигиенические нор­мативы «Предельно допустимые уровни содержания смолы и никотина в табачных изде­лиях», введенные еще в 1995 году.

После вступления в силу Федерального Закона «О рекламе» от 18.07.1995 № 108-ФЗ и его отдельных статей, реклама алкогольных и табачных изделий полностью запреще­на лишь в телепрограммах, при кино- и видео обслуживании и в печатных издания для несовершеннолетних, на первой и последней полосах газет, а также на первой и послед­ней страницах и обложках журналов; не допускается ее распространение в детских, учеб­ных, медицинских, спортивных, культурных организациях, а также ближе 100 м от них. Предусматривается ряд ограничений, которые далеко не всегда соблюдаются.

Вместе с тем, осознание табачной опасности среди законодателей и руководства стра­ны растет. Так, 28 июня 2000 года принято Постановление Государственной Думы № 502-III ГД, внесенное депутатами Бондарем В.Н., Глебовой Л.Н., Наумовым О.Г., Фоминым А.А. «О запрете курения табака в помещениях Государственной Думы». Подобное постановление принято Московской городской думой. В Санкт-Петербурге мэр города В.Яковлев объявил Смольный зоной, свободной от курения. Следует заметить, что в Государственной Думе ре­ализация постановления затянулась, а затем стали раздаваться предложения о выделении специальных мест для курения.

Под давлением лоббистов дважды «поправили» Главного государственного санитар­ного врача страны Г.Г.Онищенко, отменив его постановления, направленные на защиту жизни и здоровья населения от экспансии табачной индустрии (Постановление № 3 от 4 мая 2000 года) и пивной отрасли (2001 год). В средствах массовой информации была раз­вернута кампания по дискредитации его действий с требованиями об отставке.

Законопроект об ограничении курения табака внесен на первое чтение Председателем Комитета по охране здоровья населения и спорту Государственной Думы Российской Федерации Н.Ф.Герасименко, депутатами Г.Р.Аскерхановым, В.А.Ворогушиным, В.И.Колесниковым, В.А.Лисичкиным, В.Е.Цоем и принят в первом чтении 10 июня 1999 года (№ 4080-II ГД). История законопроекта говорит о трудностях законодательного регулирова­ния табачной индустрии и неполном понимании обществом значимости табачной угрозы для выживания населения. Закон принят в третьем слушании 21 июня 2001 г. Политика 19

— искусство возможного; однако наличие слабого закона принципиально отличается от отсутствия какого бы то ни было закона.

Судьба законопроекта показывает, что в современной России возможности правового регулирования табачной индустрии крайне ограничены. Поначалу законопроект предус­матривал полный запрет рекламы табачной продукции, запрет предоставлять налоговые льготы для производителей и продавцов табака, санкции за нарушение статей, ограничи­вающих курение в общественных местах и на транспорте, включал ссылку на источник фи­нансирования государственной программы по ограничению курения, устанавливал отчис­ления от табачного бизнеса на нужды борьбы с курением, компенсации ущерба здоровью, наказания за продажу несовершеннолетним табачных изделий. Площадь текста о вреде курения должна была составлять не менее 25% поверхности пачки.

Эти и многие другие прогрессивные положения были «выдавлены» из законопроекта под прессингом табачной индустрии и рекламного бизнеса, в связи с пассивностью и неве­жеством лиц принимающих решения, населения и неправительственных организаций.

«За» проголосовало 317 депутатов, «против» — 36. Первый в России антитабачный закон запрещает розничную продажу табачных изделий лицам, не достигшим 18 лет. Запрещается выпуск упаковок сигарет или папирос с содержанием в них менее 20 штук. Не разрешается курение на рабочих местах, в городском, пригородном и воздушном (при продолжительности полета менее трех часов) транспорте, в закрытых спортивных сооруже­ниях, в организациях здравоохранения и культуры, в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением специально отведенных для этого мест. Запрет на рекламу табачной продукции так и не был принят; отмечается лишь, что реклама табака и табачных изделий «осуществляется в соответствии с законодательством РФ о рекламе». Органам исполнительной власти по здравоохранению, образованию и культуре вменяется в обязанность через СМИ «регулярно осуществлять пропаганду знаний о вреде табака». Не допускается демонстрация курения табака во вновь создаваемых телевизионных програм­мах, в кинофильмах и спектаклях, если такое действие не является неотъемлемой частью художественного замысла. Кроме того, не допускается «демонстрация курения табака об­щественными и политическими деятелями в средствах массовой информации».

Принятие закона в его нынешней редакции приветствовали представители транснаци­ональной табачной индустрии, которая, очевидно, будет использовать «мягкий» закон как средство для дальнейшего контроля останков отечественной табачной промышленности и как орудие борьбы с «жесткими» инициативами, направленными на регулирование индус­трии в интересах общественного здоровья. Например, основные и дополнительные пре­дупредительные надписи о вреде курения табака должны занимать, в соответствии с зако­ном, только 4 % площади соответствующих сторон упаковки (пачки) табачных изделий.

Парадоксальным образом, принятие закона усугубило отсталое положение России на фоне эффективных мировых усилий, направленных на борьбу с табаком. Об этом свиде­тельствует сравнение закона с соответствующим законодательством, принятым в Канаде, Финляндии, Польше (Красовский, 2001) и проектом Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака. Антитабачным силам придется проявить гибкость стратегии. Так, если не удается сократить уровни содержания смол и никотина, следует переключить акцент на 20

повышение налогов, введение государственной монополии или оформление предупреж­дений о вреде курения для здоровья на упаковках, запрет рекламы.

Говоря о регулировании табачного рынка, следует отметить ряд безуспешных попы­ток восстановить государственную монополию на производство и оборот табака и изде­лий из него в интересах повышения доходов государства. Очевидно, что в госмонополии не заинтересована транснациональная табачная индустрия, занимающая ведущее мес­то на табачном рынке страны. Соответствующий законопроект, внесенный депутатами В.Жириновским и В.Лисичкиным, был отклонен депутатами.

Следует упомянуть и о законодательных инициативах, расширяющих возможности ис­пользования табачной индустрией СМИ для рекламы своей продукции с одновременным введением налога на рекламу алкоголя, табака и табачных изделий.

Крайние антитабачные позиции были представлены в проекте Федерального за­кона «О геноциде народов Российской Федерации», подготовленного ранее депутата­ми Государственной Думы М.И.Глущенко, В.А.Ребриковым, Г.И.Райковым, Л.Н.Швец, А.Н.Грешневиковым, Н.С.Столяровым и Комитетом Государственной Думы по здравоохра­нению. Алкогольная продукция и табачные изделия определены в проекте как наркотики и «геноцидные продукты». Данный законопроект не получил какого – либо развития.

В 2001 году Государственный Совет Республики Татарстан внес в Государственную Думу проект федерального закона «О внесении изменений в статьи 16, 33 Федерального закона «О рекламе». Концепция законопроекта предусматривает полный запрет рекламы табака и табачных изделий. В первом чтении законопроект принят. На противодействие законо­проекту грудью встали табачники и рекламный бизнес, организовавшие кампанию по его дискредитации в СМИ.

Вместе с тем, радует факт принятия антитабачного законодательства в Республике Саха (Якутия) и Республике Башкортостан. Закон «О профилактике и ограничении ку­рения табака и табачных изделий» принят Парламентом Якутии 29 февраля 2000 года. Президентом и Правительством Республики Саха (Якутия) ведется целенаправленная политика по утверждению здорового образа жизни среди населения. 15 марта 2000 года состоялся Форум народов Якутии за здоровый образ жизни. На нем была утверж­дена представленная Президентом М.Е.Николаевым республиканская доктрина здоро­вого образа жизни – основополагающий государственный документ, устанавливающий приоритет здоровья общества в государственной политике, стратегию и основные на­правления его развития. Подготовлена и утверждена Концепция оздоровления и само­сохранения личности и общества. Создана Межведомственная исполнительная дирек­ция по государственной поддержке движения за здоровый образ жизни в Республике. Хотелось бы выразить надежду, что этому примеру последуют органы власти и в других регионах России. Вместе с тем, эти законодательные инициативы ослаблены принятием Федерального закона.

Начиная с 1995 г., в стране предпринимались попытки разработать государственную программу борьбы с курением. Еще с 1996 г. должно было начаться ее финансирование и осуществление. Однако Федеральное финансирование для ее выполнения не было обес­печено, и программа была представлена регионам России в качестве рекомендации.21

С 1 января 1996 года законодательно ограничивалась реклама и поощрение курения табака. Предписано, что реклама не должна заявлять об улучшении внешности, физичес­кой формы или социального статуса человека при курении. Запрещена реклама табака на телевидении в интервале с 7 часов утра до 10 часов вечера. Запрещено использование та­бачной темы в молодежных телепрограммах. Реклама вне помещений и упаковка табачных изделий должны содержать указание о вреде курения для здоровья. Предпринимаются меры по сокращению содержания ядовитых веществ в табачных изделиях (в первую оче­редь — никотина и смолы).

Однако радоваться рано, так как исполнение законодательства далеко от совершенства. Надо бороться за исполнение законодательства органами власти, и табачным бизнесом. Это показала и многолетняя практика почти полного игнорирования запретов на рекламу, содержавшихся в «Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации», принятых еще в 1993 году. Даже формальное законодательное ограничение рекламы табака вызвало раздражение многих, зарабатывающих себе на жизнь табачным бизнесом. Так, по оценкам специалистов, запрещение рекламы табака приводит к потере Россией потенциальных иностранных инвестиций. Рекламный бизнес в России в начале 90-х годов ежегодно возрастал на 1 миллиард долларов США. На доходы от рекламы оп­лачивался труд 20% работников телевизионных центров, при этом до половины доходов от рекламы приходилось на рекламу табака и алкоголя. Это реальность, определяющая «прокурительную» политику средств массовой информации, способствующую поддержа­нию продаж табачных изделий, и поощрению курения, в первую очередь среди молодежи. Ситуация достаточно типичная. Вот пример: в одной из самых больших стран мира ежегод­но на осуществление программ по борьбе с употреблением табака расходуется 20 милли­онов долларов США, табачная промышленность расходует 2 миллиарда долларов США на рекламу, а правительство предоставляет субсидии табачной промышленности в размере 3,5 миллиардов долларов США. В докладе ФАО сделан вывод: “... табак является выгодной в денежном отношении культурой, обеспечивающей высокие прибыли... у правительств сохраняется сильный стимул к поощрению выращивания и переработки табака.”

В Министерстве здравоохранения России были созданы, со значительным отставанием от драматических изменений табачной ситуации в России:

- Центр мониторинга вредных привычек детей и подростков (5 августа 1997 г.);

- Научно-методический Центр лечения) табачной зависимости (10 декабря 1997 г.);

- Координационный Центр Минздрава России по преодолению курения (13 июля 1998 г.).

Основные направления деятельности Координационного Центра следующие:

- Участие в работе над проектом ВОЗ Рамочной Конвенции по борьбе против табака;

- Работа с Государственной Думой, внесение поправок в законодательные акты;

- Планирование и организация федеральных, международных акций против табака с участием регионов;

- Дни, недели, кампании против табака, пресс — конференции в Минздраве России с пересылкой переведенных материалов ВОЗ;

- Организация и проведение российских и международных конференций, совещаний в Российской Федерации;22

- Координация деятельности федеральных и региональных центров в соответствии с приказами;

- Сотрудничество с регионами, включая подготовку информационных писем; подго­товку отчетов о деятельности регионов против табака для Минздрава России и ВОЗ; по­мощь в создании региональных программ и представление их на утверждение в Минздрав России;

- Сотрудничество с НПО (неправительственными организациями) (Координационный Центр…, 2001).

Структура деятельности учреждений, занимающихся проблемами курения табака в России представлена на рисунке (страница 40).

Б. Частный бизнес.

Частный бизнес, который появился в России после 1990-х гг., пока является социально безответственным. Однако курение становится отрицательным фактором для лиц, занятых поиском работы в частном секторе.

Табачная индустрия, без сомнения, является важнейшим субъектом политики в рас­сматриваемой области, агрессивно защищающим свои интересы, суть которых — в навя­зывании человеку рабства – наркотической зависимости, чтобы человек, попавший в та­бачный капкан, отдал свои жизнь и здоровье в доходы табачников.

Известно, какие изощренные, масштабные, дорогостоящие усилия предпринимают та­бачники, чтобы вызвать у потребителей, а чаще всего это происходит в возрасте до 18 лет, наркотическую зависимость от никотина. Так, только транснациональная компания Филип Моррис в 1996 году израсходовала 813 миллионов долларов США на рекламу вне США, и стала девятым по величине рекламодателем в мире. Продажи сигарет компании вне США выросли после 1990 года на 80%.

Табачный бизнес находится почти полностью во власти транснациональных компаний, заинтересованных в увеличении доходов, росте производства; рекламная отрасль пресле­дует подобные цели. Реклама табака составляет в России 15 % наружной рекламы и более 5 % рекламы в средствах массовой информации. В 2000 г. расходы на рекламу табака со­ставили 44 миллиона долларов США. Однако необходимо принимать во внимание неод­нородность табачной индустрии и рекламного бизнеса. Так, отечественные производители активно поддерживают запрет рекламы табака, а транснациональная индустрия продвига­ет противоположное мнение.

Более того, Главный редактор информационного вестника «Табачный бизнес в России», издаваемого Ассоциацией табачных дистрибуторов «Грандтабак» В.В.Стефашин, понима­ющий остроту ситуации, полагает, что «Нельзя слепо делать деньги и загонять самих себя в гроб раньше отведенного природой времени. При таком пассивном отношении к своему бытию весьма скоро окажется, что и продавать-то сигареты уже будет некому» (Стефашин, 2001, с. 167). В.В.Стефашин полагает, что дальнейшее развитие табачного рынка в России будет определено общим снижением потребления, ростом спроса на сигареты со снижен­ным содержанием смол и никотина. Причина этого – тенденции общественного здоровья, 23

характеризующиеся чрезмерной смертностью мужчин трудоспособного возраста – основ­ных потребителей сигарет, и усиление антитабачной деятельности в стране. Он предла­гает разработать программу борьбы с курением в основном за счет бюджетов табачных компаний путем: 1) платежей производителей государству за лицензию на использование Советских товарных знаков после их национализации, и 2) разделения на две равные со­ставляющие рекламных бюджетов табачных компаний; при этом одна часть расходуется по прямому назначению, а другая идет на специальный счет Минздрава России для целе­направленного финансирования антитабачной рекламы (Стефашин, 2001).

В. Гражданское общество.

Развитие гражданского общества и неправительственных организаций в России стало возможным только после социально — политических изменений, введенных в конце 1980- х и начале 1990-х гг. Вместе с тем, пока число и активность неправительственных организа­ций, работающих над решением проблем общественного здоровья и борьбы с табаком, не адекватны сложившемуся положению.

Профессиональные работники здравоохранения поражены курением едва ли не в большей степени, чем население. В целом они не заинтересованы в инициативах по борь­бе против табака. Некоторые полагают, что курение все же лучше для здоровья, чем ал­коголь, а алкоголь все же лучше, чем наркотики. Относительная приоритетность борьбы против табака, по сравнению с другими психоактивными веществами (алкоголь, наркоти­ки) для многих неясна.

Средства массовой информации, особенно на федеральном уровне, блокированы про­табачными интересами.

Проблемы борьбы с курением табака и потреблением других психоактивных веществ занимают значительное место в деятельности Общероссийской общественной организа­ции «Российская ассоциация общественного здоровья». Ассоциация основана в 1995 году. Она продолжает традиции благотворительного Российского общества охранения народно­го здравия, действовавшего в дореволюционный период.

Основная цель деятельности Ассоциации — объединение интеллектуального потен­циала общества, материальных и финансовых средств, организационных возможностей членов Ассоциации для выражения и защиты интересов населения в области сохранения и улучшения здоровья, оздоровления социальных и природных условий жизни населения в целом, отдельных граждан, этнических, профессиональных и общественных групп.

Основой ее деятельности является признание охраны здоровья правом, а не при­вилегией, утверждение человека в качестве главной ценности и осознание того, что здоровье человека невозможно без обеспечения социальных и природных условий жизни, способствующих здоровью, являющихся главными показателями устойчивого развития.

Высокая социально — политическая значимость проблем общественного здоровья и демографической ситуации, социальной защиты, разрабатываемых Ассоциацией, обус­ловлена затяжным масштабным кризисом в данной области.24

Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения (2000 г.), система здраво­охранения Российской Федерации находится на 130-м месте среди 191 стран – членов ор­ганизации.

Эти проблемы вызывают озабоченность общества и приобрели политическую значи­мость. Принята Конституция, предусматривающая построение социального государства, развивается законодательство для обеспечения прав граждан на охрану здоровья, созда­ются условия для свободного изучения и осмысления проблем в сфере здравоохранения, а также участия в их решении различных субъектов политики.

Членство в Ассоциации добровольное. Членами могут быть физические лица – гражда­не и юридические лица, являющиеся общественными объединениями, признающие Устав Ассоциации и разделяющие цели организации.

Ассоциация предоставляет членам содействие в соответствии с уставными задачами организации. Она объединяет более 1500 членов, которые представляют различные соци­альные и профессиональные группы, правительственные, неправительственные, научные, учебные организации, средства массовой информации, предпринимателей, заинтересо­ванных в улучшении общественного здоровья, демографической ситуации и социальной защиты в России. Средний возраст членов – 43 года. 45% от их общего числа — работники практического здравоохранения, в том числе врачи. 16% — педагогические работники, в том числе сотрудники ВУЗов. Пенсионеров — 11%, студентов и школьников – 10%, предста­вителей других социальных групп – 18%. Женщины составляют около 70% от общего чис­ла членов. Высшее образование имеют 65% членов. В Ассоциацию вступили 19 докторов наук, 17 профессоров, 44 кандидата наук.

Деятельность Ассоциации как ведущей российской общественной организации в об­ласти охраны здоровья, улучшения демографической ситуации и социальной защиты по­лучила признание в России и за ее пределами. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации в средствах массовой информации и издания для специалистов.

Ассоциация является членом Консультативного Совета неправительственных организа­ций при Комитете Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по международным делам. Углубляется взаимодействие и сотрудничество Ассоциации с российскими государственными учреждениями федерального, регионального и местного уровня, общественными объединениями, учебными, научными и другими организация­ми, средствами массовой информации, и другими заинтересованными организациями, представителями деловых кругов, экспертами, гражданами. Они широко используют ма­териалы, подготовленные Ассоциацией.

Деятельность Ассоциации получила признание и в международном плане. Она разви­вает взаимодействие с партнерами в странах СНГ и Балтии, является членом Всемирной Федерации ассоциаций общественного здоровья (WFPHA), Европейской ассоциации об­щественного здоровья (EUPHA), Европейского совета по алкоголю и токсикоманиям (ICAA), принимает участие в важнейших международных форумах.

Среди зарубежных партнеров Ассоциации – специализированные агентства ООН (Всемирная организация здравоохранения, ЮНИСЕФ), Канадская ассоциация общественно­го здоровья, Канадское агентство по международному развитию (CIDA), Исследовательский 25

центр по проблемам международного развития (Оттава, Онтарио, Канада) (IDRC), Агентство по международному развитию США (USAID), Министерство здравоохранения и социаль­ных служб США (U.S.DHHS), Центры по контролю за заболеваниями и профилактике США (CDC), Национальный институт по алкоголю и зависимостям США (NIAAA), Центрально-ев­ропейский центр по здоровью и коммуникациям (CECHE) и другие.

Среди мероприятий, осуществленных Ассоциацией в 1995 – 2002 гг. – Всероссийские Форумы по политике в области общественного здоровья «Алкоголь и здоровье» (1996-1998 гг.) и «Образование в области здоровья и укрепление здоровья среди подростков в России (1997 — 1998 гг.), а также более 30 научно — практических конференций, симпозиумов, совещаний и семинаров по важнейшим проблемам общественного здоровья, в том чис­ле с международным участием, в Архангельске, Вологде, Краснодаре, Липецке, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Уфе, Петрозаводске, Санкт-Петербурге, Ставрополе, Чебоксарах, Оренбурге, Махачкале, Томске, Якутске и других городах при поддержке фе­деральных органов власти и администрации субъектов Российской Федерации.

Подробную информацию о выполненных и планируемых мероприятиях Ассоциации можно получить на странице в Интернете.

Ассоциация имеет опыт организации и выполнения масштабных исследований по про­блемам общественного здоровья, среди которых — социальное маркетинговое исследова­ние школьников, их родителей и педагогов по вопросам образования в области здоровья и укрепления здоровья среди подростков в десяти крупнейших городах России (1998 г.) и исследование школьников по методике Глобального обследования «Молодежь и табак» ВОЗ и ЮНИСЕФ при поддержке Исследовательского центра по проблемам международ­ного развития (Оттава, Онтарио, Канада), Канадской ассоциации общественного здоровья, Канадского агентства по международному развитию и Центров по контролю за заболева­ниями и профилактике (CDC) (Атланта, США) (1999 г.).

Право на издательскую деятельность предоставлено Ассоциации на основании госу­дарственной лицензии. Ассоциация издаёт серию Докладов по политике в области обще­ственного здоровья. Так, еще в 1996 г. Ассоциация подготовила, опубликовала и распро­странила Доклад «Табак или Здоровье в России?». Также издается ежеквартальный бюлле­тень «Здоровье для всех», который рассылается членам и партнерам. Электронная версия бюллетеня доступна на электронной странице Ассоциации в Интернете.

В 2000 году Ассоциация приступила к изданию научно — публицистического «Журнала Российской ассоциации общественного здоровья».

Ассоциация публикует и распространяет материалы научно-практической направлен­ности по важнейшим проблемам общественного здоровья, в том числе по итогам прове­дения конференций, совещаний, форумов, исследований и т.п.

В 2001 г. Ассоциация осуществила издание русского перевода книги Р.Каннингхэма «Дымовая завеса. Канадская табачная война» (Каннингхэм, 2001) при поддержке Канадской ассоциации общественного здоровья и Исследовательского центра по пробле­мам международного развития.

Ассоциация поддерживает разработку РККТ, принимает участие в важнейших мероп­риятиях по этой проблеме в России и за рубежом. 26

Ассоциация инициировала создание Национальной коалиции за Россию, свобод­ную от табачного дыма. Ассоциация присоединилась к международному Альянсу в поддержку Рамочной конвенции и развивает сотрудничество с организациями России и стран СНГ.

Г. Судебные иски.

Иски к табачному бизнесу стали в значительной степени двигателем антитабачно­го прогресса во многих странах мира. Известно, что иск к транснациональным табачным компаниям был направлен в 2000 году Управляющим делами Президента Российской Федерации В.И.Кожиным. Подобные иски были представлены рядом других стран, однако не получили развития.

В России в 2001 году впервые иск в суд на табачную компанию «Петро» подан жителем Санкт-Петербурга Иваном Прокопенко, который считает, что его неизлечимое онкологи­ческое заболевание – рак легкого — происходит от табачных изделий, выпускаемых ком­панией, и требует возмещения ущерба здоровью в размере 2 миллионов рублей.

Представитель истца, юрист Сергей Осутин, считает, что в стране вяло ведется борьба с курением, надпись, которая от имени Минздрава напечатана на пачках сигарет, неза­метна и беззуба. Осутин обратился на телевизионную программу «Слушается дело» те­лекомпании «Облик» с иском к законодателям Государственной Думы, которые должны в законе прописать более жесткие правила продажи сигарет и программу антитабачной пропаганды. «Телевизионный» иск выигран, чего пока нельзя сказать о реальных исках, упомянутых выше. Телепрограмма транслировалась в России в июне 2001 г. и привлекла значительный интерес зрителей. Она была также показана в других странах СНГ, включая Украину.

Д. Международные субъекты.

Выполненный анализ свидетельствует, что транснациональная табачная индустрия стала доминирующим субъектом в формировании политики в области табака в России. Подобные закономерности наблюдаются и в других странах СНГ.

Можно прогнозировать, что в связи с перепроизводством сигарет в России транснаци­ональная индустрия будет продвигать свою продукцию не только в пределах России, но также и вне ее, прежде всего в страны СНГ «от имени» России.

На фоне скромных достижений органов государственного управления, частного бизне­са и гражданского общества в области борьбы с курением в России, прямо — таки сверка­ют инициативы … самих табачников. Табачная индустрия выдвигает ворох доводов в свою пользу, пугая сокращением рабочих мест, крахом отечественных производителей, «табач­ными бунтами», кризисом рекламного бизнеса, неудовлетворенностью потребителей, на­рушением прав человека и т.п. в случае ущемления своих интересов.

Эти доводы уже использовались в прошлом табачной индустрией во многих странах мира и оказались на поверку обманом. 27

Чтобы защитить свой смертельный бизнес, отреагировать на озабоченность общества и парировать критику, транснациональная табачная индустрия начала осуществлять сов­местные действия с правительством и неправительственными организациями страны.

В соответствии с глобальной тенденцией, начиная с 1999 г., стратегия транснациональ­ных табачных компаний в России была дополнена шумной кампанией по связям с обще­ственностью, направленной на противодействие курению среди подростков. Были сде­ланы щедрые пожертвования органам управления территорий, спонсируются искусство, соревнования, исследования и конференции по проблеме курения подростков.

Также лживы и проводимые в последнее время во многих странах мира и в России та­бачными компаниями на добровольной основе акции, направленные на запрет продажи сигарет детям в возрасте до 18 лет.

Кроме того, транснациональная табачная индустрия имитирует деятельность граждан­ского общества. После того, как проект закона по борьбе против табака в Государственной Думе был направлен на доработку (дальнейшее ослабление) в мае 2000 г., в России при участии транснациональных табачных компаний был учрежден пресловутый «Российский общественный совет по проблеме подросткового курения». Члены Совета даже обрати­лись с открытым письмом о необходимости запрета на продажу табака детям в возрасте до 18 лет к органам государственного управления, общественным организациям, работни­кам здравоохранения, образования, розничной торговли. Используя авторитет своих чле­нов, Совет разворачивается вовсю. В частности, согласно информации, содержащейся на странице Совета в Интернете www.youth-non-smoking.ru, в октябре 2001 г. планировалось проведение масштабной конференции «Подросток в меняющемся мире» в сотрудничес­тве с Федеральными министерствами здравоохранения, образования и внутренних дел. Вместе с тем, при ближайшем рассмотрении, в списке членов Совета, связанных заявлен­ными Советом суровыми обязательствами, оказались видные Российские специалисты – Е.Дедух, В.Левшин, И.Журавлева, которые случайно узнали о своем «членстве» от од­ного из авторов (А.Д). Они не давали согласия на вхождение в Совет и возмущены фак­том использования своего доброго имени и авторитета в сомнительных интересах Совета. Наверное, и другим людям, которых «записали» в члены Совета, пора об этом узнать и определить свою позицию в великом антитабачном противостоянии, а уважаемым руко­водителям государственных ведомств – отказать в сотрудничестве организациям, получа­ющим деньги от транснациональной табачной индустрии, да еще и пользующимся чужим добром без спроса.

Мировой опыт указывает на неэффективность подобных, по существу рекламных, ак­ций табачников в решении проблем, связанных с курением.

Российская ассоциация общественного здоровья отказалась сотрудничать с табачной индустрией в финансируемой ею программе и не рекомендует делать это никому.

Международный опыт показал, что «профилактические» программы, продвигаемые табачной индустрией, в конечном счете разработаны, чтобы защитить ее собственные интересы и обеспечить ее долгосрочную жизнеспособность. Доступные внутренние доку­менты индустрии, цитируемые в публикациях, демонстрируют, что истинное намерение индустрии заключается в том, чтобы рекламировать табак детям. Индустрия погибнет, 28

если не сможет завербовать новое поколение курильщиков. До 80 % курящих в России начали курить в возрасте до 18 лет.

Транснациональная табачная индустрия подчеркивает детское курение как единствен­ную проблему и препятствует усилиям, нацеленным на предотвращение курения и борьбу с ним среди взрослых. Однако очевидно, что меры, нацеленные на детей, дадут результа­ты в сокращении болезней, связанных с курением, через 30 лет, а меры, нацеленные на взрослых, включая рост акциза, законодательство и т.д. могут оказать немедленное поло­жительное воздействие.

В России испытывается недостаток поддержки со стороны международных организаций по борьбе против табака. Заметную положительную роль сыграли ВОЗ, Всемирный Банк, программа ТАСИС, Канадское Агентство по международному развитию, Исследовательский центр по проблемам международного развития, Исследование для международной борь­бы против табака, Канадская Программа Сотрудничества, Канадская ассоциация обще­ственного здоровья.

Однако участие международных антитабачных организаций было ограниченным с уче­том масштаба и остроты табачной эпидемии в стране. Разработка Рамочной Конвенции по ВОЗ по борьбе против табака стала началом важной стадии в действиях Всемирной организации здравоохранения. Исходя из глобальной угрозы табака, 24 мая 1999 года Всемирная ассамблея здравоохранения, представляющая 191 государство — член ВОЗ, включая Российскую Федерацию, впервые использовала свои уставные полномочия по содействию разработке международного соглашения и единогласно утвердила резолю­цию, призывающую разработать к 2003 году Рамочную конвенцию по борьбе с табаком – первый международный политический документ, призванный согласовать действия го­сударств в этой жизненно важной сфере.

50 стран незамедлительно предложили организационную и финансовую поддержку разработке Конвенции. Конвенция – новый правовой инструмент, устанавливающий стан­дарты, которые страны могут принять для борьбы против рекламы табака, предупрежде­ния контрабанды табачной продукции, поощрения программ по отказу от курения и дру­гих мер.

Генеральному Директору ВОЗ Д-р Гру Харлем Брундтланд принадлежит резкое, но обоснованное заявление: «Как и конвенция по запрету наземных мин, табачная конвенция также стремится остановить убийцу».

Первоначально ВОЗ отказалась от сотрудничества с табачной индустрией при подго­товке Конвенции, однако под давлением со стороны табачной индустрии были проведены общественные слушания в Женеве 12-13 октября 2000 года. Российские антитабачные ор­ганизации в слушаниях не участвовали. Зато там побывали деятели табачного и рекламно­го бизнеса. В мае 2001 года состоялись очередные слушания ВОЗ по Конвенции.

При Минздраве России в 1999 г. была создана и работает над проектом Конвенции межведомственная рабочая группа, включающая представителей всех заинтересованных министерств и ведомств под председательством Первого Заместителя Министра здраво­охранения России Г.Г.Онищенко. 28-29 сентября 2001 г. в Москве Министерство здраво­охранения России и Государственный научно-исследовательский Центр профилактичес­29

кой медицины в сотрудничестве с Европейским региональным бюро ВОЗ организовали совещание представителей правительств стран СНГ для выработки их общей позиции в отношении Рамочной Конвенции по борьбе с табаком. Участников приветствовали Первый заместитель Министра здравоохранения России Г.Г.Онищенко и Специальный представи­тель Генерального Директора ВОЗ в России М.Виенонен. Региональный координатор ЕРБ ВОЗ Х.Никогосиан, Советник программы Инициатива за свободу от табака ВОЗ А.Тейлор и специалист по правовым вопросам подготовки РККТ У.Онзиву обеспечили консультиро­вание участников по проблемам разработки РККТ. По данным члена делегации Украины К.С.Красовского, участники совещания, представители 11 стран СНГ, проработали проект конвенции с учетом высказанных всеми странами мира замечаний. В завершение засе­дания выработан единый компромиссный вариант, который будет согласован правитель­ством каждой страны. После этого будет сформирована редакция РККТ, которую страны СНГ предложат на предстоящих в ноябре 2001 переговорах по РККТ в Женеве. Среди одобренных делегатами положений следует отметить следующие: 1) запрещение всех форм прямой и косвенной рекламы табака, продвижения на рынок и спонсорства, вклю­чая такие стимулы, как подарки, купоны, скидки, конкурсы; 2) раскрытие состава табач­ной продукции всеми производителями, включая ингредиенты и добавки, а также всех составляющих табачного дыма; 3) обеспечение защиты от воздействия табачного дыма в закрытых помещениях на рабочих местах, в общественных местах, общественном транс­порте; 4) такие термины, как “легкие”, или любые другие, аналогичные им, ставящие своей целью прямым или косвенным образом убедить в том, что определенный вид табачной продукции менее вреден, чем другие, не должны использоваться на упаковках табачной продукции; 5) любые упаковки табачных изделий должны содержать информацию об име­ни производителя, стране, где эта продукция была произведена, серийный номер партии, включая дату производства и срок годности, а также следующий текст: «Реализация разре­шается в [название страны]» (По материалам Информационного бюллетеня «Ноусмокинг» Украинского информационного центра по проблемам алкоголя и наркотиков, http://www. adic.org.ua/nosmoking)

О значимости международных антитабачных усилий свидетельствуют опубликованные Канадской социологической фирмой Environics результаты опроса, проведенного в ноябре 2000 — январе 2001 года в Аргентине, Индии, Японии, Нигерии и России. Опрос выявил яв­ное преобладание общественной поддержки международных инициатив и более жестких мер по контролю над табаком. 87% респондентов из названных пяти стран одобряет меж­дународные усилия по выработке мер, которые сократили бы потребление табака и вы­званный им ущерб. Что касается конкретных вопросов, то 90% опрошенных поддерживают меры по контролю и регулированию вредных химических веществ в табачных изделиях; 89% — более жесткие законы против контрабанды табачных изделий; 89% выступают за ог­раничение мест для курения и защиту здоровья некурящих; 88% поддерживают введение жестких и наглядных предупреждений на упаковке табачных изделий; а 85% выступают за более сильные ограничения табачной рекламы. В России по национальной репрезентатив­ной выборке было опрошено 1072 граждан старше 18 лет (35% из них были курильщиками). Подавляющее большинство россиян (86%) полностью (58%) или в некоторой степени (28%) 30

поддерживает международные действия по более жесткому регулированию табачных изде­лий, и только 9% выступает против них. Что касается конкретных мер, то ответы россиян рас­пределились следующим образом (соответственно – полностью поддерживают, в некоторой степени поддерживают, выступают против): ограничение табачной рекламы (65, 23 и 10%), предупреждения на упаковках (55, 28 и 11%); более жесткие законы против контрабанды табачных изделий (68, 22 и 4%); контроль вредных веществ в табачных изделиях (79, 16 и 2%); ограничение мест для курения (67, 23 и 7%). “ Люди из этих стран, где потребление табака является очень высоким, требуют жестких мер, чтобы защитить себя и свои семьи от опас­ностей табака, “ — сказал доктор Дерек Як, руководитель Департамента Неинфекционных заболеваний Всемирной Организации Здравоохранения. “Табачная индустрия очень агрес­сивна в своих попытках заставить мир поверить, что табачные изделия безопасны и не долж­ны регулироваться, но очевидно, что люди не верят их аргументам. Люди, так же как прави­тельства, знают, что лучшей защитой от табака являются жесткие меры регулирования” (По материалам Информационного бюллетеня «Ноусмокинг» Украинского информационного центра по проблемам алкоголя и наркотиков, http://www.adic.org.ua/nosmoking Текст отчета (на английском языке): http://erg.environics.net/english/5countriesenglish.pdf).

V. Исследования.

Среди областей исследований, необходимых для адекватного развития политики в от­ношении табака в России, следующие:

1. Документирование воздействия табака на общественное здоровье и экономику страны.

2. Исследование экономических аспектов.

3. Исследование аспектов окружающей среды и сельского хозяйства.

4. Исследования рынка, в том числе распространенности курения и поведения, связан­ного с курением.

5. Исследования политики в области табака, в том числе законодательства, опросов, налогов, рекламирования, ограничений курения, курения среди детей, токсичности таба­ка, предупреждений о вреде курения для здоровья, лечения табачной зависимости.

6. Исследования программ: развития образования в школах, среди врачей, пациентов, и т.д.

7. Мониторинг поведения табачной индустрии и ее союзников.

Приоритеты исследований должны быть определены исследователями вместе с поли­тиками и населением.

Исследования в области табака в России можно разделить на протабачные, осуществля­емые табачной индустрией и ее союзниками, и антитабачные, проводимые Министерством здравоохранения, научными центрами и некоторыми неправительственными организациями.

Протабачные исследования сосредоточены на изучении рынка для содействия про­дажам. Недавно эти исследования были дополнены социологическим обзором мнения подростков относительно курения, который, в сущности, явился рекламной акцией и изу­чением рынка.31

Антитабачные исследования до настоящего времени почти полностью ограничивались изучением эпидемиологии курения среди детей и подростков, профилактических вмеша­тельств в этой группе населения, вопросов лечения табачной зависимости.

Обзор потенциальных возможностей исследований (Бригден, 2001) обосновывает вы­вод о том, что роль антитабачных исследований в формировании политики борьбы против табака в России пока очень ограничена.

VI. Заключение.

Транснациональная табачная промышленность стала доминирующим субъектом в формировании политики в области табака в России и СНГ, использовав возможности, от­крывшиеся в начале 1990-х гг. Этот факт необходимо принимать во внимание антитабач­ному сообществу.

В связи с табачной эпидемией в России срочно требуются комплексные меры политики в области борьбы против табака. Необходимо усилить и диверсифицировать соответству­ющие исследования.

Следует предать широкой гласности различия в политике в области табака в России и других странах, чтобы убедить политических деятелей, что Россия отстает от глобальных тенденций.

Лица, принимающие решения и заинтересованное население должны быть проинфор­мированы о масштабах опасности и возможных вариантах политики в интересах обще­ственного здоровья. Правительство должно взять на себя политические обязательства по защите общественного здоровья от табачной опасности, формированию соответствующей политики, просвещению общества и оказании помощи курящим в избавлении от курения.

Очевидно, что наиболее эффективной мерой, которую правительство могло бы осущес­твить для пользы общественного здоровья и, одновременно, — увеличения доходов бюд­жета — повышение акциза на табак. Опыт стран мира, от США до Южной Африки и Папуа — Новой Гвинеи доказывает, что цена на табак — самый важный фактор, определяющий потребление табака, несмотря на тот факт, что табак вызывает наркотическую зависимость (Сдерживание эпидемии …, 1999; Салуджи, 2001). На 25-м заседании Государственной Думы России, при обсуждении проекта Федерального закона «Об ограничении курения табака» 24 мая 2000 г. Спикер Государственной Думы заявил: «Скажите на Россельмаше, что вы ликвидируете дешевые сигареты, вам голову отвернут» (Каннингхэм, 2001, с. 482). Однако, если налоги увеличивать постепенно, мы сможем удержать от начала курения миллионы детей, а также способствовать сокращению потребления табака курящими. Это принесет пользу, как общественному здоровью, так и государственному бюджету и понра­вится избирателям, особенно женщинам и лицам старшего возраста (Агхи, 2001, Салуджи, 2001). Государство сможет направить дополнительные доходы на повышение уровня жиз­ни населения, оплату труда сотрудников, занятых борьбой с контрабандой сигарет, и т.д.

Пример Южной Африки воодушевляет: в 1994 — 1999 гг. реальные акцизы на табак повысились на 149 %. Эта мера увеличила реальные цены на сигареты на 81 % и привела к удвоению доходов правительства от налогов на табак; одновременно потребление табака 32

сократилось на 21 %. Напротив, в 1970 – 1990 гг. реальные акцизы на табак сократились на 82 %, что сопровождалось уменьшением на 31 % розничных цен на сигареты, и ростом потребления на 141 %. Несмотря на рост потребления сигарет, доходы правительства от акциза упали в этот период на 34 % (Салуджи, 2001).

Министерство финансов, Министерство здравоохранения, Российская академия меди­цинских наук и Российская академия наук могли бы взять на себя труд обосновать эко­номические аспекты предлагаемого увеличения акциза на табак. В настоящее время он является одним из самых низких в мире – 12%, при ставках в отдельных странах до 80%, а в Евросоюзе — не менее 57% от розничной цены. Средства массовой информации призва­ны широко информировать о результатах этой работы. Неправительственные организации сыграют ключевую роль в обеспечении взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами. Национальная коалиция за Россию, свободную от табачного дыма может спо­собствовать координации действий гражданского общества. Большинство политических деятелей поддержит законодательство в интересах общественного здоровья, предусмат­ривающее изменения, имеющие приемлемую социальную и экономическую цену.

Недавние события, особенно процесс подготовки РККТ дают нам некоторую надежду, что государство и гражданское общество при поддержке со стороны международного анти­табачного сообщества будут противодействовать табачной эпидемии в России. Содействие разработке РККТ и ее последующей ратификации являются приоритетом. Однако эта рабо­та не должна сдерживать наши усилия по всем другим возможным направлениям, прежде всего — увеличения акциза и запрещения всех форм рекламы табака.

Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о необходимости осуществления долгосрочных мероприятий государственной политики ограничения табачной индустрии для противодействия распространению курения и сокращения потребления табака. При формировании такой политики следует исходить из того, что эффективные программы должны опираться на сочетание просвещения (формирование противокурительных мо­ральных норм через средства массовой информации, образование, воспитание, культуру и религию) и законодательных мер. Успех программ, не имеющих законодательного ком­понента маловероятен, и наоборот, законодательство без просвещения неэффективно. Законодательные ограничения неприемлемы для населения, если им не предшествуют просветительные мероприятия, по крайней мере, в школах и группах высокого риска. В до­полнение к сообщениям средств массовой информации распространяются рекомендации, руководства, листовки и др.

Законодательные меры разделяются на две группы: а) направленные на изменение по­ведения индивида, воздействующие на привычку к курению посредством введения ограни­чений для поведения индивида, создающих социальное давление на индивида, понуждаю­щих его не начинать курение, а также поощряющих прекращение курения среди курящих. Примеры: ограничение курения в общественных местах, и на работе, запрещение продажи сигарет несовершеннолетним, и через торговые автоматы, ограничение продажи табачных изделий в школах и других местах, посещаемых подростками; б) направленные на борьбу с поощрением употребления табака и продажи табачных изделий. Примеры: полное или час­тичное запрещение рекламы и поощрения продажи, спонсорства табачных компаний. 33

Законодательно вводятся требования размещения на упаковке табачных изделий предупреждения о вреде курения для здоровья. Содержание используемого в России послания (“Минздрав предупреждает: курение опасно для вашего здоровья”) слабое и не впечатляющее по сравнению с разработанными и введенными в последнее время в ряде стран предупреждениями, занимающими более половины поверхности пачки, со­держащими цветные фотографии таких последствий курения, как рак легкого, гангрена стопы и т.п.

Задачей законодательства является и регламентация содержания вредных веществ (в частности, смол и никотина) в табачном дыме, предписание производить табачные изделия только с фильтром. Вместе с тем, эти усилия не должны создавать впечатления о “безопасности” курения сигарет с низким содержанием никотина и смол.

Политика ценообразования и налогообложения также эффективно противодействует курению.

Регулирование невозможно без налаживания системы лицензирования и отчетности производителей, дистрибьюторов и импортеров табачных изделий.

В ряде случаев оправданы гражданские действия противников распространения куре­ния, как показывает опыт многих стран мира (закрашивание рекламных щитов, и др.).

Для оценки эффективности противокурительных программ используются такие пока­затели, как изменения числа курящих людей, суммарной продажи табачных изделий, пот­ребления табачных изделий на душу населения, и др.

Что может дать нам надежду? Опыт многих стран мира показывает, что возможно су­щественное сокращение распространенности курения за 10 — 20 лет. Современное обще­ство невозможно представить без табака. Однако сейчас не нужно доказывать, что необ­ходимо общественное и государственное регулирование потребления табака, используя и административные меры. Эффективная табачная политика возможна при условии ин­формирования и просвещения людей. Однако даже стремящиеся оздоровить свою жизнь люди терпят неудачу и разочаровываются, если не изменить должным образом условия их жизни, над которыми они не властны. Благоприятную среду надо создавать, в том числе принятием и исполнением законодательства, что связано с изменениями в сельском хо­зяйстве, торговле, работе средств массовой информации, закупках по импорту, и т.д.

Однако и этого мало. Только при условии осознания всеми нами обостряющейся та­бачной ситуации в России как источника тяжелейших проблем, уязвляющих жизненные интересы личности, общества и государства, мы сможем ее изменить к лучшему.

Стратегическая задача — изменение отношения россиян к курению, осознание гроз­ной опасности этой страшной привычки для здоровья, благополучия и жизни человека. Курение нельзя более считать нормальным поведением человека.

Важная часть работы — противодействие агрессивной рекламе табачных компаний, проникшей во все сферы жизни, и современной культуры. Циничная реклама изощрен­но навязывает нам насквозь лживое представление, что курение является частью облика привлекательного, преуспевающего человека, независимо от пола, возраста и положения, способствует достижению таких ценностей, как красота, привлекательность, умственное или физическое развитие личности, удовольствие, успех, роскошь, комфорт, удовлетворе­34

ние, в том числе сексуальное, работоспособность, улучшение контактов между людьми, элегантность, солидность или “крутизна”.

Однако, курение, в своей сущности — весьма жалкий порок, искусственно создаваемая потребность, противоречащая духовности и биологии человека, ставшая социально при­емлемой по обыденности и недоразумению ее опасности. Курят не для удовольствия, а из необходимости избежать мучений, связанных с наркотической зависимостью от табачно­го яда. Лживая реклама, уверяющая нас в обратном, оплачивается табачной индустрией, единственной реальной силой, заинтересованной в широком распространении курения. Безопасного, или «менее опасного» табака не бывает. Сущность наркотической зависи­мости одинакова у бомжа, собирающего окурки и представителя элиты, достающего «пре­стижные» сигареты из позолоченной пачки, не зависит от места производства зелья и др.

Для предотвращения распространения курения необходима национальная страте­гия, объединяющая органы власти, социально ответственных частных предпринимате­лей и гражданское общество, цель которой — вырастить поколение некурящих россиян к 2010 году.

Для этого необходимо:

- помочь некурящим избежать табачной ловушки, и остаться некурящими;

- воодушевить курящих бросить курение, и помочь им сделать это;

- защитить здоровье и права некурящих.

Эти меры должны быть направлены в первую очередь на оздоровление авторитетных людей, в том числе врачей и учителей, и получение поддержки с их стороны, а также на особо ранимые группы — беременных, злостных курильщиков, рабочих, имеющих про­фессиональные вредности, жителей экологически неблагополучных территорий и др.

Самое важное — предупредить начало курения среди новых поколений наших сограж­дан, которые подрастая, попадают в подготовленную для них табачную ловушку. Известны закономерности начала курения, возрастные и социальные группы риска, имеются эф­фективные подходы, в первую очередь для школьников, — дело только за практическими действиями. Необходимо ограничить доступ детей к табаку. Люди, не курившие в подрос­тковом возрасте, очень редко начинают курить позднее в жизни.

Другой раздел работы — помощь курильщикам в избавлении от этой привычки. По данным опросов, более 60% курильщиков знают об опасностях, связанных с пагубной зависимостью от табака, хотят от нее освободиться, но не могут. Выбраться из табачно­го капкана удается далеко не всем желающим, даже при помощи специалистов и подде­ржке близких. Однако здесь также имеются подходы, которые надо шире распространять. Например, рекомендация врача при личном контакте с курящим пациентом в 5-15% слу­чаев приводит к прекращению курения. А часто ли наши врачи всерьез занимаются такой работой с населением?

Наука и жизнь доказали, что прекращение курения выгодно для здоровья независимо от возраста, пола курильщика, стажа курения, количества и вида выкуриваемого табака. Уже через два часа после прекращения курения концентрация никотина в крови сокраща­ется вдвое, а затем происходит довольно быстрое самоочищение организма от табачных ядов. В течение месяца организм очищает дыхательные пути. Дыхание становится глубо­35

ким, чистым, вдыхаемый воздух приобретает свежесть. Значительно улучшается самочувс­твие, ощущается прилив сил и энергии, отступают хронические болезни. Периодически возникающая наркотическая тяга к курению может сохраняться в течение года. Затем по­является устойчивое отвращение к табачному дыму.

Некоторые курильщики боятся набрать лишний вес при прекращении курения. Однако среднее увеличение массы тела составляет только 2,3 килограмма.

Назрела необходимость законодательного применения принципа платы табачных ком­паний за ущерб здоровью населения, по аналогии с мерами в отношении загрязнителей окружающей среды. Целесообразно установить налог на табачные компании для финанси­рования программ по предупреждению распространения курения. Опыт показывает, что очень эффективно снижает потребление табака повышение розничных цен на табачные изделия. Увеличение налогообложения эффективно только при условии борьбы с контра­бандным импортом.

Медицинские работники России, в первую очередь врачи, призваны возглавить и во­одушевить общественное движение за прекращение курения. Наш гражданский, и про­фессиональный долг — подготовить анализ и рекомендации по проблеме курения табака для россиян. Всемирная медицинская ассоциация в 1989 году сделала заявление о риске табака для здоровья, в котором призвала национальные медицинские ассоциации и отде­льных врачей действовать по снижению вредного воздействия табака. Одной из первых такую работу начала Шведская медицинская ассоциация, подготовившая в 1988-1994 гг. программу по политике в области табака. Считаем необходимым привести сформулиро­ванную в Программе позицию членов Шведской медицинской ассоциации:

«- врачам следует предоставлять пациентам информацию и совет в отношении потреб­ления табака;

- следует всегда спрашивать пациентов об употреблении табака или подверженности табачному дыму, и врачам следует информировать пациентов о связи между табаком и заболеваемостью;

- всем врачам следует быть осведомленными о болезнях связанных с табаком, и быть готовыми дать совет и обеспечить поддержку пациентам, желающим прекратить исполь­зование табака,

- табачную зависимость следует определить как диагноз (305В) в помощи, связанной с табаком для получения полной картины заболеваемости;

- все люди имеют право на среду, свободную от табачного дыма на работе;

- персоналу здравоохранения, детских учреждений, и школ не следует курить или иным образом быть связанным с употреблением табака в свое рабочее время;

- меры, направленные на ограничение маркетинга табачных изделий и ограничение доступа к ним сокращают потребление табака и соответственно, его неблагоприятное воз­действие;

- следует развивать законодательство по борьбе против табачных изделий, как это име­ет сейчас место;

- следует использовать ценовые инструменты для сокращения потребления табака, причем цены на табак не следует включать в индекс потребительских цен;36

- учреждения здравоохранения следует сделать совершенно свободными от табачного дыма, однако курящим пациентам, длительно находящимся в учреждениях здравоохране­ния, следует предоставить возможность курения;

- в каждом районе оказания медицинской помощи следует обеспечить наличие клиники по прекращению курения, которой следует работать по разработке методов, просвещению, а также предоставлять советы всем сторонам, работающим в области прекращения курения, и такие стороны должны быть представлены в каждом окружном Совете (главный орган уп­равления территории в Швеции – А.Д.);

- следует организовать кафедры и научный институт, направленные на предупреждение использования табака;

- Швеции следует осуществить инициативу по разработке международных этических ре­комендаций по ограничению маркетинга табачных изделий».

Необходимы безотлагательные меры по преодолению табачной эпидемии в России.

Для улучшения здоровья населения России, и в первую очередь- детей, подростков и молодежи желательно, чтобы Правительство России и правительства субъектов Федерации:

- продолжили формирование государственной политики, объединяющей органы влас­ти и все силы общества, на основе сочетания санитарного просвещения и законодательных мер, цель которой — сократить к 2005 году число ежегодно начинающих курить подростков хотя бы на треть. При этом необходимо помочь некурящим избежать табачной ловушки; во­одушевить курящих освободиться от курения, и помочь им сделать это; защитить здоровье и права некурящих;

- стремиться к принятию законодательства, запрещающего рекламу табака, снижающе­го содержание смолы и никотина в табачных изделиях и предусматривающего помещение впечатляющего предупреждения о вреде курения для здоровья на упаковке табачной про­дукции;

- провести слушания в Государственной Думе Федерального Собрания с участием всех заинтересованных организаций для объективной оценки табачной угрозы и обсуждения предложений по борьбе с ней.

- подготовить, опубликовать и распространить государственный доклад «Курение и здоровье населения в России» и представить его в Федеральное Собрание Российской Федерации как основу формирования комплексной табачной политики на федеральном и региональном уровнях. Этот доклад следует опубликовать и широко распространить для объективного информирования населения, правительственных и неправительственных ор­ганизаций, педагогических и медицинских работников о рисках, связанных с курением и стратегиях борьбы с ними;

- официально признать курение табака потреблением психоактивных средств, вместе с приемом алкоголя и нелегальных наркотиков.

- признать никотин наркотиком, оборот которого в интересах населения обязано контро­лировать государство, с учетом того, что состояния зависимости человека от табака, алкоголя и наркотиков включены в одну категорию “Нарушений психики и поведения, обусловленных приемом психоактивных веществ” Международной классификации болезней Десятого пе­ресмотра (МКБ-10);37

- осуществить просветительные меры, чтобы обеспечить отношение россиян к куре­нию как социально неприемлемому поведению человека;

- бороться за исполнение законодательства органами государственного управления и табачной индустрией;

- осуществлять государственный мониторинг производства и маркетинга табачных из­делий, контроль качества табачных изделий, содержания в них вредных веществ, а также потребления табака и его последствий для общественного здоровья в России;

- укрепить ресурсную базу антитабачных государственных структур и общественных организаций;

- установить продажу табачных изделий с 21 года с предъявлением документа, удосто­веряющего возраст;

- повысить акцизы и розничные цены на табачные изделия;

- запретить курение в общественных местах;

- расширить сотрудничество между правительственными и неправительственными ор­ганизациями по проблемам предупреждения курения и борьбы с ним;

- педагогическим и медицинским работникам России, в первую очередь врачам, осво­бодиться от курения, возглавить и воодушевить общественное движение за прекращение курения;

- активизировать санитарное просвещение населения при участии СМИ с акцентом на риске развития наркотической зависимости, и болезней при курении, в том числе «пассив­ном». Обратить особое внимание на то, что курение предшествует, или сопутствует упот­реблению других психоактивных веществ — алкоголя и наркотиков, вызывающих наркоти­ческую зависимость и разрушающих личность;

- обеспечить обучение педагогических и медицинских работников по вопросам про­тиводействия курению, освобождения от табачной зависимости, с использованием раз­решенных эффективных лекарственных и нелекарственных средств, подготовить и издать соответствующие руководства и пособия;

- разработать и утвердить официальные документы, регламентирующие оказание ме­дицинской помощи по освобождению от табачной зависимости;

- запретить спонсорство табачного бизнеса в отношении спортивных, развлекательных мероприятий;

- законодательно ввести принцип платы табачных компаний за ущерб здоровью насе­ления, связанный с курением, по аналогии с мерами в отношении загрязнителей окружа­ющей среды;

- содействовать судебным искам к табачному бизнесу со стороны отдельных лиц, об­щественных групп, органов и учреждений здравоохранения по возмещению расходов на лечение, а также выплате компенсации семьям умерших от болезней, вызванных курени­ем;

- создать условия для того, чтобы табачный бизнес, добровольно, или на законодатель­ной основе:

прекратил маркетинг табачной продукции, направленный на детей, подростков, моло­дежь и женщин;38

признал ущерб здоровью граждан, вызываемый курением, в том числе риск развития рака и патологической зависимости курящего от никотина, с обязательным помещением соответствующей полной объективной информации на упаковке табачных изделий, зани­мающей не менее 50% от каждой из шести наружных поверхностей упаковки, а также вкла­дыша с двух сторон с указанием телефона консультации по отказу от курения;

выделил в специальный фонд средства для компенсации ущерба здоровью потребите­лей табачных изделий, а также на проведение санитарно-просветительных мероприятий среди населения, в первую очередь среди детей и женщин;

- принять меры для того, чтобы стандарты деятельности табачного бизнеса (правила поведения) в России, определяемые необходимостью защиты здоровья населения, были принципиально сходными с используемыми в странах, успешно преодолевших табачную эпидемию, или более строгими.

Неправительственные организации призваны сыграть более важную роль в деятель­ности по предупреждению курения и борьбы с ним, а также в документировании воздейс­твия курения, в первую очередь на детей и женщин.

Ассоциация будет углублять сотрудничество с неправительственными организациями, имеющими антитабачную направленность, среди которых Русское Земское Движение, «Движение против табака», Благотворительный фонд «Против рака», «Вместе против рака», «Региональная общественная организация содействия укреплению здоровья». Мы надеемся, что Национальная коалиция «За свободную от табачного дыма Россию!» будет проводить работу по интеграции усилий по противодействию курению совместно с отде­лениями Ассоциации на территориях страны, всеми заинтересованными лицами и органи­зациями, вырабатывать рекомендации по борьбе против табака.

Следует расширить международное сотрудничество между неправительственными ор­ганизациями..

VII. Избранные источники.

Агхи М.В. Участие женщин в формулировании политики здоровья в Индии: К обнаро­дованию Законопроекта о сигаретах и других табачных изделиях. Доклад, представленный Глобальному Форуму исследования здоровья 5, Женева, 10 октября 2001, 10 с. (на англ. яз.)

Альянс Рамочной Конвенции. http://www.fctc.org

Бригден Л.В. Процесс формирования политики: Какой может быть вклад исследова­ний? Доклад, представленный Глобальному Форуму исследований здоровья 5, Женева, 10 октября 2001, 10 с. (на англ. яз.).

ВОЗ. A/FCTOINB2/2. 9 января 2001, 23 с.

А.К.Демин. Политические проблемы социальной защиты населения в странах «боль­шой семерки» (на примере здравоохранения). Предисловие Н.Ф.Герасименко, члена- корреспондента Российской академии медицинских наук, доктора медицинских наук, профессора, Председателя Комитета по охране здоровья и спорту Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации. Российская ассоциация общественного здоровья. – Москва, 2000. — 280 стр. Табл. — 13. Библиография — 476 источников.39

Демин А.К., Демина И.А. Табачного паразита – на свалку истории. В кн.: Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Канадская табачная война. Предисловие Н.Ф.Герасименко. Предисловие Г.Г.Онищенко. Предисловие Д.Г.Заридзе. Предисловие Джейка Эппа. Введение Джудит Маккей. Перевод с английского языка В.Н.Королева. Под редакцией А.К.Демина (руково­дитель проекта). Москва, Российская ассоциация общественного здоровья, 2001, с. 454 — 472.

Добров Д. История: 1991-2000 //Коммерсант — Власть. — №38, 25 сентября 2001.

Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Канадская табачная война. Предисловие Н.Ф.Герасименко. Предисловие Г.Г.Онищенко. Предисловие Д.Г.Заридзе. Предисловие Джейка Эппа. Введение Джудит Маккей. Перевод с английского языка В.Н.Королева. Под редакцией А.К.Демина (руководитель проекта). Москва, Российская ассоциация обще­ственного здоровья, 2001, 495 с. .

Координационный Центр Минздрава России по преодолению курения. Выпуск № 1. Курение или здоровье, 2001. — 4 с.

Красовский К.С. Мало найдется законов, которые могут спасти больше человеческих жизней, чем этот… Проблемы анти-табачного законодательства. Киев, 2001. — 87 с.

Курение или здоровье в России? Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения «Здоровье для Всех — Все для здоровья в России» под редакцией А.К.Демина, №3. Ассоциация общественного здоровья, Фонд «здоровье и окружающая среда», Москва, 1996. – 265 с., табл. 39, рис. 8, библ. – 217 источников.

Салуджи Ю. Сокращение разрыва в формировании политики в Южной Африке. Доклад Глобальному Форуму исследований здоровья 5, Женева, 10 октября 2001, 6 с. (на англ. яз.).

Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака. Публикация Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоох­ранения для Всемирного банка, Копенгаген, 1999. — 157 с.

Стефашин В.В. Актуальные проблемы табачного бизнеса в России // Вестник аналитики Института стратегических оценок и анализа. 2001, №4, с. 153-177.

Табачники зарапортовались // Табачный бизнес в России, 2001, №17 (119), с.19.

Федеральный Закон Российской Федерации от 10 июля 2001 г. №87-ФЗ «Об ограниче­нии курения табака» http://optimalist.narod.ru/zak2.htm 40

Министерство здравоохранения России

Департаменты Здравоохранения

Координационный Центр Минздрава

России по

преодолению

курения

Отделы научно- исследователь­ских институтов

Научно-методи­ческий Центр ле­чения табачной

зависимости

Региональные и муници­пальные центры меди­цинской профилактики

Центр монито­ринга вредных привычек детей и подростков МЗ РФ

Наркологические

диспансеры

Кабинеты

профилактики

в лечебных учреж­дениях


Количество показов: 5323

Возврат к списку

Печатные версии наших бюллетеней:
Бюллетень №1
Бюллетень №2
Бюллетень №3
Бюллетень №4
Бюллетень №5

Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по социальной и демографической политике, Общественный совет Центрального федерального округа.
Доклад: «ТАБАЧНАЯ ЭПИДЕМИЯ В РОССИИ: ПРИЧИНЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ, ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ»

Доклад Общественной Палаты Российской Федерации «ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И МЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ»

А.К.ДЕМИН - ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В СТРАНАХ «БОЛЬШОЙ СЕМЕРКИ» (НА ПРИМЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)